Arzneimittel: Ausgaben im Griff

Beispiel Universität Ulm:
Verbrauch an antimikrobiellen Substanzen
J. Matthias Wenderlein

Aus dem fast unüberschaubaren Arzneimittelangebot – mit 2 500 Arzneimittel-Neuzulassungen im Jahr 2001 durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Bonn – interessieren antimikrobielle Substanzen, da sie die größte Einzelgruppe mit 25 Prozent der Arzneimittelkosten am Ulmer Klinikum darstellen.
In einem Zeitraum von fünf Jahren (1997 bis 2001) hat das Universitätsklinikum Ulm mit 1 000 Betten, konstanter Auslastung (85 Prozent), bei circa 246 000 Pflegetagen den Antibiotika-Verbrauch hinsichtlich Menge und Kosten recht konstant gehalten (Tabelle 1).
Eine sehr gut funktionierende Arzneimittelkommission, in der alle Abteilungen vertreten sind, schafft diese Kostenkonstanz. Das ist auf Bundesebene nicht die Regel, wie die Daten aus der Bundesgesundheits-Berichterstattung (Stand: August 2002) im Überblick zeigen. Die zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnete Arzneimittel-Subgruppe Antibiotika/Antiinfektiosa erfuhr in einem Sechsjahreszeitraum (gegenüber den Ulmer Daten um circa zwei Jahre versetzt) eine deutliche Steigerung (Tabelle 2).
Ständige Richtlinien-Institution
Der Einsatz von Antibiotika in richtiger Dosierung, Applikation und Dauer bei richtiger Indikation wird am Ulmer Universitätsklinikum von einer Untergruppe der Arzneimittel-Kommission überprüft. Sie aktualisiert jährlich die Leitlinie „Antimikrobielle Therapie und Prophylaxe“ (7. Auflage 2002). Eine wirksame und kostenbewusste antibiotische beziehungsweise antimikrobielle Konzeption wurde als Taschenbuch vom Vorstand des Klinikums zur Dienstanweisung erklärt. Dieses hat damit hohe Verbindlichkeit.
Abweichungen aus medizinischer Indikation sind möglich, aber unverzüglich den Ärzten, die für die Infektiologie zuständig sind, zu melden.
Dynamik bekommt dieses Konzept durch ein E-Mail-Forum: Sämtliche AMK-Mitglieder stellen aktuelle Therapie-Richtlinien zur Diskussion. Solche Aktivitäten sind auch von anderen Institutionen bekannt, zum Beispiel das „Weißbuch“ der Paul-Ehrlich-Gesellschaft. Das Besondere am Ulmer Modell ist der nachweisliche Kostenkonstanz-Effekt bei Antibiotika in den letzten fünf Jahren, also zwischen 1997 und 2001.
Controlling-Aufgaben
Zur praktizierten Pharma-Ökonomie in der Arzneimittel-Kommission – regelmäßige Treffen je Quartal – werden alle Entscheidungsträger der einzelnen Abteilungen angehört. Beachtlich ist, dass es keine unlösbaren Konflikte zwischen Klinik und Ökonomie gibt. Alle sind sich einig, dass es keine Trennung zwischen Rationalisierung und Verantwortung für die Patienten geben darf. So wird vor jeder Neueinführung kritisch überprüft, ob das bisherige Medikament gestrichen werden kann – was in der Regel gelingt.
Dies basiert auf der Erkenntnis, dass der GKV circa 120 Milliarden Euro (2000) zur Verfügung standen und circa ein Viertel davon in der Krankenhauspflege verbraucht wurde. Eine Klinik-AMK stellt sicher nur einen Mosaikstein im Sparkonzept eines Klinikums dar. Die Aufwendungen für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel betragen in deutschen Krankenhäusern circa vier Prozent der Kosten bei 68 Prozent Personalkosten.
Die AMK-Arbeit hat über ärztliche Entlassungsbriefe nach Hospitalisierung auch Außenwirkung auf Hausärzte und Apotheken. Das Arzneimittel-Ausgabenbegrenzungsgesetz vom 15. Februar 2002 fordert eine ökonomische Arzneimitteltherapie nach einer Hospitalisierung.
Die 21 500 Apotheken in Deutschland müssten in Aut-idem-Zeiten froh sein, wenn Kliniken kostengünstige Medikationen wählen, soweit die Preisgestaltung der Pharmaindustrie bei Klinik- und Apothekenbelieferung übereinstimmt. Wenn dies so wäre, könnten AMK-Aktivitäten einen Außenservice darstellen, der bisher kaum bedacht wurde. Würden bundesweit alle Kliniken und Krankenhäuser so verfahren, so wären Spareffekte in einer beeindruckenden Dimension zu erwarten. Unbekannt ist allerdings, wie viele der 1,8 Milliarden Arzneimittel-Packungen, die jährlich vertrieben werden (50 Prozent davon über Apotheken), von AMK-Einflüssen tangiert würden. Die AMK ist sicher kein betriebswirtschaftlich orientierter „Sparverein“, sondern hat pharmako-ökonomische Zielsetzungen. Dazu zählen Fragen wie Antibiotikagaben parenteral versus oral und deren rechtzeitige Umstellung auch unter Personalkosten-Aspekten.
Die Arbeit der Ulmer Arzneimittel-Kommission ist bei Antibiotika-Entscheidungen für chirurgische Fächer von größter Bedeutung, um Liegezeiten zu verkürzen und Komplikationen zu vermeiden (Imagepflege in Benchmarkingzeiten).
Die AMK beschäftigt sich selten mit volkswirtschaftlichen Aspekten wie beispielsweise indirekte Kosten durch zu lange Hospitalisierung und Komplikationen. Die AMK berücksichtigt gelegentlich die Belastung des Klinikpersonals, zum Beispiel bei der Frage: Heparin aus Durchstechflaschen oder Fertigspritzen?
Für Vollkosten-Analysen hat die Kommission weder Zeit noch Kompetenz-Kapazität. Bei Antibiotika-Therapien wäre der Zeitaufwand für Zubereitung und Applikation bis hin zur Abfall-entsorgung interessant. Weil andere Kliniken solchen Aufwand auch nicht betreiben, wird dies in der Ulmer AMK nur sporadisch diskutiert.
Zu den AMK-Aufgaben gehört es, die zügige mikrobielle Diagnostik für rationale Antibiotikatherapie zu sichern. Zur Qualität chirurgischer Fächer zählen wenige nosokomiale Infektionen. Die AMK-Mitglieder haben vor Ort darüber zu wachen und rechtzeitig ein infektiologisches beziehungsweise mikrobielles Konsil anzufordern.
Bei AMK-Sitzungen ist es spannend zu hören, wie unbequeme Beschlüsse in den Nachbar-Abteilungen praktisch umgesetzt werden. Viele AMK-Mitglieder praktizieren gutes Führen durch Delegieren.
Die klinische Relevanz optimaler Antibiose zeigt sich bundesweit an 3,5 Prozent aller stationären Patienten, die Infektionen im Krankenhaus erwerben. Es wird von circa 15 Prozent nosokomialen Wundinfektionen ausgegangen. Das bestätigt zugleich die klinisch-ökonomische Verantwortung einer AMK für das eigene Krankenhaus oder Klinikum.
Arzneimittelkosten müssen nicht zwangsläufig steigen. Die Arbeit einer Arzneimittel-Kommission lohnt für jedes große Krankenhaus. Kleine Krankenhäuser können von den Ergebnissen profitieren. Längerfristig könnte aus einer landesweiten Zusammenführung der AMK-Ergebnisse eine klinisch validierte Positivliste für Krankenhäuser resultieren.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 3298–3299 [Heft 50]

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. J. Matthias Wenderlein
Universitätsfrauenklinik Ulm
Prittwitzstraße 41, 89075 Ulm


Textkasten
Beispiel für erfolgreiche Arzneimittelkommission
Vor 50 Jahren wurde die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), ein Fachausschuss der Bundesärztekammer, gegründet.
Dieses Jubiläum einer ausgezeichneten Idee soll Anlass sein, den Nutzen für ein Universitäts-Klinikum am Beispiel Antibiotika-Verbrauch darzustellen, der 25 Prozent der Arzneimittelkosten ausmacht.
Die universitätseigene Arzneimittel-Kommission (AMK), die aus einem Vertreter jeder klinischen Disziplin besteht, konnte von 1997 bis 2001 den Antibiotika-Verbrauch und deren Kosten konstant halten.
Dazu im Vergleich die Antibiotika-Verbrauchsdaten aus der Gesundheitsberichterstattung des Bundes (Stand: Februar 2002):
Von 1995 bis 2000 stiegen die Kosten je verordneter Packung um 25 Prozent. Der Umsatz erfuhr eine Steigerung um 30 Prozent. Die verordneten Tagesmengen (DDD) stiegen um zehn Prozent.
Die Ulmer Daten sprechen dafür, dass dies nicht als zwangsläufige Entwicklung für die nächsten Jahre hinzunehmen ist.
Damit die Kosten für Arzneimittel nicht höher werden als die der ärztlichen Leistungen, ist effektive AMK-Arbeit nötig – auch vor Ort.
Berücksichtigt werden sollte, dass nach den AkdÄ-Kriterien für Analog- und Innovations-Präparate nur ein Drittel der auf dem Markt verfügbaren Wirkstoffe das Prädikat „empfehlenswert“ erhielt. J. M. W.