ArchivDeutsches Ärzteblatt47/1996Medizinische Qualitätsgemeinschaft Rendsburg: Mehr Lebensqualität durch mehr Kooperation

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Medizinische Qualitätsgemeinschaft Rendsburg: Mehr Lebensqualität durch mehr Kooperation

Weisner, Eckhard

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LNSLNS Die Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein (KV) und der Verband der Angestellten-
Krankenkassen (VdAK) haben im Juli dieses Jahres einen auf zwei Jahre begrenzten Modellversuch gestartet: In einem "Praxisnetz" kooperieren niedergelassene Ärzte aller Fachrichtungen. Ziel ist es, die Patientenversorgung zu verbessern. Zugleich sollen verminderte Krankenhauseinweisungen und weniger Verordnungen sowie die Vermeidung teurer Doppeluntersuchungen zu Kosteneinsparungen führen.


Die Initialzündung für ein Praxisnetz kam in Rendsburg zwar von der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein (KV), wurde aber spontan von den Ärzten aufgegriffen. Waren es beim ersten Treffen nur sechs Ärzte, nahmen an der nächsten Veranstaltung bereits mehr als 80 der insgesamt 120 niedergelassenen Ärzte teil. Sie wählten noch am selben Abend aus jeder Fachgruppe Vertreter, die den Netzgedanken weiterentwickeln sollten. Diese 24 Ärzte, 12 Fachärzte und 12 Hausärzte, erarbeiteten die Netzstrukturen. Von Anfang an waren es also die Ärzte selbst, die ihr Netz aufbauten und Angebote sowie Selbstverpflichtungen definierten. Die KV trat – von organisatorischen Hilfestellungen abgesehen – erst wieder in Erscheinung, als die "Medizinische Qualitätsgemeinschaft Rendsburg" Gestalt gewonnen hatte und es galt, eine Krankenkasse als Vertragspartner für einen Modellversuch zu gewinnen. Die Rendsburger Ärzte waren zu keinem Zeitpunkt der Verhandlungen ausgeschlossen. Sie hatten Vertreter (Leitungsbeirat und Vorstand) gewählt, die Honorierung und Leistungsangebot des Netzes bestimmten.
Ein regionales Praxisnetz ist ein loser Verbund niedergelassener Ärzte aller Fachrichtungen, die miteinander kooperieren, um die Qualität ihrer Arbeit und ihre Lebensqualität zu erhöhen. Das erste regionale Praxisnetz entstand in Rendsburg. Das Angebot und die Zielsetzung der Qualitätsgemeinschaft haben den Verband der Angestellten-Krankenkassen (VdAK) dazu veranlaßt, einen Modellversuch zu unterstützen. Der Vertrag der KV mit dem VdAK sieht eine Laufzeit von zwei Jahren (Start: 1. Juli 1996) vor. Er gewährt den Ärzten in Rendsburg für deren zusätzliche Leistungen einen Zusatzetat von 3,3 Millionen DM, wovon 1,1 Millionen DM in Investitionen und laufende Kosten fließen und 2,2 Millionen DM in das Honorarbudget der Qualitätsgemeinschaft. Am Beispiel Rendsburg soll das den regionalen Praxisnetzen zugrundeliegende Konzept dargestellt werden.


Umfassende Versorgung
Durch Kooperation, Transparenz und Arbeitsteilung wird den Patienten eine qualifizierte und umfassende Versorgung garantiert. Ziel ist es, den Patienten mehr Sicherheit und Service zu bieten und ihnen medizinisch nicht erforderliche Kranken­haus­auf­enthalte zu ersparen:
! Eine Anlaufpraxis steht in den Abendstunden und an den Wochenenden zur Verfügung.
! Ein ärztlicher und ein nichtärztlicher Besuchsdienst wird neben den üblichen Hausbesuchen, zum Beispiel nach ambulanten Operationen, eingesetzt.
! Eine Leitstelle vermittelt dem Arzt rund um die Uhr einen Pflegedienst, eine Kurzbetreuung, ein Klinikbett oder eine Rehabilitationsmaßnahme und nennt dem Patienten außerhalb der Sprechstundenzeiten die Anlaufpraxis oder vermittelt den Bereitschaftsdienst und den fachärztlichen Hintergrunddienst.
! Ein Überweisungsbegleitbrief wird ohne Verzögerung (Telefax) jeder Überweisung beigefügt und von jedem weiteren Arzt ergänzt.
! Bei regelmäßigen Netzkonferenzen und Qualitätszirkeln werden Wirtschaftlichkeitsfragen sowie Therapie- und Diagnoseempfehlungen besprochen.
Mit dieser Leistungspalette hat die Qualitätsgemeinschaft sichergestellt, daß die Patienten, von den wenigen "sicheren" Krankenhausfällen abgesehen, qualifziert zu Hause versorgt werden können. Dabei sorgt eine ISDN-Anlage in jeder Arztpraxis dafür, daß der Patient, der einen Arzt außerhalb der Sprechstunden benötigt, nicht mehrfach telefonieren muß, bis er Hilfe erhält. Er wählt entweder die Nummer der Leitstelle oder die Telefonnummer seines Arztes, dessen Apparat zur Leitstelle weitergeschaltet ist.


Ausstieg aus dem "Hamsterrad"
Neben dem vertraglich zugesicherten Krankenkassenzuschuß von 3,3 Millionen DM erhalten die Mitglieder der Qualitätsgemeinschaft die Hälfte der eingesparten Krankenhaus- und Verordnungskosten. Dieses "Erfolgsgeld" wird zu 60 Prozent an die Ärzte ausbezahlt, 40 Prozent werden für den Erhalt der Netzstrukturen aufgewendet. Noch entscheidender dürfte für die Ärzte die Chance sein, endgültig aus dem Hamsterrad der Mengenvermehrung aussteigen zu können. Die Rendsburger Ärzte erhalten ihr eigenes Honorarbudget (berechnet nach der Teilnehmerzahl und deren bisherigen Umsätzen) und sind damit von der Honorarentwicklung in Schleswig-Holstein unabhängig. Sie haben es selbst in der Hand, ihren Punktwert stabil zu halten.
Vorteile bietet das Netz aber auch durch steigende Lebensqualität. Das Praxisnetz bietet die Chance, durch unterschiedliche Sprechstundenzeiten (Time-Sharing) und medizinische Schwerpunkte die Arbeitsbelastung ohne wirtschaftliche Verluste zu verringern.
Positiv wirkt sich die enge Kooperation auch auf die Kosten des einzelnen Praxisbetreibers aus. Sie lassen sich beispielsweise durch einen Personal- und Apparatepool senken. Die Praxis selbst kann zudem durch Qualitätsmanagement und Reorganisation erhebliche Kosten einsparen. Beide Maßnahmen greifen dann ineinander und verstärken die Wirkung.

Soviel ambulant wie möglich
Neben einem besseren Service für seine Versicherten stellt das Netz sicher, daß kein Patient ins Krankenhaus kommt, der nicht auch ambulant behandelt werden könnte. Dazu trägt einerseits die Anlaufpraxis bei, die vor allem in den Abendstunden und an den Wochenenden die Selbsteinweisungsquote der Krankenhäuser vermindert. Andererseits trägt auch die Leitstelle dazu bei, indem sie dem Arzt einen Großteil des Patientenmanagements (Organisation von Pflege, Fahrern, sozialen Diensten und ärztlichen oder nichtärztlichen Hausbesuchen) abnimmt. Durch die bessere Kooperation der Ärzte untereinander werden zudem teure Doppeluntersuchungen vermieden. In einem Überweisungsbegleitbrief, der dem Patienten mitgegeben wird, informieren sich der überweisende und der überweisungsnehmende Arzt über Diagnose, Verordnungen und veranlaßte Maßnahmen.
Im Krankenhaus- und im Verordnungssektor können die Krankenkassen also mit Einsparungen rechnen. In Rendsburg verbleibt die Hälfte der Einsparungen bei den Krankenkassen, die nach Expertenmeinung weit höher als die Kosten des Modellversuchs ausfallen dürften. Darüber hinaus haben die Krankenkassen die Chance, im Rahmen der Vertragsverhandlungen am Aufbau eines Praxisnetzes mitzuwirken. Es liegt an ihnen, das Angebot eines Netzes zu akzeptieren, einzelne Bausteine abzulehnen oder auch eigene Vorschläge einzubringen. Sie sind an einer Projektgruppe beteiligt, die sich mit der Entwicklung des Netzes beschäftigt. Die Gruppe, der auch die KV angehört, trifft sich mehrmals im Jahr, und der Vorstand der Qualitätsgemeinschaft muß ihr regelmäßig Bericht über die Arbeitsschritte und die Zielerreichung erstatten.
Es wird nicht jede Krankenkasse in der Lage sein, die Vorfinanzierung eines solchen Netzes komplett zu übernehmen. Es wird auch nicht jede Ärztegruppe in der Lage sein, ein so umfassendes Praxisnetz auf die Beine zu stellen. Es wird auch vorkommen, daß neue ärztliche Kooperationsformen erprobt werden, ohne daß Krankenkassen als zahlender Vertragspartner zur Verfügung stehen bzw. erwünscht sind. Es ist deshalb sinnvoll, die Elemente des Praxisnetzes als Bausteine zu betrachten, die je nach regionaler Situation genutzt werden können.
Stellen die Krankenkassen keine zusätzlichen Mittel zur Verfügung, kann von den Ärzten keine Mehrarbeit erwartet werden. Eine fächer-übergreifende Kooperation macht aber trotzdem Sinn, wenn wir an die zuvor genannten Vorteile denken. Vor allem die Überwindung der Gräben zwischen den Fachgruppen führt zu einer neuen Kollegialität, die schon während der ersten Treffen der Ärzte Früchte trägt. Es wird Ärger ab- und Verständnis aufgebaut. Bisher harte Konkurrenten werden zu Partnern, die sich gegenseitig vertreten, um die wöchentliche Belastung zu senken.


Leistungsmenge auf Normalmaß Sobald sich genügend Ärzte der wichtigsten Fachgruppen einem Projekt anschließen, ist auch hier ein eigenes Honorarbudget vorstellbar. Dann muß kein Arzt fürchten, unter der Leistungsvermehrung seines Kollegen zu leiden. Im Gegenteil, die Gruppe kann durch kluge Absprachen die Leistungsmenge auf ein Normalmaß zurückfahren und dabei auch mit dem Krankenhaus kooperieren. In der Projektgruppe kann der Punktwert also wieder steigen. Auch die kleinere Gemeinschaft kann einen Mitarbeiter- und Apparatepool ins Leben rufen. Hier werden eben nicht Netzmitarbeiter, sondern Angestellte der Praxen (nach vertraglicher Vereinbarung) als Springer eingesetzt.
Mit einer Finanzierungszusage der Krankenkassen werden neue, ärztliche Kooperationen möglich sein, die sich in ihrer Leistungspalette am zusätzlichen Finanzvolumen und dem Leistungsvermögen der Ärztegruppe orientieren. So kann die Gruppe – neben den ohne zusätzliche Finanzmittel realisierbaren Bausteinen – Zug um Zug jene Bausteine einsetzen, die die Krankenkasse(n) zu finanzieren bereit ist (sind).


"Bausteine" für die Regionen
Beispiele: In einer ländlichen Region spielt die Selbsteinweisungsquote im Krankenhaus keine Rolle, da aufgrund der Entfernung kaum ein Patient freiwillig in die Klinik fährt. Der Notdienst der Ärzte ist gut ausgebaut. Die Einweisungsquote und vor allem die Verweildauer ist trotzdem hoch, da vor allem alte Patienten zu Hause nur ungenügend versorgt werden können und die Ärzte, außer in Notfällen, an den Wochenenden keine Hausbesuche machen können. In dieser Situation lohnt sich die Einrichtung einer Anlaufpraxis nicht. Eine Leitstelle hingegen, die mit einem Pflegedienst kooperiert und der ein ärztlicher und nichtärztlicher Besuchsdienst der niedergelassenen Ärzte zugeordnet ist, könnte die Einweisungsquote erheblich senken.
In einer städtischen Region wäre die Einrichtung einer Anlaufpraxis sinnvoll, in der einem Hausarzt ein Chirurg zur Seite steht. Diese kann durchaus auch in einer Klinik untergebracht sein. In einer stark überalterten Region könnte allein ein ärztlicher Besuchsdienst, eventuell verbunden mit einer Einrichtung für Kurzzeitpflege, stationäre Aufenthalte vermeiden oder wenigstens verkürzen.


Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Eckhard Weisner
1. Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein
Bismarckallee 1–3
23795 Bad Segeberg

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