Psychoanalyse bei Suchtpatienten: Rechtzeitig entgegensteuern

Die Psychotherapie von Suchtkranken gilt als schwierig. Die Gefahr besteht, sich als Therapeut im Übertragungs-/ Gegenübertragungsgeschehen zu verstricken.

Süchte sind vielschichtig, komplex und beinahe therapieresistent. Es kommt immer wieder zu Rückfällen und Therapieabbrüchen. Nicht einfach ist es zudem, mit den Patienten einen tragfähigen emotionalen Kontakt herzustellen. Darüber hinaus sind Süchtige häufig verwahrlost, wirken abstoßend, und es haftet ihnen der Nimbus des moralisch Haltlosen an. Sucht ist immer an Objekte gebunden, beispielsweise an Drogen, Nahrung oder Glücksspiel. In unserer Gesellschaft wird in dieser Hinsicht ein doppeltes Spiel getrieben: Suchtmittel wie Alkohol und Tabak werden aus steuerlichen Gründen gestattet, andere Drogen sind hingegen verboten. Da der Konsum einiger Suchtmittel nicht sanktioniert wird, fällt die Abgrenzung zwischen süchtigem und nicht-süchtigem Verhalten schwer. Wo aber hört der Genuss auf, wo fängt die Sucht an?
Aversive Mutter-Säuglings-Beziehung verantwortlich
Der Berliner Psychoanalytiker Dr. Roland Voigtel hat sich mit dieser Frage beschäftigt. Nach Voigtel ist Sucht nicht gleich Sucht. Eine Unterscheidung gelingt am ehesten, wenn die Ursachen und Funktionen von Sucht analysiert werden. Er unterscheidet fünf verschiedene Suchtformen: die adaptive, symbiotische, masochistische, symptomatische und reaktive Sucht. „Den ersten drei Formen liegt eine ichstrukturelle Störung zugrunde“, sagt Voigtel. Es werden bei diesen Süchten reale, unbelebte Objekte verwendet, um einen unerträglichen Affekt körperlich zu verändern und um einen Objektverlust und einen Angriff auf das Selbst zu verleugnen. Die vierte Form, die symptomatische Sucht, ist keine Krankheit eigener Art, sondern nur Teil der Abwehrformation innerhalb anderer psychischer Krankheiten. Die Droge wird bei dieser Suchtform dazu benutzt, bestimmte Affekte zu betäuben oder zu überspielen. Die fünfte Form, die reaktive Sucht, tritt als psychischer Bewältigungsmechanismus in besonderen Belastungssituationen auf. Sie wird immer dann eingesetzt, wenn das Erlebte nicht mehr bewältigbar ist und mit Gefühlen von übergroßer Verzweiflung, Angst, Wut und Schmerz einhergeht. Diese Form der Sucht ist häufig bei Traumaopfern anzutreffen, die in der Droge einen Ersatz für Trost und menschlichen Beistand suchen.
Diese Einteilung weist Ähnlichkeiten mit anderen Suchttypologien auf (zum Beispiel Alpha-, Beta-Alkoholiker) und versucht gleichzeitig, eine intra- und interpsychische Dynamik zu berücksichtigen. Das Suchtmittel verändert die Gefühle des Süchtigen: Es putscht ihn auf, betäubt ihn oder täuscht seine Sinne. Nur so kann er tiefliegende, kaum aushaltbare Affekte, wie Angst, hilflose Wut, Depression, Verzweiflung und Selbstverachtung, ertragen. Mit der Zeit nimmt das Suchtmittel eine zentrale Stellung im Leben des Süchtigen ein und hat dabei eine doppelte psychische Funktion: Der Süchtige kann sich der Fantasie hingeben, vom Suchtmittel beherrscht zu werden und damit ohne Verantwortung zu sein. Außerdem fungiert das Suchtmittel als Ersatzobjekt und ermöglicht die Illusion, von anderen unabhängig zu sein.
Süchte entwickeln sich über Jahre, doch ihr Grundstein wird bereits in den ersten Lebensmonaten gelegt. Aus psychoanalytischer Sicht sind für eine spätere Suchtkarriere aversive Erfahrungen des Säuglings mit den wichtigsten Bezugspersonen – insbesondere mit der Mutter – verantwortlich. Bei Suchtkranken, die stationär behandelt werden müssen, ist die Sucht eine zentrale psychische Abwehrstruktur. Die Einnahme von Drogen ersetzt die Beziehung zu lebendigen Menschen. Bei ambulanten Patienten treten Suchtsymptome meistens begleitend zu anderen psychischen Störungen auf. Die Sucht hat dabei die Funktion, unerträgliche Affekte, die mit den Störungen einhergehen, zu manipulieren. Diese Funktionen müssen durch die Therapie aufgelöst werden. Der Weg dorthin ist jedoch oft steinig – nicht nur für den Patienten, sondern auch für den Therapeuten. Nach Voigtel muss ein Therapeut im Laufe der Therapie einiges aushalten: Er muss mit Ängsten und groben Aggressionen, Abwertung, Hass, Misstrauen und Beschimpfungen durch den Patienten rechnen. Sie treten auf, wenn der Therapeut versucht, die starke Allianz des Betroffenen mit seiner Droge anzugehen. Therapeuten geraten dabei in die Gefahr, ihrerseits ablehnend oder hoffnungslos zu werden.
Häufig destruktive Dynamik
Welche Probleme das mit sich bringt, konnte die Freiburger Psychoanalytikerin Agnes Ebi während ihrer langjährigen Tätigkeit in einer Suchtklinik häufig beobachten. Schon bei der ersten Begegnung in der Klinik erzeugen Suchtpatienten im Therapeuten aggressive Gegenübertragungen, die oft dazu führen, dass der Therapeut diese Patienten am liebsten rasch wieder loswerden möchte. Durch Unzuverlässigkeit, ungepflegtes Aussehen, üble Körpergerüche oder Alkoholfahne sorgt diese Patientengruppe oft noch zusätzlich dafür, dass sie zunächst von den Behandlern abgelehnt wird. Reflektiert der Therapeut nicht rechtzeitig seine negativen Gegenübertragungsempfindungen, kann die Gefahr entstehen, dass er den Patienten tatsächlich abschiebt und die Beziehung zu ihm abbricht. Hält der Behandler die Beziehung zum Suchtkranken aufrecht, entwickelt sich oft eine destruktive Dynamik zwischen Therapeut und Patient. Diese Dynamik zeigt sich beim Behandler in Gegenübertragungsgefühlen des Entwertetseins, in Schuldgefühlen dem Patienten gegenüber, in Ohnmachterleben und Überfordertsein. Außerdem empfindet der Behandler die eigene therapeutische Arbeit als sinnlos. „Wichtig ist, diese negativen Gegenübertragungen in der Behandlungsdynamik mit Suchtkranken zu erkennen und sie in der Behandlung für den Patienten und seine seelische Weiterentwicklung umzusetzen“, sagt Ebi.
Nach Ebi ist im Gegenübertragungserleben mit Suchtkranken besonders schwer die Lähmung auszuhalten, die Suchtkranke im Behandler erzeugen. Neben diesem Gelähmtsein stellen sich beim Behandler zudem Schläfrigkeit, ein Gefühl innerer Leere, aber auch Gefühle des Einsseins und der Verschmelzung bis hin zum totalen Vereinnahmtwerden ein. Diese Gegenübertragungsempfindungen können im Behandler einen zeitweiligen Ich- und Identitätsverlust auslösen und ihn in seiner beruflichen Identität erschüttern. Derartige Verstrickungen des Behandlers im Übertragungs-/ Gegenübertragungsgeschehen mit Suchtkranken sind auf die schwere Trennungsproblematik dieser Patientengruppe zurückzuführen. Suchtkranke konnten eine Eigenständigkeit innerlich nicht entwickeln. Deshalb ist es für sie nur schwer erträglich, sich beispielsweise an Wochenenden getrennt vom Behandler zu erleben. Auf Trennungserlebnisse reagieren diese Patienten oft mit Rückfällen oder sogar mit Therapieabbruch.
Nicht nur der Behandler, sondern das gesamte Klinikpersonal kann in seiner Großgruppendynamik in diese Übertragungs-/Gegenübertragungsmechanismen hineingezogen werden. Aufgrund der so entstehenden Lähmung und Entwertung bauen sich in den Therapeutenteams von Suchtkliniken leicht Fronten auf, die zu massiven Auseinandersetzungen führen können. Manchmal entwickelt sich zeitweilig eine regelrecht paranoide Atmosphäre in Suchtkliniken. Jeder misstraut dann jedem. Zu diesen wechselseitigen Verstrickungen und Eskalationen kommt es durch Projektionen und Re-Projektionen der Ängste von Patienten, Behandlern und Mitarbeitern. Für Therapeuten – vor allem für nicht genügend ausgebildete – ist es oft schwierig, sich aus dem Geflecht der Übertragungsforderungen zu befreien. Ausdruck hiervon ist oft eine aggressiv getönte Versorgungshaltung den Suchtkranken gegenüber, die den Behandler zugleich erschöpft.
Süchte können zwar zu den erwähnten Schwierigkeiten in der Therapie führen, dennoch sind Suchtkranke grundsätzlich behandelbar. Therapeuten tun sich nach Ansicht von Voigtel und Ebi mit der Behandlung leichter, wenn sie um das Schwierige an den Patienten und um ihre eigene Gefährdung wissen. Hilfreich ist für Therapeuten außerdem, Gefühle von Ablehnung, Resignation und aggressivem Handlungsdruck einzugestehen. Und schließlich verschafft es Therapeuten Entlastung, wenn sie sich supervisorisch beraten lassen. Auch Selbsterfahrung, Kollegengespräche und Fortbildungen helfen dabei, bedenkliche Entwicklungen im Übertragungs-/Gegenübertragungsgeschehen zu erkennen. Gegen die Erschöpfung hilft zudem, Seiten an Suchtpatienten zu entdecken, die Freude machen. „Suchtpatienten sind oft sehr gewitzt und humorvoll“, weiß Ebi. Dieser Humor überträgt sich auch oft in den Kollegenkreis und schafft Distanz zu den ständigen Projektionen und Verwicklungen mit diesen Patienten. Dr. phil. Marion Sonnenmoser

Literatur
Ebi A: Zur Un-Möglichkeit des Getrenntseins in der Behandlung Suchtkranker. Vortrag DPG-Tagung, Frankfurt, 30. Mai 2003.
Ebi A: Der ungeliebte Suchtpatient. Überlegungen zur Gegenübertragung und ihren Auswirkungen in der Behandlung Alkoholsüchtiger. Psyche 2000; 6: 521–543.
Voigtel R: Rausch und Unglück. Die psychischen und gesellschaftlichen Bedingungen der Sucht. Freiburg i. Br.: Lambertus 2000.

Ansprechpartner:
Dipl.-Psych. Dipl.-Polit. Dr. Roland Voigtel, Niedstraße 29, 12159 Berlin, Telefon: [phone]
Dipl.-Psych. Agnes Ebi, Hansjakobstraße 86 a, 79117 Freiburg, Telefon: [phone]