ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2003Mitteilungen: Durch Parvovirus B19 ausgelöste schwere Anämie („pure red cell aplasia“) nach Behandlung mit Alemtuzumab

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Bundes­ärzte­kammer

Mitteilungen: Durch Parvovirus B19 ausgelöste schwere Anämie („pure red cell aplasia“) nach Behandlung mit Alemtuzumab

Dtsch Arztebl 2003; 100(49): A-3265 / B-2717 / C-2537

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Durch Parvovirus B19 ausgelöste schwere Anämie („pure red cell aplasia“) nach Behandlung mit Alemtuzumab


Die AkdÄ möchte Sie im Folgenden über Publikationen und Meldungen aus dem internationalen Raum informieren und hofft, Ihnen damit nützliche Hinweise auch für den Praxisalltag geben zu können.
Alemtuzumab (MabCampath®) ist ein gentechnologisch hergestellter, humanisierter IgG-monoklonaler Antikörper (moAk), der gegen das CD52-Antigen gerichtet ist. Dieses Antigen wird im hämatopoetischen System vorwiegend von normalen und malignen B- und T-Lymphozyten, Monozyten/Makrophagen, nicht jedoch von hämatopoetischen Stammzellen exprimiert. Der moAk ist seit 2001 für Patienten zugelassen, die wegen einer chronischen lymphatischen Leukämie mit Alkylanzien vorbehandelt wurden und bei denen nach Therapie mit Fludarabinphosphat keine beziehungsweise nur eine kurzzeitige komplette oder partielle Remission aufgetreten ist. Eine starke Lymphozytendepletion mit daraus resultierender Immunsuppression und erhöhter Anfälligkeit für opportunistische Infektionen gehört zu den sehr häufig beobachteten, unvermeidlichen pharmakologischen Wirkungen von Alemtuzumab. Eine seltene Komplikation dieser immunsuppressiven Wirkung wurde durch den kürzlich publizierten Fallbericht von Herbert et al. (1) illustriert.
Eine 56-jährige Patientin mit seit zehn Jahren bekannter Mykosis fungoides erhielt im Rahmen einer Phase-II-Studie zur Behandlung kutaner T-Zell-Lymphome Alemtuzumab. Der klinische Zustand der Patientin verschlechterte sich zwei Wochen nach Gabe von Alemtuzumab. Es traten Fieber und Verwirrtheit auf. Bildgebende Verfahren (Computertomographie, Kernspintomographie des ZNS) und serologische beziehungsweise mikrobiologische Untersuchungen, durchgeführt unter dem Verdacht auf Sepsis, ergaben keinen pathologischen Befund. Eine empirische Breitspektrum-Antibiotikatherapie war erfolglos. 23 Tage nach erster Gabe von Alemtuzumab trat eine schwere, transfusionsbedürftige Anämie (Hämoglobin-Wert: 7,7 g/dl) und Retikulozytopenie (3 × 103/ml) auf mit typischen Zeichen der „pure red cell aplasia“ im Knochenmark (verminderte Erythropoese mit Nachweis so genannter Riesen-Proerythroblasten bei normaler Granulo- und Megakaryopoese). Kurz vor Beginn der Behandlung mit Alemtuzumab war die Erythropoese im Knochenmark noch normal vertreten. Neben der Anämie bestand bei der Patientin eine deutliche Lymphopenie (310/ml) mit Verminderung sowohl der CD4-positiven als auch der CD8-positiven Subpopulationen. Im peripheren Blut fanden sich als Hinweis für eine akute Infektion mit Parvovirus B19 IgM-Antikörper gegen Parvovirus B19 und mittels Polymerase-Kettenreaktion konnte Parvovirus-B19-DNA nachgewiesen werden. Eine daraufhin begonnene Gabe von hoch dosierten intravenösen Immunglobulinen (1,5 g/kg über 4 Tage) führte nach 12 Tagen zu einer Retikulozytose (226 × 103/ml). Gleichzeitig verbesserte sich der klinische Zustand der Patientin, die keine Transfusionen mehr benötigte. Eine erneute Untersuchung des Knochenmarks einen Monat später zeigte einen normalen Befund.
Die „pure red cell aplasia“ ist charakterisiert durch eine schwere Anämie, Retikulozytopenie und das Fehlen ausreifender Hämoglobin-enthaltender Vorstufen der Erythropoese im Knochenmark. Neben einer Störung der Erythropoese durch immunologische Mechanismen unter anderem bei lymphoproliferativen Erkrankungen, Thymom, Kollagenosen und verschiedenen Medikamenten tritt eine erworbene „pure red cell aplasia“ auch nach Infektion mit Parvovirus B19 und selten im Rahmen eines myelodysplastischen Syndroms auf. Während eine Infektion mit Parvovirus B19 bei gesunden Personen meistens harmlos verläuft, kann es bei immunsupprimierten Patienten, die aufgrund einer gestörten humoralen und/oder zellulären Immunität das Virus nicht eliminieren können, zu einer persistierenden Infektion und lang anhaltenden Hemmung der Erythropoese kommen. Auch nach Gabe von Rituximab, einem gegen das CD20-Antigen auf B-lymphatischen Zellen gerichteten moAk, sind bereits zwei gut dokumentierte Fälle von „pure red cell aplasia“ berichtet worden (2, 3). Diese Patienten hatten eine Polychemotherapie und Rituximab zur Behandlung eines Non-Hodgkin-Lymphoms erhalten. Sie entwickelten nach fünf Zyklen dieser Therapie eine transfusionsbedürftige schwere Anämie infolge „pure red cell aplasia“ mit Nachweis von Parvovirus-B19-DNA im Knochenmark beziehungsweise peripheren Blut. Bei beiden Patienten führte die hoch dosierte Gabe intravenöser Immunglobuline zu einem raschen Anstieg der Retikulozyten und des Hämoglobin-Wertes.
Die AkdÄ weist auf der Basis dieser Beobachtungen darauf hin, dass bei Patienten, die unter Therapie mit moAk wie Alemtuzumab oder Rituximab eine schwere, transfusionsbedürftige Anämie entwickeln, auch an eine „pure red cell aplasia“ infolge Parvovirus-B19-Infektion gedacht werden sollte. Diese Diagnose kann durch den Nachweis von Parvovirus-B19-DNA mittels PCR, erniedrigten Retikulozyten-Werten, charakteristischen morphologischen Befunden im Knochenmark und bei intakter humoraler Immunität durch IgM-Antikörper gegen Parvovirus B19 gesichert werden. Die Zufuhr neutralisierender Antikörper gegen Parvovirus B19 durch hoch dosierte Gabe von intravenösen Immunglobulinen ist eine wirksame Therapie der „pure red cell aplasia“, muss jedoch bei weiter bestehender Störung der humoralen und/
oder zellulären Immunität regelmäßig wiederholt werden.
Bitte teilen Sie der AkdÄ alle beobachteten Nebenwirkungen (auch Verdachtsfälle) mit. Sie können dafür den in regelmäßigen Abständen im Deutschen Ärzteblatt auf der vorletzten Seite abgedruckten Berichtsbogen verwenden oder diesen unter der AkdÄ-Internetpräsenz www.akdae.de abrufen.

Literatur
1. Herbert KE, Prince HM, Westerman DA: Pure red-cell-aplasia due to parvovirus B19 infection in a patient treated with alemtuzumab. Blood 2003; 101: 1654.
2. Sharma VR, Fleming DR, Slone DP: Pure red cell aplasia due to parvovirus B19 in a patient treated with rituximab. Blood 2000; 96: 1184–1186.
3. Song KW, Mollee P, Patterson B, Brien W, Crump M:
Pure red cell aplasia due to parvovirus following
treatment with CHOP and rituximab for B-cell lymphoma. Br J Haemotol 2002; 119: 125–127.
Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft, Aachener Straße 233–237, 50931 Köln, Telefon: 02 21/40 04-5 28, Fax: -5 39, E-Mail: info@akdae.de, Internet: www.akdae.de
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