ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2003Niederlande: Der Wettbewerb soll’s richten

POLITIK

Niederlande: Der Wettbewerb soll’s richten

Dtsch Arztebl 2003; 100(51-52): A-3354 / B-2793 / C-2613

Jachertz, Norbert

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Das „holländische System“ steht zur Disposition.
Die Kran­ken­ver­siche­rung soll umgekrempelt werden.
Auch die Rolle des Hausarztes wird überdacht.

Die Rotterdamer Tageszeitung Algemeen Dagblad ist auf der Suche nach dem Politiker des Jahres. Unter den Kandidaten findet sich auch der niederländische Ge­sund­heits­mi­nis­ter Hans Hoogervorst. Die Zeitung kennzeichnet ihn als „beroefsbijtertje der VVD“, also gleichsam den Wadenbeißer vom Dienst seiner Partei. Der Minister gehört zu den neoliberal orientierten Freiheitlichen und gilt als rigoroser Kostendämpfer. Das niederländische Gesundheitssystem hält er für dreifach schrecklich – schrecklich komplex, schrecklich teuer und schrecklich zeitraubend. In der Tat sind die Gesundheitsausgaben 2001 um 10,6 und 2002 um 8,5 Prozent gestiegen. Insgesamt „kostet“ das Gesundheitswesen etwa 43 Milliarden Euro (2003, geschätzt), das entspricht rund 9,5 Prozent des Bruttosozialprodukts.
Verschmelzung der Versicherungen
Soeben hat Hoogervorst einen Erfolg in Sachen Kostendämpfung erreicht. Die zweite Kammer des niederländischen Parlaments stimmte am 29. November einem Sparparket von 3,2 Milliarden Euro zu.
Die ganz große Reform steht indes erst für 2006 an. Dann wird eine, um die deutsche Terminologie zu nehmen, Bürgerversicherung mit fester Prämie eingeführt. Die Einzelheiten stehen noch nicht fest. So sind das Paket an Basisleistungen, das auf jeden Fall angeboten werden muss, oder auch die Höhe der Prämie in der Diskussion. Die politische Absicht zielt darauf, das Basispaket klein zu halten und möglichst viele Leistungen zu Luxusleistungen umzudeklarieren und in Zusatzversicherungspakete auszulagern.
Herzstück der Reform wird die Verschmelzung von gesetzlichen Krankenkassen und Privatversicherung sein. Die verschmolzenen Versicherungen sollen privatwirtschaftlich arbeiten. Dazu muss man wissen, dass derzeit in den Niederlanden im Wesentlichen drei Versicherungszweige bestehen. Eine Sozialversicherung (AWBZ), mit der chronische und schwer versicherbare Risiken abgedeckt werden, eine Kran­ken­ver­siche­rung nach deutschem Muster und private Krankenversi-
cherungen mit Kontrahierungszwang. Die AWBZ ist das Sorgenkind des
holländischen Systems, sie beansprucht ungefähr 40 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben. Die Gesundheitsreform soll die AWBZ zwar grundsätzlich nicht antasten, aber nicht ungeschoren lassen. Die Idee ist, Leistungen aus der AWBZ in die künftig verschmolzene allgemeine Kran­ken­ver­siche­rung zu verlagern.
Die gesetzlichen Krankenkassen sind zurzeit nach deutschem Muster organisiert – sie wurden 1942 von der deutschen Besatzung eingeführt, woran deutsche Besucher gerne erinnert werden. Wer die Versicherungspflichtgrenze von zurzeit rund 32 000 Euro überschreitet, muss seine Krankenkasse verlassen und sich privat versichern. Von daher resultiert der sehr hohe Anteil von gut 30 Prozent Privatversicherten, die allerdings nicht gerade privilegiert sind, denn die Leistungen, die sie bekommen, unterscheiden sich nur wenig von jenen der Krankenkasse.
Die Ärzteschaft ist in Sachen Gesundheitsreform zwiegespalten. Bei der königlichen Ärztegesellschaft KNMG, einem Dachverband von Ärztevereinigungen, plädiert man dafür, allen Versicherten freien Zugang zu einem breiten Spektrum an Gesundheitsleistungen offen zu halten. Vor die Wahl gestellt „zwischen einer Reduktion des Basispakets oder der Einführung von Zuzahlung, plädiert die Gesellschaft für die letztere Option“, heißt es diplomatisch bei der KNMG. Ein wenig resignierend stellt der Präsident der Ärztegesellschaft, Ruud Hagenouw, fest: „In den Niederlanden haben wir zurzeit eine Regierung, die das Gesundheitswesen vornehmlich aus finanzieller Perspektive sieht und die fast schon dazu gezwungen werden muss, auch andere Aspekte, wie Zugang zum Gesundheitssystem und Qualität der Gesundheitsversorgung, in Betracht zu ziehen.“
Infrage gestellt wird auch das traditionelle Hausarztsystem. Zurzeit fungiert der Hausarzt als „Filter“. Die Versicherten sind gehalten, sich bei einem Hausarzt einschreiben zu lassen. Der bekommt für die bei ihm eingeschriebenen Versicherten – im Schnitt 2 350 – eine Kopfpauschale. Nur über den Hausarzt können Patienten an spezialärztliche Leistungen oder Krankenhausbehandlung kommen. Der Hausarzt ist somit daran interessiert, seine Patienten möglichst wenig zu sehen oder aber weiterzureichen. Letzteres hat aber seine Tücke: In den Krankenhäusern gibt es durchweg Wartelisten.
Bewegung kommt nun von unerwarteter Seite ins Spiel. Es herrscht ein Mangel an Hausärzten (wie überhaupt ein Mangel an Ärzten). Versicherte, die sich zum Beispiel nach einem Wohnortwechsel bei einem neuen Hausarzt einschreiben wollen, stoßen auf volle Einschreiblisten. Der Verband der niederländischen Krankenkassen will nun aus der Not eine Tugend machen und plant eine neue Organisation für die Basisversorgung.
„Neues Denken“ an der Basis
Für 10 000 Einwohner könnten Gesundheitszentren eingerichtet werden, so die Überlegungen des Verbandes. An sich seien dafür etwa vier Hausärzte nötig. Man könne aber auf zwei zurückgehen, wenn unterhalb der Hausarztebene eine neue Versorgungsebene mit Krankenschwestern eingezogen werde. Damit wäre vor dem Filter Hausarzt im „holländischen System“ ein zweiter Filter vorgeschaltet. Der Krankenkassenverband sieht solche „Basisteams“ als Ausdruck „neuen Denkens“. Wird es bei einer derartigen Primärversorgung langfristig noch den freiberuflichen Arzt geben? Die Meinungen sind geteilt. Ein Ärztevertreter befürchtet, über kurz oder lang werde die Basisversorgung durch angestellte Ärzte besorgt.
Indiz Säuglingssterblichkeit
Am selben Tag, als Ge­sund­heits­mi­nis­ter Hoogervorst sein Sparpaket durchbrachte, wurde eine Untersuchung zur perinatalen Sterblichkeit bekannt. Unter den 15 EU-Ländern kamen die Niederlande am schlechtesten weg. Die Presse reagierte schockiert, war man doch festen Glaubens, das holländische System sei eines der besten in Europa. Nun rätselt alle Welt über die Ursache. Norbert Jachertz


Studienreise
Die Informationen in diesem Artikel basieren auf einer von der Hans-Neuffer-Stiftung der Bundes­ärzte­kammer organisierten Studienreise vom 26. bis 28. November 2003. Dabei wurden Gespräche geführt mit der Ärztevereinigung Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst, Utrecht, dem Beratungsgremium des Ge­sund­heits­mi­nis­teriums Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, dem Privatversicherer Delta Lloyd Zorg, Den Haag, sowie zwei Organisationen der gesetzlichen Versicherungen: Zorgverzekeraars Nederland, Zeist (deren Logo oben abgebildet ist), und College voor Zorgverzekeringen, Diemen.
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