ArchivDeutsches Ärzteblatt47/1996Gründe für eine generelle Impfung gegen Hepatitis B

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Gründe für eine generelle Impfung gegen Hepatitis B

Jilg, Wolfgang

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LNSLNS Die 1982 in Deutschland eingeführte Hepatitis-B-Impfung hat zu einer signifikanten Abnahme der Erkrankungsfälle bei Heilberufen geführt. Jedoch hat sie die Hepatitis-B-Inzidenz in der Gesamtbevölkerung kaum beeinflußt. Das liegt vor allem daran, daß sich die meisten Hepatitis-B-Infektionen nicht in den typischen Risikogruppen ereignen, sondern in der Normalbevölkerung, überwiegend wohl aufgrund sexueller Übertragung. Die in Deutschland übliche Strategie der Impfung von Risikokollektiven wird daher das Hepatitis-B-Problem nicht lösen können.


Die Ständige Impfkommission (STIKO) hat auf ihrer Sitzung im Oktober 1995 beschlossen, die Hepatitis-BImpfung in den Katalog der für Kinder und Jugendliche empfohlenen Impfungen aufzunehmen (3). Die Impfung soll, wie die Impfungen gegen Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Poliomyelitis und gegen Infektionen mit Haemophilusinfluenzae Typ b, bei allen Kindern ab dem Beginn des dritten, fünften und 13. Lebensmonats verabreicht werden. Damit folgte die STIKO den Empfehlungen der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO), die die weltweite Einführung der universellen Impfung gegen Hepatitis B bis zum Jahr 1997 forderte. Ausschlaggebend für die Entscheidung waren die epidemiologische Situation der Hepatitis B in der Bundesrepublik, die Ergebnisse der bisherigen Hepatitis-B-Impfstrategie sowie eine Abschätzung von Kosten und Nutzen der Impfung.


Epidemiologie
Die Zahlen der in den letzten fünf Jahren gemeldeten Fälle von Hepatitis B bewegten sich zwischen 5 000 und 6 000. Diese Meldungen sind allerdings unvollständig; die Größenordnung des sogenannten Underreporting wird mit wenigstens 60 bis 80 Prozent angenommen, das heißt, es werden nur 20 bis 40 Prozent aller akuten Hepatitis-B-Erkrankungen gemeldet. Darüber hinaus wissen wir, daß nur bei etwa der Hälfte aller Hepatitis-B-Infektionen das klinische Bild der akuten Virushepatitis beobachtet wird; wenigstens 50 Prozent aller Fälle verlaufen anikterisch oder völlig inapparent und bleiben deswegen meist unbemerkt. Die Zahl der tatsächlich stattfindenden Hepatitis-B-Infektionen ist daher etwa doppelt so hoch wie die Zahl der Erkrankungen. Für das Jahr 1993 läßt sich anhand dieser Annahmen eine Zahl von 27 500 bis 55 000 Hepatitis-B-Infektionen errechnen. Diese Werte stimmen überein mit den Ergebnissen der sogenannten ANOMO-Studie (6), in der anhand der Berichte einer ausgewählten Zahl von Arztpraxen im gesamten Bundesgebiet Daten zur Epidemiologie von HIV und anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen, darunter auch Hepatitis B, gesammelt und Hochrechnungen für die Inzidenz dieser Erkrankungen durchgeführt wurden. Nahezu identisch ist das Ergebnis, wenn der Erwartungswert der jährlichen Hepatitis-B-Inzidenz aufgrund der Anti-HBc-Prävalenz in der deutschen Bevölkerung berechnet wird (6, 11) (Tabelle 1). Diese unabhängig voneinander erhobenen beziehungsweise berechneten Daten sprechen daher dafür, daß wir von einer Zahl von rund 50 000 Hepatitis-B-Infektionen jährlich in der Bundesrepublik ausgehen müssen und damit von einer Inzidenz von rund 60 Infektionen pro 100 000 Einwohner. Ungefähr zwei Drittel aller Infektionen betreffen ältere Jugendliche oder junge Erwachsene, allein etwa ein Viertel die Altersgruppe der 15- bis 25jährigen (Grafik 1). Hauptübertragungsweg dürften Sexualkontakte und intravenöser Drogenkonsum sein (8, 9). Da 5 bis 10 Prozent aller Hepatitis-B-Infektionen chronisch verlaufen, müssen wir jährlich mit 2 500 bis 5 000 neuen Virusträgern rechnen. Etwa ein Drittel, also 800 bis 1 600 dieser chronisch Infizierten haben schwerwiegende Komplikationen wie chronisch aktive Hepatitis, Leberzirrhose und primäres hepatozelluläres Karzinom zu erwarten. Die Gesamtzahl der chronischen Hepatitis-B-Virusträger in Deutschland beträgt gegenwärtig etwa 500 000 (11), was etwa 0,7 Prozent der Bevölkerung entspricht.


Einfluß der Hepatitis-B-Impfung
1982 wurde der Hepatitis-B-Impfstoff in der damaligen Bundesrepublik Deutschland zugelassen. Bis Ende 1994 wurden nach Angaben der Hersteller rund 9 Millionen Dosen des Impfstoffes verkauft, mit denen zwei bis drei Millionen Menschen geimpft worden sein dürften. Wie in allen anderen Industrienationen auch wurde die Hepatitis-B-Impfung in Deutschland bisher als Indikationsimpfung für Menschen mit erhöhtem Hepatitis-BRisiko eingesetzt (Textkasten: Bisherige Indikationen zur Hepatitis-B-Impfung in Deutschland). In nennenswertem Ausmaß wurden allerdings nur die Angehörigen medizinischer und zahnmedizinischer Berufe geimpft, sieht man von den verschiedenen, zahlenmäßig aber sehr kleinen Gruppen von Patienten mit erhöhtem Hepatitis-B-Risiko, wie zum Beispiel Dialysepatienten oder Hämophilen, ab. Tatsächlich kam es im medizinischen Bereich überall dort, wo die Impfung konsequent eingesetzt wurde, zu einem deutlichen Rückgang der berufsbedingten Hepatitis-B-Fälle. 1983 wurden in Bayern 101 Hepatitis-B-Infektionen als Berufserkrankungen im Krankenhausbereich gemeldet; bereits ein Jahr später war die Zahl auf 55 abgesunken (2). Eine Erhebung an Krankenhauspersonal in hundert Kliniken im gesamten Bundesgebiet zeigte, daß im Jahr 1985 bei 8 190 geimpften Personen kein einziger Fall von Hepatitis B auftrat, während es unter 9 223 Nichtgeimpften der Untersuchung zu 28 Erkrankungen kam (12). In den Jahren 1979 bis 1986 wurden unter den Beschäftigten des Universitätsklinikums Freiburg 42 Hepatitis-B-Fälle registriert, während von 1987 bis 1995 nur zwei Fälle gemeldet wurden (7). Auch die der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) in den Jahren 1984 bis 1994 gemeldeten Erkrankungen an Hepatitis B im medizinischen Bereich zeigen einen deutlichen Rückgang der Hepatitis-B-Inzidenz (Grafik 2).
Dieser unzweifelhafte Erfolg der Impfung im medizinischen Bereich wirft die Frage nach deren Einfluß auf die Hepatitis-B-Situation in der gesamten Bevölkerung auf. Betrachtet man die Zahl der von 1982 bis 1995 gemeldeten Hepatitis-B-Erkrankungen, so sieht man eine signifikante Abnahme zwischen 1983 und 1988 (Grafik 3). Wenn auch dieser Rückgang zeitlich mit der Einführung der Impfung korreliert, so ist er doch nicht auf die Impfung zurückzuführen. Das gleiche Phänomen läßt sich in den meisten europäischen Ländern beobachten und dürfte im wesentlichen eine Folge der AIDS-Angst und der daraus resultierenden Safer-SexMaßnahmen zum Schutz vor HIV-Infektionen sein (4) – ein deutlicher Hinweis auf Sexualkontakte als wichtigen Übertragungsweg, was noch durch die nahezu parallel verlaufende Abnahme der gemeldeten Syphilis-Fälle in diesem Zeitraum unterstrichen wird (Grafik 3). Seit 1989 wird wieder ein Anstieg der gemeldeten Fälle registriert. Der Anteil der Personen an der Gesamtbevölkerung, die den typischen Risikogruppen mit deutlich erhöhter Hepatitis-B-Gefährdung angehören, macht in der Bundesrepublik Deutschland etwa vier Prozent aus (Tabelle 2). Nimmt man für diesen Personenkreis ein gegenüber der Normalbevölkerung zehnfach erhöhtes Hepatitis-BRisiko an, so läßt sich leicht berechnen, daß innerhalb dieser Gruppierung nur etwa 30 Prozent aller HepatitisB-Infektionen auftreten. Das bedeutet andererseits, daß sich wenigstens 70 Prozent aller Infektionen in der "Normalbevölkerung" abspielen, bei Menschen also, die keiner der typischen Risikogruppen angehören und bei denen nach unseren bisher gültigen Impfempfehlungen eine Impfung nicht indiziert ist. Als wichtigster Übertragungsweg müssen hier, wie oben bereits angeführt, Sexualkontakte angenommen werden. Berücksichtigt man, daß auch von den Angehörigen der Risikogruppen nur ein kleiner Teil geimpft ist – selbst bei den am besten erfaßten Angehörigen der medizinischen und zahnmedizinischen Berufe beträgt die Durchimpfungsrate nur 60 bis 80 Prozent (5) –, kann man davon ausgehen, daß durch unsere bisher geübte Impfpolitik nicht mehr als 10 Prozent aller Hepatitis-B-Infektionen verhindert werden können.


Elimination der Hepatitis B durch Impfung
Unsere bisherige Hepatitis-B-Impfstrategie vermag zwar Angehörige von Risikogruppen wirksam zu schützen, hat aber auf die Hepatitis-B-Inzidenz in der gesamten Bevölkerung nur wenig Einfluß. Eine wirksame Bekämpfung der Hepatitis B läßt sich daher nur durch eine generelle Impfung der gesamten Bevölkerung erreichen. Eine derartige Strategie wird bereits in vielen Ländern mit hoher Hepatitis-B-Prävalenz, wie zum Beispiel Japan, Taiwan, Südkorea oder Thailand, verfolgt, in denen teilweise schon seit Jahren alle Kleinkinder gegen Hepatitis B geimpft werden. Mit Italien, Frankreich und den USA haben jedoch auch die ersten "Niedrigendemieländer" die generelle Hepatitis-B-Impfung eingeführt (Textkasten: Länder mit genereller Hepatitis-B-Impfung). Durch eine konsequente Durchimpfung der gesamten Weltbevölkerung, wie von der WHO gefordert, könnte es innerhalb weniger Generationen gelingen, die Hepatitis B nicht nur zu eliminieren, sondern auch das Virus auszurotten und damit die Erkrankung völlig zum Verschwinden zu bringen. Das ist möglich, weil der Mensch den einzigen epidemiologisch bedeutsamen Wirt für den Erreger darstellt.


Impfung aller Kleinkinder
Voraussetzung für eine Elimination der Hepatitis B in einer Population ist eine Durchimpfungsrate von etwa 90 Prozent, eine Zahl, die in Deutschland nur durch die Impfung aller Kleinkinder zu erreichen sein dürfte. Die Hepatitis-B-Impfung kann zusammen mit den Impfungen gegen Tetanus, Diphtherie, Pertussis und Hämophilus-influenzae-Typ-b-Infektionen verabreicht werden und erfordert daher keinen zusätzlichen Arztbesuch. Nachdem etwa 90 Prozent aller Kleinkinder in Deutschland eine vollständige Impfung gegen Diphtherie und Tetanus erhalten, erscheint die Annahme einer vergleichbar hohen Durchimpfungsrate für die Hepatitis-B-Impfung durchaus realistisch.
Eine Erstimpfung im Alter von 13 bis 15 Jahren wäre epidemiologisch ebenfalls sinnvoll, da die Hepatitis B in Industrienationen in erster Linie eine Erkrankung älterer Jugendlicher und jüngerer Erwachsener ist. Diese Impfstrategie, die in Frankreich und Italien – hier zusätzlich zur Kleinkinderimpfung – verfolgt wird, dürfte allerdings in Deutschland auf breiter Ebene nicht durchführbar sein. Voraussetzung dafür ist ein gut funktionierendes Schularztsystem, wie es in Deutschland nur noch in wenigen Bundesländern existiert. Verlagert man die Impfung der 13- bis 15jährigen auf die niedergelassenen Ärzte außerhalb der Schule oder auf die Gesundheitsämter, so ist damit zu rechnen, daß die notwendige Compliance für einen dreimaligen Arztbesuch bei den Kindern dieser Altersgruppe, aber auch bei ihren Eltern, kaum erreicht werden kann. Ein zusätzlicher Vorteil der Kleinkinderimpfung liegt auch darin, daß die durch sie gegenüber der Adoleszentenimpfung verhinderten Infektionen zwar in der Zahl verhältnismäßig gering sind, aber klinisch bedeutsam, weil Infektionen bei unter 12jährigen in wesentlich höherem Prozentsatz zu chronischen Infektionen führen als bei Erwachsenen. So machen die Infektionen bei unter 15jährigen zwar nur zehn Prozent aller Infektionen aus, dürften aber an mindestens 20 Prozent aller chronischen Verläufe beteiligt sein.
Die Frage nach einer eventuell notwendigen Wiederimpfung nach Grundimmunisierung im Kleinkindesalter kann noch nicht abschließend beantwortet werden. Man geht heute davon aus, daß der Schutz nach erfolgreicher Grundimmunisierung viele Jahre, eventuell sogar lebenslang, anhält (10). Bis zu einer endgültigen Abklärung dieser Frage sollte aber sicherheitshalber eine (einmalige) Auffrischimpfung zwischen dem 11. und 15. Lebensjahr vorgesehen werden.


Kosten und Nutzen
Der Hepatitis-B-Impfstoff war in Deutschland bisher sehr teuer. Eine generelle Impfung aller Kleinkinder scheint nur finanzierbar, wenn die Impfstoffkosten deutlich gesenkt werden – dazu haben sich die Hersteller bereit erklärt. Geht man von einem Herstellerabgabepreis von rund 30 DM für eine Kinderdosis des Impfstoffes aus, belaufen sich die Kosten für die zirka 800 000 Neugeborenen eines Jahrgangs für eine komplette Grundimmunisierung (drei Impfstoffdosen und Nebenkosten) auf 100 bis 120 Millionen DM. Eine Abschätzung allein der medizinischen Kosten, die die gegenwärtig pro Jahr auftretenden Hepatitis-BInfektionen verursachen, führt zu einem Betrag von etwa 0,8 Milliarden DM jährlich (Szucs, persönliche Mitteilung); indirekte Kosten, wie etwa Kosten durch Arbeitsausfall, sind dabei noch gar nicht berücksichtigt. Damit wäre die Impfung bei einer Verhütung von etwa 15 Prozent aller akuten Hepatitis-B-Fälle bereits kostenneutral. Wird die Impfung aller Kleinkinder konsequent durchgeführt, dürfte dieser Zustand nach 15 bis 20 Jahren erreicht sein; ab dann ist die Impfung deutlich kostengünstiger. Voraussetzung dafür ist allerdings, daß wirklich (nahezu) alle Kinder eines Jahrgangs auch geimpft werden. Damit dieses Ziel erreicht werden kann, muß – wie für alle anderen im Kindesalter empfohlenen Impfungen – die Kostenübernahme beziehungsweise Kostenerstattung durch die Krankenkassen und die Privatversicherungen gewährleistet sein. Hier muß daher dringend an alle bisher noch zögerlichen Krankenversicherer appelliert werden, sich möglichst bald zur Bezahlung auch dieser Impfung zu entschließen. Wird – erstmals! – eine für Kinder und Jugendliche empfohlene Impfung von den Kassen nicht gezahlt, wird sie von der Bevölkerung zweifellos als weniger wichtig angesehen; die Bereitschaft, sich beziehungsweise seine Kinder gegen Hepatitis B impfen zu lassen, wird schon aus diesem Grunde deutlich geringer sein – nicht nur wegen der selbst zu tragenden Kosten.
Die Einführung der generellen Hepatitis-B-Impfung in Deutschland ist eine Investition in die Zukunft, von der in vollem Umfang erst die nächste Generation profitieren wird. Den Preis dafür müssen wir freilich jetzt aufbringen – für das Ziel der Elimination der Hepatitis B sollte uns dieser Preis aber nicht zu hoch sein. Schließlich sollten wir daran denken, daß durch eine weltweite konsequente Impfung das Hepatitis-B-Virus vollständig ausgerottet werden kann. Dieses Ziel, das die jetzigen Hochendemieländer ansteuern und zu dessen Erreichen sie durch ihre Impfpolitik auch entscheidend beitragen, kann nur durch die gemeinsame Anstrengung aller Nationen erreicht werden; die reichen Industrienationen dürfen sich hier nicht ausschließen. Die Ausrottung der Pocken durch eine weltweite Impfkampagne hat den Erfolg eines derartigen Vorgehens eindrucksvoll demonstriert.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-3122–3126
[Heft 47]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über den Verfasser.


Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Wolfgang Jilg
Institut für Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Universität Regensburg
Franz-Josef-Strauß-Allee 11
93042 Regensburg

1.Bleuler A (Hrsg): Lehrbuch der Psychiatrie. 15. Auflage. Berlin: Springer-Verlag, 1983
2.Hall G, Hirschberger M: Rückgang der Hepatitis als Berufskrankheit in Bayern. Arbeitsmed Sozialmed Präventivmed 1985; 20: 287-288
3.Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert-Koch-Institut (Oktober 1995). Bundesgesundhbl 1996; 39: 32-41
4.Iwarson S, Jilg W, Stroffolini T: Substantial decline of notified hepatitis B in Europe after 1985. Scand J Infect Dis 1994; 26: 19-22
5.Jilg W: Selective risk group strategies in Europe. Vaccine 1995; 13: 44-46 (Suppl 1)
6.Kirschner W, Schwartländer B: Sentinel-Surveillance von HIV und anderen sexuell übertragbaren Krankheiten. Ergebnisse der ANOMO-Studie 1988 bis 1994. Schriftenreihe des Bundesministerium für Gesundheit. Band 63. Baden-Baden: Nomos Verlagsgesellschaft, 1996
7.Kralj N: Zur epidemiologischen Bedeutung der Hepatitis B und der Tuberkulose beim Personal des Gesundheitswesens am Beispiel des Universitätsklinikums Freiburg. Dissertation, Universität Freiburg, 1996
8.Meheus A: Risk of hepatitis B in adolescence and young adulthood. Vaccine 1995; 13: 31-34 (Suppl 1)
9.Rasch G: Infektionskrankheiten in Deutschland. Bundesgesundhbl 1992; 35: 230-234
10.Schweizer Expertengruppe für virale Hepatitis (SEVHEP): Hepatitis-B-Impfung: Ist eine Auffrischimpfung noch nötig? Bulletin des Bundesamts für Gesundheitswesen 1995; 20: 12-16
11.Thefeld W, Seher C, Dortschy R: Hepatitis-B-Durchseuchung in der deutschen Bevölkerung. Bundesgesundhbl 1994; 37: 374-377
12.Zachoval R, Deinhardt F: Prävention der Hepatitis B bei medizinischem Personal. Münch Med Wschr 1988; 130: 363-366

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