Fortschritte in der Diagnostik und Therapie der weiblichen Harninkontinenz

Zusammenfassung
Harninkontinenz ist bei Frauen ein weitverbreitetes medizinisches und soziales Problem. Die Etablierung der Introitus- oder Perinealsonographie in der urogynäkologischen Diagnostik hat die radiologischen Verfahren wie das laterale Cysturethrogramm weitgehend abgelöst. Innovative Operationstechniken zur Behandlung der Belastungsinkontinenz, wie die Implantation von spannungsfrei gelegten Polypropylenbändern unter die mittlere Harnröhre, haben das Behandlungsspektrum bei Belastungsinkontinenz deutlich erweitert. Neue Operationstechniken sollten nur unter Studienbedingungen erprobt werden, ehe eine weiterführende klinische Einführung erfolgt. Neuere Anticholinergika mit günstigerem Wirkungs-/Nebenwirkungsprofil kommen in der Behandlung der Dranginkontinenz zum Einsatz.

Schlüsselwörter: Harninkontinenz, geschlechtsspezifische Gesundheitsversorgung, Diagnose, Therapie, spannungsfreie Vaginalschlinge

Summary
Diagnosis and Treatment of Female Urinary Incontinence – an Update
Female urinary incontinence is a problem with a large prevalence and a high socio-economic impact. The introduction of perineal or introital ultrasound to monitor vesical neck mobility has lead to a decrease in the use of x-ray techniques in urogynecology. Innovative surgical methods such as the minimal invasive midurethral tension free implantion of polypropylene tapes enlarged the spectrum of stress urinary incontinence treatment. New surgical techniques should be evaluated in studies only. New anticholinergic drugs with fewer side effects improve the treatment for patients with urge incontinence.

Keywords: urinary incontinence, gender-specific medical treatment, diagnosis, therapy, tension free vaginal tape


Harninkontinenz ist eine Erkrankung, die wesentlich mehr Frauen als Männer betrifft. Die Prävalenz bei Frauen wird mit 31 bis 63 Prozent angegeben, wobei postmenopausale Frauen häufiger betroffen sind (13, 16). Die sozialen Folgen von Harninkontinenz wirken sich auf tägliche Aktivitäten aus wie Einkaufen, soziale Kontakte, Sport, Reisen und die Kleiderauswahl (31, 11, 4). 20 Prozent der betroffenen Frauen geben an, dass sie die Angst verspüren, unangenehm zu riechen und bei einer von neun Frauen ist das Sexualleben durch die Inkontinenz beeinträchtigt (31).
Neben der sozialen und hygienischen Bedeutung für die einzelne Patientin werden durch Inkontinenz hohe Kosten verursacht, die der Solidargemeinschaft aufgebürdet werden. Es wird geschätzt, dass sich die durch Harninkontinenz verursachten Kosten in den USA auf 10 Milliarden US-Dollar pro Jahr belaufen (5). Neue Entwicklungen in der Diagnostik und Therapie können vielen Betroffenen helfen.
Diagnostik
Zur Diagnostik der Harninkontinenz bei Frauen gehören die gründliche Anamneseerhebung, die die geburtshilfliche, gynäkologische und urologische Vorgeschichte der Patientin sowie die Art, Dauer und Schwere von Harn- und Stuhlinkontinenzsymptomen umfassen soll. Weiterhin beinhaltet sie die gynäkologische Untersuchung, die Urindiagnostik und die Restharnbestimmung.
Bei der urogynäkologischen Untersuchung soll vor allem auf eine Genitalatrophie, Scheideninfektionen, Deszensus und Prolaps und die Mobilität des Blasenhalses geachtet werden. Die Urindiagnostik dient dem Nachweis oder Ausschluss eines Harnwegsinfektes. Drangsymptome sind oft Ausdruck eines banales Harnwegsinfektes und können durch die Behandlung desselben therapiert werden. Durch die Restharnbestimmung, die am einfachsten sonographisch erfolgt, lässt sich eine relevante Blasenentleerungsstörung oder Überlaufinkontinenz ausschließen.
Durch den Hustenstresstest bei voller Blase im Liegen und im Stehen kann eine Belastungsinkontinenz demonstriert werden. Um den Schweregrad einer Belastungsinkontinenz zu verifizieren, kann beispielsweise ein Vorlagenwiegetest hilfreich sein. Dabei wird eine Binde gewogen. Die Patientin führt dann möglichst mit standardisierter Blasenfüllung eine Reihe von Übungen durch (Husten, Hüpfen, Stufensteigen, Kniebeugen oder ähnliches), danach wird die Binde wieder gewogen.
Die Sonographie hat die radiologischen Techniken als bildgebendes Verfahren zur Beurteilung der Blasenhalsmobilität und der Trichterbildung in der urogynäkologischen Diagnostik weitgehend ersetzt. Die Perinealsonographie kann in ihrer Aussagekraft mit dem lateralen Zysturethrogramm verglichen werden. Die Reproduzierbarkeit der Blasenhalsmobilität beim Pressen und Husten wurde nachgewiesen (24, 20).
Zur Untersuchung kann entweder ein Abdominalschallkopf verwendet werden (am besten geeignet sind curved-linear-array Sonden mit 5 MHz), der auf das Perineum aufgesetzt wird (Perinealsonographie) oder ein Vaginalschallkopf (Sektorschallkopf), der auf dem Introitus plaziert wird (Introitussonographie).
Der Blasenhals kann auch von vaginal oder rektal dargestellt werden, dabei ist die Blasenhalsmobilität aber mechanisch durch den Schallkopf eingeschränkt, eine rektale Ultraschalluntersuchung wird von vielen Patientinnen zudem als sehr unangenehm empfunden.
Die Untersuchung soll bei 200 bis 300 mL Blasenfüllung erfolgen. Beurteilt werden:
- die Position des Blasenhals in Relation zur Symphyse als Bezugsebene in Ruhe, beim Pressen und bei Kontraktion,
- die Mobilität des Blasenhalses beim Husten, Pressen und bei Kontraktion (Abbildung 1),
- eine eventuelle Trichterbildung des Blasenhalses beim Husten und Pressen,
- das Vorhandensein von Urethradivertikeln,
- die postoperative Lage eines Polypropylenbandes unter der Urethra (Abbildung 2)
Die Vorteile der sonographischen Techniken liegen auf der Hand. Sie sind nichtinvasiv und haben keine Strahlenbelastung. Geeignete Ultraschallgeräte stehen in den meisten gynäkologischen und urologischen Praxen und Kliniken zur Verfügung. Von Nachteil ist, dass bei ausgeprägtem Prolaps die Ultraschallsonde durch den Prolaps verdrängt wird.
Während eine konservative Therapie bei offensichtlicher Symptomatik und entsprechender klinischer Untersuchung durchaus auch ohne vorhergehende Urodynamik erfolgen kann, ist eine urodynamische Untersuchung vor einer operativen Intervention zwingend notwendig.
Ziel der urodynamischen Abklärung sind die Untersuchung der Harnröhrenfunktion (Urethradruckprofil), der Speicherfunktion der Blase (Cystometrie) und der Entleerungsfunktion der Blase (Uroflow und Miktiometrie).
Urodynamische Untersuchungen werden nach den Kriterien der International Continence Society (ICS) durchgeführt und ausgewertet (1). Ziel der Untersuchungen ist die Unterscheidung zwischen Belastungs- und Dranginkontinenz und die Beurteilung von Blasenentleerungstörungen.
Behandlung der Belastungsinkontinenz
Bevor eine Operation erwogen wird, sollte grundsätzlich ein konservativer Behandlungsversuch erfolgen. Im Vordergrund steht dabei die so genannte Beckenbodengymnastik. Der Erfolg einer konservativen Therapie liegt bei 50 bis 70 Prozent Besserung, beziehungsweise Heilung (7).
Bevor die Überweisung zum Beckenbodentraining erfolgt, ist die Untersuchung der Beckenbodenfunktion obligat. Ob die Patientin den Beckenboden anspannen kann, wird durch die Palpation oder zusammen mit einem intravaginalen Oberflächen-EMG oder einer intravaginalen Druckmessung untersucht (21). Wenn die Patientin nicht willkürlich anspannen kann, was bei bis zu 30 Prozent der Patientinnen der Fall ist, soll eine Elektrostimulationsbehandlung, vorgeschaltet werden, damit die Patientin die Willkürkontraktion erlernt. Eine zusätzliche Methode ist der Einsatz von Biofeedbackgeräten, bei denen mittels einer intravaginalen Sonde, die entweder Druck misst oder ein Oberflächen-EMG erfasst, die Kontraktion und die Entspannung visuell dargestellt wird.
Zusätzlich kann die Anwendung von intravaginalen Hilfsmitteln, die den Blasenhals bei Belastung stabilisieren, sinnvoll sein. Dabei wird vor allem das Urethrapessar nach Arabin verwendet (Abbildung 3). Manchmal genügt schon ein großes Tampon, oder es muss ein spezielles Inkontinenztampon verordnet werden. Vorteil dieser Hilfsmittel ist, dass sie von der Patientin gezielt in bestimmten Situationen, zum Beispiel beim Sport angewendet werden können. Die Patientinnen sollten in der Lage sein, das Pessar selbständig einzulegen und zu entfernen.
Es gibt zahlreiche operative Verfahren zur Behandlung der Belastungsinkontinenz. Dies ist ein Zeichen dafür, dass keine der Operationen in 100 Prozent der Fälle zum Erfolg führt.
Weder die Kolporraphia anterior, noch die Nadelsuspensionsverfahren (nach Raz, Stamey et cetera) haben ausreichend gute Langzeitergebnisse, um ihren Einsatz als Inkontinenzoperation zu rechtfertigen. Eine prospektiv randomisierte Studie von Elia und Mitarbeitern konnte zeigen, dass nach fünf Jahren lediglich 37 Prozent der Patienten nach Kolporrhaphia anterior und 43 Prozent der Patienten nach Nadelsuspension geheilt waren, während 82 Prozent der Patienten durch eine Kolposuspension nach Burch geheilt waren (3).
Standardverfahren zur operativen Behandlung der Belastungsinkontinenz stellen die retropubischen Kolposuspension, die Faszienzügelplastik und zunehmend auch die spannungsfreie Einlage von Polypropylenbändern dar.
Die Kolposuspension nach Burch ist die am besten dokumentierte Inkontinenzoperation. Dabei wird über einen retropubischen Zugang das
Gewebe neben dem Blasenhals mit nicht resorbierbaren Nähten gefasst und an das Ligamentum ileopectineum (Coopersches Ligament) eleviert. Während in der Originalpublikation die Elevation bis an das Ligamentum ileopectineum empfohlen wurde, wird in den Modifikationen nur eine Elevation auf 1 bis 2 cm empfohlen, um eine Überkorrektur zu vermeiden. Damit kann die Rate an Blasenentleerungstörungen gesenkt werden. Es liegen Langzeitbeobachtungsdaten bis zu 20 Jahren vor. Die Erfolgsraten nehmen in den ersten Jahren nach der Operation ständig etwas ab und pendeln sich dann auf etwa 70 Prozent für Erstoperationen und 50 Prozent für Rezidivoperationen ein (2).
Drangbeschwerden treten nach dieser Operation bei bis zu 17 Prozent der Patientinnen auf (12). Die laparoskopische Kolposuspension ist im Vergleich zur offenen nur unzureichend dokumentiert. Es gibt Anzeichen dafür, dass die Ergebnisse beim laparoskopischen Vorgehen etwas schlechter sind (18).
Die „traditionellen“ Schlingenplastiken werden in verschiedenen Modifikationen beschrieben. Grundsätzlich wird dabei eine Schlinge (entweder aus körpereigenem Material, zum Beispiel Rectusfaszie, oder aus Fremdmaterial) unter den Blasenhals appliziert. Die durch diese Operation zu erzielenden Kontinenzraten sind gut (61–92 Prozent) (29, 6). Allerdings sind Miktionsstörungen, die in bis zu fünf Prozent den dauerhaften intermittierenden Selbstkatherismus erfordern, nicht selten (30, 15).
In den letzten fünf Jahre hat sich die spannungsfreie Implantation von Polypropylenbändern weltweit verbreitet. Im Gegensatz zu den herkömmlichen Schlingenplastiken wird dabei das Band unter die mittlere Harnröhre gelegt. Die Technik ist minimalinvasiv, es wird nur in ganz geringem Umfang präpariert. Die Einlage des Bandes ist in Lokalanästhesie plus Analgosedierung möglich. Im Jahr 2001 wurden die Fünfjahresergebnisse der TVT-Plastik nach Ulmsten (Tension free vaginal tape, Gynecare, Norderstedt) erstmals publiziert. Beim TVT-Verfahren wird das Band von vaginal aus mit einer gebogenen Führungsnadel lateral der mittleren Harnröhre streng hinter der Symphyse durch die Haut geführt (Abbildung 4). Es wird locker unter die Harnröhre gelegt. Dies ist sehr wichtig, damit Überkorrekturen vermieden werden.
Mittlerweile sind noch zahlreiche weitere vaginale Schlingenplastiksysteme auf den Markt gekommen, unter anderem IVS (Intravaginal Sling Plasty, Autosuture, Tycohealthcare, Viersen), AMS SPARC (American Medical Systems, AMS Deutschland, Berlin), Uretex Sup (Sofradim, Trévoux, Frankreich). Alternativ gibt es auch Verfahren, bei denen das Band nicht klassisch retrosymphysär gelegt wird, sondern von der mittleren Suburethralregion beidseits lateral um den Ramus descendens des Os pubis herum dorsal durch das Foramen obturatum geführt wird, zum Beispiel das System Uratape (Porges, Hallbergmoos, Deutschland). Auch die Firma AMS bietet ein entsprechendes System an. Zu diesen Alternativen gibt es aber bislang nur wenige oder gar keine Studienergebnisse (22). Sie unterscheiden sich sowohl im Hinblick auf die Applikationstechnik als auch auf das verwendete Polypropylenband. Andere Techniken verwenden statt eine Kunststoffbandes biokompatibles Material (zum Beispiel Pelvicol).
Fünf Jahre nach TVT-Band-Einlage liegen die Heilungsraten (n = 147) bei 85 bis 95 Prozent (19,9). Die Erfolgsrate bei hypotoner Urethra scheint nach median sieben Monaten mit 85 Prozent Heilung/Besserung
(n = 43) nicht wesentlich schlechter zu sein als bei normotoner Urethra
(n = 276) mit 87 Prozent (10). Diese sehr hohen Heilungsraten konnten von anderen Arbeitsgruppen aber nicht bestätigt werden. In einer prospektiv randomisierten Studie (TVT versus Kolposuspension nach Burch) fand man sechs Monate postoperativ nach einer Studie der UK and Ireland TVT Study Group keine Unterschiede in Bezug auf die objektiven Heilungs-/Besserungsraten zwischen den beiden Verfahren (TVT: 68 Prozent, Burch: 66 Prozent) (28). Eigenen Untersuchungen zufolge liegt die Heilungsbesserungsrate nach zwei Jahren bei etwa 80 Prozent.
Komplikationsstatistiken an größeren Fallzahlen liegen bislang nur zur TVT-Plastik nach Ulmsten vor. Blasenperforationen durch die Führungsnadel treten bei der Polypropylenbandeinlage in 2 bis 5 Prozent der Fälle auf, dies hat aber in der Regel keine längerfristigen Folgen, sondern wird lediglich durch eine Harnableitung von zwei bis drei Tagen behandelt (27, 19). Schwerwiegende Blutungskomplikationen werden in 0,8 Prozent der Operationen beschrieben (27, 19). In Fallberichten wurden unter anderem Irritationen des N. obturatorius (17), Darmverletzungen (17, 27) und eine Erosion des Bandmaterials in die Urethra (14) beschrieben. Insgesamt scheint die Rate an schweren Komplikationen aber selten zu sein. Rardin et al. berichten über 1,9 Prozent persistierende postoperative Blasenentleerungsstörungen bei 1 175 Patienten nach TVT-Operation, die eine operative Durchtrennung des Bandes erforderlich machten (23).
Zusammenfassend wurde des Spektrum der Stressinkontinenzchirurgie durch die Einführung der Prolenebandschlingen erweitert. Während über die TVT-Plastik nach Ulmsten bereits zahlreiche Publikationen vorliegen, ist die Datenlage über die anderen Techniken noch spärlich. Alternativverfahren zur TVT-Plastik zeigen bezüglich des verwendeten Materials und der Operationstechnik innovative Züge. Sie sollten unter Studienbedingungen durchgeführt werden, um als Voraussetzung für ihre breite Anwendung in der Praxis wissenschaftliche Aussagen zu Heilungsraten und Komplikationen zu erhalten. Noch liegen lediglich Fünf-Jahresergebnisse zur TVT-Plastik vor. Ob die guten Ergebnisse von Dauer sind, und ob es nicht doch nach Jahren noch zu Spätkomplikationen durch das Fremdmaterial kommt, lässt sich noch nicht mit letzter Sicherheit beantworten. Darüber müssen Patientinnen präoperativ auch aufgeklärt werden. Insbesondere sehr jungen Frauen sollte die bewährte und gut nachuntersuchte Kolposuspension nach Burch alternativ empfohlen werden. Mit dieser Operation kann zusätzlich ein ausgeprägter lateraler Aufhängungsdefekt der Vagina korrigiert werden, was durch eine Bandeinlage nicht möglich ist. Bislang liegen noch keine Studien vor, durch die die Indikation zum einen oder anderen Vorgehen getestet wurde. Diesbezüglich können deshalb noch keine Empfehlungen gegeben werden.
Behandlung der Dranginkontinenz
Die Behandlung der Dranginkontinenz ist immer noch eine Domäne der medikamentösen anticholinergen Therapie. Dabei kommen mehrere Wirkstoffgruppen zum Einsatz. Der am längsten eingesetzte Wirkstoff, Oxybutinin, hatte wegen zahlreichen Nebenwirkungen (vor allem Mundtrockenheit, Akkomodationsstörungen, Müdigkeit) eine schlechte Compliance der Patientinnen zur Folge. Neuere Wirkstoffe wie Trospiumchlorid, Propiverin und Tolterodine weisen ein günstigeres Wirkungs-/Nebenwirkungsprofil auf, insbesondere als Retardpräparate. Die Applikation von Oxybutinin ist auch lokal in die Blase möglich.
Unterstützend zur anticholinergen Therapie werden verhaltenstherapeutische Maßnahmen (Blasendrill), die lokale Östrogenisierung und die vaginale Elektrostimulationsbehandlung eingesetzt. Bei Fällen von schwerer Dranginkontinenz kann auch die Injektion von Botulinum-A-Toxin transvesikal in den Detrusormuskel erfolgen (25). Dadurch kann es zu einer temporären Akontraktilität des Detrusormuskels kommen. Die Patientin muss dann die Blase durch intermittierenden Selbstkatherismus entleeren.
In therapieresistenten Fällen kann auch die sakrale Nervenstimulation durch Implantation eines Neuromodulators erwogen werden (26, 8). Dieses Verfahren kommt aber nur in wenigen spezialisierten urologischen Kliniken zum Einsatz. Die Erfolgsraten sind mit bis zu 70 Prozent Besserung bei diesen konservativ austherapierten Patientinnen recht hoch.

Manuskript eingereicht: 16. 7. 2003, revidierte Fassung angenommen: 22. 9. 2003

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 3322–3325 [Heft 50]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit5003 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Ursula Peschers
I. Frauenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität
Maistraße 11
80337 München
E-Mail: [e-mail]

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