ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2003Orthopädische Fußchirurgie: Wenn die Amputation unvermeidbar ist

POLITIK: Medizinreport

Orthopädische Fußchirurgie: Wenn die Amputation unvermeidbar ist

Dtsch Arztebl 2003; 100(51-52): A-3356 / B-2796 / C-2614

Fuhrmann, Renée

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Klinisches Bild der Versorgungsmöglichkeit mit einer Unterschenkelorthese Foto: Fuhrmann
Klinisches Bild der Versorgungsmöglichkeit mit einer Unterschenkelorthese Foto: Fuhrmann
Operationstechniken zielen auf gute funktionelle und kosmetische Resultate.

Etwa 25 000 Amputationen des Fußes werden in Deutschland jährlich durchgeführt. „Dies ist im Vergleich zu anderen Ländern eine erschreckend hohe Zahl“, sagte Prof. Bernhard Greitemann (Bad Rothenfelde) bei der Jahrestagung der Deutschen Assoziation für Orthopädische Fußchirurgie in Jena. Durch die sich stetig verbessernden gefäßchirurgischen Optionen, die bei akuter oder chronischer Ischämie sowie akuter Infektsepsis möglich sind, müsse die Indikation zur Amputation zunehmend kritisch gestellt werden.
Dr. Lutz Brückner (Bad Klosterlausnitz) empfiehlt, die Indikation zur Amputation und das Ausmaß des Eingriffs unter ätiologischen Gesichtspunkten genau zu überprüfen. Er schlägt hierzu eine Abgrenzung von neuropathischinfizierten (meist bei Diabetes mellitus) und ischämisch-gangränösen (meist bei arterieller Verschlusskrankheit) Veränderungen sowie einer Kombination aus peripherer Neuropathie und arterieller Verschlusskrankheit vor. Als Beispiel nannte er die Grenzzonen-Amputationen, die im Phalanxbereich oft den teilweisen Erhalt der Zehe ermöglichen. Fehler in der Indikationsstellung und mangelnde Berücksichtigung der Ätiologie könnten Revisionseingriffe mit mehrfachen Nachamputationen erforderlich machen.
Ist eine Amputation unvermeidbar, müsse – unabhängig von der Amputationshöhe – primär ein endbelastbarer Stumpf unter Vermeidung von Fehlstellungen geschaffen werden, betonte Dr. Tina Cohnert (Jena). Drohende Wundheilungsstörungen in der frühen postoperativen Phase können oft durch das Entfernen des Nahtmaterials und die daraus resultierende Weichteilentspannung verhindert werden. Über einen sekundären Wundverschluss ist anschließend meist die Defektdeckung zu erreichen.
Amputationen am Vorfuß sollten nach Empfehlung von Prof. René Baumgartner (Zumikon) möglichst nicht in Diaphysenhöhe erfolgen, da es sonst zu einer störenden Extensionsfehlstellung des verbliebenen Zehenrestes komme. In Höhe der Metatarsalia könne hingegen eine progrediente Zuspitzung des distalen Knochenendes („Zuckerstangen“) mit nachfolgender Stumpfproblematik resultieren. Grundsätzlich sollten Amputationen am Vorfuß stets von einem dorsalen Zugang aus durchgeführt werden, sodass ein langer Sohlenlappen zur suffizienten Weichteildeckung resultiert.
Kosmetisch können Zehenamputationen gut ausgeglichen werden. Die Versorgung mit einer zurückgelegten Ballenrolle und einer Sohlenversteifung kann nach den Erfahrungen von Dr. Hartmut Stinus (Northeim) den Abrollvorgang des Fußes funktionell unterstützen. Ist eine Mittelfußstrahlresektion erforderlich, können bei medialem Befall die Strahlen I bis III und bei lateralem Befall die Strahlen II bis V amputiert werden. Nach Angabe von Dr. Stefan Schrinner (Nürnberg) lassen sich mit einer Sharp-Jäger-Amputation im proximalen metaphysären Bereich der Metatarsalia gute funktionelle Ergebnisse erreichen. Wichtig ist es nach Ansicht von Stinus, bei der anschließenden schuhtechnischen Versorgung die verbliebenen Mittelfußanteile in die Mitte des Schuhs zu verlagern, um eine zentrale Unterstützungsfläche für den restlichen Fuß zu schaffen.
Grundsätzlich lassen sich Vorfußamputationen mit entsprechenden Prothesen in Silikontechnik kosmetisch ansprechend ersetzen. Bei einer arteriellen Verschlusserkrankung empfiehlt sich dies allerdings nicht, da die chronische Druckerhöhung durch die Prothese eine Durchblutungsstörung des restlichen Fußes induzieren könnte. Hier sind Weichschaumeinlagen indiziert. Die „innere Amputation“ mit Resek-
tion der Metatarsalia bei belassenen Zehen zeigt nach den Erfahrungen von Brückner – abgesehen von einer ansprechenden Kosmetik – gute funktionelle Resultate.
Neuropathische Fußdeformitäten mit Kollaps der Fußwurzel imponieren oft als „Schaukelfuß“. Über den plantar prominenten Knochenvorsprüngen entwickeln sich Ulzerationen, die ihrerseits den Ausgangspunkt chronisch entzündlicher Veränderungen darstellen können. Alle Autoren betonen die Bedeutung der Abrundung des knöchernen Stumpfs bei Amputationen in der Bona-Jäger-, Lisfranc- oder Chopartschen Gelenklinie. Eine Spitzfußstellung ist bei den proximalen Amputationen unbedingt zu vermeiden.
Ebenso wichtig ist nach Ansicht von Greitemann die sorgfältige Entfernung des Periostüberzugs bei den Amputationen im Rückfußbereich. Belassene Periostreste können den Ausgangspunkt sekundärer Ossifikationen mit nachfolgender Stumpfinsuffizienz darstellen. Ist eine Rückfußamputation bei vorliegender Infektion erforderlich, so empfiehlt es sich, den Knorpelüberzug der Gelenkflächen zu belassen, um eine Eröffnung der spongiösen Räume mit der Gefahr der Infektüberleitung zu vermeiden.
Die orthopädietechnische Versorgung nach Fußwurzel- und Rückfußamputationen muss in Abhängigkeit von den individuellen Anforderungen variabel gestaltet werden. Lisfranc-Amputationen lassen sich beispielsweise mit der Kurzprothese nach Bellmann versorgen, wodurch gute funktionelle Resultate zu erreichen sind. Je weiter proximal die Amputation am Fuß erforderlich ist, umso größer ist die Gefahr des Entstehens einer Supinationsfehlstellung im restlichen Rückfuß. Dies stellt hohe Anforderungen an die anschließende orthopädietechnische Versorgung. Stinus betont, dass in diesen Fällen insbesondere auf einen lotgerechten Aufbau des Schuhs sowie die genaue Positionierung einer Mittelfußrolle zu achten ist.
Orthopädietechnische Versorgung
Dr. Klaus Wietfeld (Remscheid) ergänzt, dass auch die Materialauswahl der Einlage bei Rückfußamputationen von entscheidender Bedeutung sein kann. Für Charcot-Amputationen empfiehlt er die Verwendung von Kork-Leder-Einlagen, wobei das Leder eine sehr glatte Oberfläche haben muss, um beim Einstieg in den Schuh keine Faltenbildung der Strümpfe mit nachfolgenden Druckstellen zu begünstigen.
Die Amputation nach Pirogoff beinhaltet eine suffiziente Unterstellung des Kalkaneus unter die Tibia. Zu berücksichtigen ist, dass hieraus eine Beinverkürzung von drei bis vier Zentimetern resultiert, die orthetisch ausgeglichen werden muss. Greitemann wies darauf hin, dass der Abrundung des Kalkaneus sowie dem Abtragen eventuell vorhandener Fersensporne eine besondere Bedeutung für die schmerzfreie Belastbarkeit des Stumpfs zukommt.
Als technisch anspruchsvoll bezeichnete Dr. Helmut Burchhardt (Göttingen) die Amputation nach Syme; besonders sei darauf zu achten, die A. tibialis posterior in ihrem retromalleolären Verlauf zu schonen, um die Durchblutung des Sohlenlappens nicht zu gefährden. Abgesehen von der deutlich reduzierten Standfläche, ist mit einem Höhenverlust von fünf bis sechs Zentimetern zu rechnen. Zum Ausgleich derartiger Beinverkürzung sollte nach Ansicht von Stinus eine prothetische Versorgung gewählt werden, die keine Abstützung am Tibiakopf erfordert, da die notwendige formschlüssige Fassung oft eine Lymphstauung nach sich zieht. Rückfußstümpfe, die mit einer Beinverkürzung einhergehen, können stattdessen mit einer Unterschenkelfassung, einer Innenschuhversorgung oder einer Stelzprothese versorgt werden. Wietfeld betonte den Wert der engen Zusammenarbeit von Arzt und Orthopädieschuhmacher. Dies beinhalte auch die gemeinsame Beurteilung von Röntgenbildern und die Auswertung von plantaren Druckmessungen.
Die Inspektion der Fußsohle kann bereits wesentliche Hinweise auf die erforderliche Schuhzurichtung geben. So muss beispielsweise bei einer plantaren Fettgewebsatrophie eine suffiziente Polsterung vorgenommen werden. Narben an der Fußsohle, abgeheilte Weichteildefekte an der Ferse oder laterale Strahlamputationen erfordern oft eine diabetesadaptierte Fußbettung, die einen befundadaptierten schichtweisen Aufbau haben. Ausgedehnte Schwielenbildungen sollten vor Beginn orthopädieschuhtechnischer Maßnahmen fachgerecht entfernt werden.
Eine Beurteilung des bereits vorhandenen getragenen Schuhwerks kann zusätzliche Informationen über eine pathologische Mehrbelastung geben, die berücksichtigt werden müssen. Blauabdr uck, Formabdruck (Trittschaum) und Gipsabdruck sind geläufige Techniken des Orthopädieschuhmachers, wobei insbesondere bei Verwendung von Gips die bei der Aushärtung auftretende Temperaturerhöhung zu berücksichtigen ist. Patienten mit neuropathischen Deformitäten und fehlender Sensibilität können dadurch Verbrennungen erleiden, sodass in diesen Fällen ein Trikot-Schlauch zur Isolierung anzulegen ist. Eine neue Technik ist der Algiformabdruck, der auch bei noch offenen Wunden am Fuß durchgeführt werden kann.
Dr. med. Renée Fuhrmann
Lehrstuhl für Orthopädie der
Friedrich-Schiller-Universität Jena
am Waldkrankenhaus Rudolf-Elle
Klosterlausnitzerstraße 81, 07607 Eisenberg

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