ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2003Kongressbericht: Fortschritt in der Neurochirurgie durch kontrollierte klinische Studien

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Kongressbericht: Fortschritt in der Neurochirurgie durch kontrollierte klinische Studien

Dtsch Arztebl 2003; 100(51-52): A-3386 / B-2823 / C-2641

Schwerdtfeger, Karsten; Mautes, Angelika; Kiefer, Michael; Ketter, Ralf; Moringlane, Jean-Richard; Pitzen, Tobias; Strowitzki, Martin; Steudel, Wolf-Ingo

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LNSLNS Kontrollierte klinische Studien sind ausschlaggebend für die Weiterentwicklung operativer Verfahren. Historisch gesehen waren die Erfahrungen einzelner Chirurgen für die Beurteilung und damit für die Einführung einer neuen Technik ausschlaggebend. Heute ist zu fordern, dass für ein neues Operationsverfahren seine Überlegenheit gegenüber etablierten Verfahren in prospektiven, kontrollierten und randomisierten Studien nachgewiesen wird. Schwerpunkt der 54. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC), die vom 25. bis
28. Mai 2003 in Saarbrücken stattfand, war es, neu eingeführte Behandlungskonzepte aufgrund abgeschlossener Studien kritisch zu beurteilen beziehungsweise Empfehlungen für weitere noch durchzuführende Studien zu formulieren.
Kombinationstherapie bei Schädelbasismeningeomen
Die möglichst radikale Resektion des Tumors ist nach wie vor das primäre Ziel in der Behandlung von Meningeomen. Die modernen Möglichkeiten der Bildgebung mit 3-D-Rekonstruktion von Tumor und Gehirn sowie die Einbeziehung der Daten in Navigationssysteme ermöglichen dabei eine Optimierung des operativen Zugangsweges. Die Radikalität wird jedoch oft durch die Notwendigkeit limitiert, die arterielle Versorgung oder die venöse Drainage des Gehirns zu erhalten. Für die Planung und die intraoperative Strategie ist deshalb eine dreidimensionale Venendarstellung außerordentlich hilfreich. Diese kann sowohl als CT-, Kernspin- oder auch als konventionelle digitale Subtraktionsangiographie erfolgen, erklärte Christian Schichor, München.
Eine große operative Herausforderung sind Schädelbasismeningeome, bei denen oftmals keine Radikalität ohne Verletzung von Hirnnerven und damit schweren funktionellen Beeinträchtigungen des Patienten zu erreichen ist. Als Ziel der operativen Behandlung formulierte Volker Seifert, Frankfurt, möglichst alle Funktionen zu erhalten, notfalls unter Belassung eines Restes. Für den verbliebenen Tumoranteil empfiehlt sich der Einsatz radiochirurgischer Behandlungsformen (Gamma-Knife, Lineac). Die radiochirurgischen Ergebnisse zeigen nach Ansicht von Klaus Hamm, Erfurt, Peter Reinacher, Aachen, Mohammad Maarouf, Köln, und Georg Papafthymiou, Graz, dass insbesondere für kleinere Tumorvolumina eine lokale Kontrolle ohne große Nebenwirkungen zu erreichen ist. Auch bei anaplastischen Meningeomformen lässt sich laut Beate Huffmann, Aachen, im bestrahlten Gebiet in Einzelfällen eine gute Tumorrückbildung erreichen. Wie auch nach chirurgischer Resektion muss jedoch bei der anaplastischen Variante mit Rezidiven an entfernter Stelle gerechnet werden. Es zeichnet sich somit ab, dass die Kombination von mikrochirurgischer Tumorresektion und anschließender radiochirurgischer Behandlung die schonendste Behandlungsform für den Patienten darstellt.
Molekularzytogenetische Methoden sind zur Beurteilung der Prognose nach Menigeomresektion hilfreich, erläuterte Ralf Ketter, Homburg/Saar. Tumoren mit einem normalen Chromosomensatz haben ein wesentlich geringeres Rezidivrisiko als Tumoren, bei denen sich ausgeprägte hypodiploide Zellen in Kombination mit einem Verlust eines Chromosoms 22 finden. Das höchste Rezidivrisiko liegt beim Verlust des
kurzen Armes des Chromosoms 1 vor, sodass diese Patienten engmaschig überwacht werden sollten.
Liquordrainagesysteme – Therapieoption beim Morbus Alzheimer?
Obwohl die ersten Shuntsysteme zur Behandlung des Hydrozephalus vor fast 50 Jahren eingeführt wurden, existieren bislang keine Studien der Evidenzklasse 1 und nur wenige der Evidenzklasse 2, die „harte“ Daten für das Management dieses Krankheitsbildes liefern. Eine internationale Expertenrunde stellte Behandlungsleitlinien vor, aus denen sich zumindest ableiten lässt, dass die Indikation zur Therapie eines chronischen kommunizierenden Hydrozephalus am sinnvollsten durch einen Liquor-Infusionstest oder eine dreitägige kontrollierte lumbale Liquordrainage abgesichert wird.
Empfehlungen, welches der mehr als 100 am Markt verfügbaren Shuntsysteme zu bevorzugen ist, können mittels der bisherigen Daten nicht abgegeben werden. Der Stellenwert der Systeme mit Schwerkraftventilen konnte allerdings noch nicht berücksichtigt werden, da die entsprechenden Studien zum Teil noch nicht abgeschlossen sind.
Die Arbeitsgruppen um Ullrich Meier und Christian Sprung, Berlin, konnten bereits zeigen, dass mit Schwerkraftventilen eine der Hauptgefahren der Hydrozephaluschirurgie – nämlich die Liquorüberdrainage – suffizient gebannt werden kann. Vielfach werden daher diese Ventile schon als Goldstandard in der Versorgung des chronischen Hydrozephalus betrachtet.
Programmierbare Ventile werden weiterhin kontrovers diskutiert: Die Arbeitsgruppe um Marcus Christopher Korinth, Aachen, sah hierin eine Bereicherung; die Arbeitsgruppe um Florian Ringle, Bonn, dagegen konnte keinen Vorteil gegenüber konventionellen Differenzialdruckventilen nachweisen.
Endoskopische Verfahren stellen – neben der Einführung der Schwerkraftventile – die hauptsächliche Innovation der letzten zehn Jahre dar, auch wenn die Euphorie der ersten Jahre zunehmend einer Ernüchterung Platz macht. Die Zahl der Komplikationen und die Langzeiterfolge sind nahezu identisch. Bei der Schwere der Komplikationen und der perioperativen Mortalität zeichnen sich sogar gewisse Vorteile für die Shunttherapie ab, berichtete Michael Kiefer, Homburg/Saar. Andererseits wird durch die endoskopische Behandlung versucht, durch Schaffung einer künstlichen Verbindung zwischen inneren und äußeren Liquorräumen physiologische Verhältnisse im Schädelinneren herzustellen.
Die früher gelegentlich apodiktische Festlegung auf eines der beiden Verfahren weicht zunehmend einer differenzierten Betrachtungsweise. Entscheidend ist die richtige Auswahl der Patienten für das jeweilige Verfahren. So kann beispielsweise bei tumorbedingter Liquorzirkulationsstörung durch eine endoskopische Operation sowohl Gewebe für die Histopathologie gewonnen als auch der Hydrozephalus selbst therapiert werden, erklärten Andreas Martin Stark, Kiel, und Henry Schröder, Greifswald. Das Alter von Kindern hat einen erheblichen Einfluss auf das Ergebnis der endoskopischen Hydrozephalustherapie. Kinder, die jünger als ein Jahr sind, profitieren nach Angaben von Alfred Aschoff, Heidelberg, und Nikolai Hopf, Stuttgart, selten von solchen Eingriffen. Hier wäre eher dem Shunt der Vorzug zu geben. Die Arbeitsgruppe um Uwe Kehler, Hamburg, zeigte erstmals auch neue Einsatzmöglichkeiten der Neuroendoskopie. In ausgewählten Fällen des extraventrikulären, intrazisternalen Verschlusshydrozephalus kann sie die Liquorpassage wieder herstellen.
In der Nachsorge der Hydrozephaluspatienten zeichnet sich ein Umdenken bei der postoperativen Bildgebung ab. Während man früher glaubte, dass nach Shuntimplantation immer eine signifikante Reduktion der Ventrikelweite eintritt, zeigen die Befunde bei Verwendung moderner Schwerkraftventile oft unveränderte Werte. Die klinische Besserung eines Patienten mit Hydrozephalus hängt demnach nicht von der Reduktion der Ventrikelweite sondern von der Normalisierung des intraventrikulären Drucks ab. Im Zweifel können, laut Petra Klinge, Hannover, Stoffwechseluntersuchungen des Gehirns oder, laut Ralf-Ingo Ernestus, Köln, besondere Untersuchungstechniken in der Kernspintomographie die-
se Frage beantworten. Telemetrische Dauerimplantate zur Hirndruckmessung, wie sie in Phase-1-/-2-Studien in Düsseldorf von Karl-Eduard Richard und in Heidelberg von Alfred Aschoff angewendet werden, können hier eine erhebliche Erleichterung darstellen. Sie werden noch in diesem Jahr allgemein verfügbar sein.
Einen völlig neuen Therapieansatz beim Morbus Alzheimer präsentierte Gerald Silverberg, Stanford, USA. Er wies nach, dass die Liquorproduktion bei Patienten mit Alzheimer im Vergleich zu einem altersentsprechenden Kontrollkollektiv deutlich reduziert ist. Dadurch sollen sich im Gehirn toxische Stoffwechselprodukte, wie Amyloide oder Tau-Proteine ansammeln, die mit dem Fortschreiten der Erkrankung in Zusammenhang gebracht werden. In einer Phase-1-Studie konnte Silverberg bei bisher 30 Patienten zeigen, dass durch die Implantation eines Shunts die Konzentration dieser Eiweiße im Gehirn verringerbar ist. Als Mechanismus wird eine durch den Shunt induzierte, erhöhte Liquorproduktion diskutiert, die diese Stoffwechselprodukte in ein extrakranielles Kompartiment ausschwemmt. Bei den so Behandelten stabilisierte sich das Krankheitsbild, während es bei der konventionell medikamentös behandelten Kontrollgruppe – wie erwartet – fortschritt. Sollten sich diese Befunde durch weitere kontrollierte Studien erhärten lassen, eröffnet dies völlig neue Perspektiven der Therapie des M. Alzheimer.
Ein großes Problem für die Metaanalyse kontrollierter klinischer Studien sind die weltweit ganz unterschiedlichen Bewertungssysteme, die den Therapieerfolg beim Hydrocephalus messen sollen, führten Joachim Krauss, Mannheim, und Petra Klinge, Hannover, aus. Ansätze zu einem allgemein gültigen Bewertungsschema wurden aufgezeigt, sodass die Frage nach dem besten Shuntsystem hoffentlich bald beantwortet werden kann.
Biomechanische Grundlagen für Wirbelsäulenoperationen
Die operative Behandlung von Tumoren, Verletzungen aber auch degenerativen Erkrankungen der Wirbelsäule hat in den letzten Jahren eine wesentliche Bereicherung durch hochentwickelte Osteosynthesesysteme erfahren. Die Vielfalt der kommerziell erhältlichen Produkte ist allerdings schon fast unüberschaubar geworden. Auch die Frage, ob eine Wirbelsäulenstabilisierung von vorne, von hinten oder von beiden Seiten zu erfolgen hat, wird durchaus kontrovers beurteilt. Objektive Orientierungshilfen zur Auswahl sowohl des geeigneten OP-Verfahrens als auch des dann besten Stabilisierungssystems liefern nach Ausführungen von Tom Oxland, Vancouver/Kanada, Hans Joachim Wilke, Ulm, und Tobias Pitzen, Homburg/ Saar, neue Erkenntnisse in der Biomechanik der Wirbelsäule. Einigkeit besteht darin, dass mit den heute zur Verfügung stehenden Verfahren alle, auch komplexe Erkrankungen und Verletzungen der Wirbelsäule erfolgreich behandelt werden können, meinten Ronald Apfelbaum, Salt Lake City/USA und Volker Sonntag, Phoenix/USA.
Besonderer Aufmerksamkeit, nicht nur in der Laienpresse, erfreut sich die Entwicklung der Bandscheibenprothesen. Auch an der Halswirbelsäule ist eine Implantation allein ohne Stabilisierung möglich. Anlass zur Euphorie besteht allerdings noch nicht. Volkmar Heidecke, Halle, wies darauf hin, dass Langzeitergebnisse zur Beurteilung der Effektivität und Sicherheit noch abgewartet werden müssen.
Zunehmender Beliebtheit als Ersatz für den autologen Knochenspan aus dem Beckenkamm erfreuen sich nach Auffassung von Luca Papavero, Hamburg, und Claudius Thomé, Mannheim Knochenersatzstoffe oder Cages. Es zeichnet sich auch ab, dass damit ein Teil der Frühkomplikationen vermieden werden kann.
Ermutigende Ergebnisse bei der Vertebroplastie (perkutane Injektion von Knochenzement in einen osteoporotisch gesinterten Brust- oder Lendenwirbel) stellten Michael Bierschneider, Murnau, Michael Winking, Gießen, und Michael Stoffel, Bonn, vor. Diese Resultate lassen hoffen, dass bei dieser doch häufigen Manifestationsform der Osteoporose den erheblich schmerzgeplagten und oft sehr eingeschränkten Patienten einfach und rasch geholfen werden kann.
Bedeutung der Inflammation nach Schädel-Hirn-Trauma
Kernspintomographische Untersuchungen werden trotz des erheblichen logistischen Aufwandes auch bei Patienten mit Schädel-Hirn-Verletzung zunehmend durchgeführt. Hieraus ergeben sich neue Erkenntnisse über die Pathophysiologie des Schädel-Hirn-Traumas. Im Vergleich zur Computertomographie zeigt die Kernspintomographie weitaus mehr fokale Schädigungen. Bei Patienten mit tiefster Bewusstlosigkeit und fehlenden CT-Veränderungen, bei denen bislang eine diffuse axonale Schädigung auf zellulärem Niveau angenommen wurde, findet man in der Kernspintomographie meistens die strategisch ungünstige Läsion, die für das Koma verantwortlich ist. Entsprechend zeigen histopathologische Untersuchungen bei diesen Patienten, dass außerhalb der Verletzungsbereiche keine Schäden des Axongerüstes vorliegen, berichtete Raimund Firsching, Magdeburg.
Im Zentrum sowohl klinischer als auch experimenteller Untersuchungen nach Trauma steht die zerebrale Perfusion und der Stoffwechsel. Matthias Jäger, Leipzig, und Thomas Reithmeier, Köln, konnten zeigten, dass die Gewebsoxygenierung durch chirurgische Maßnahmen wie eine Entlastungskraniotomie verbessert werden kann. Diese relativ alte chirurgische Maßnahme erfährt ein Comeback auch in Fällen ohne raumfordernde traumatische Blutung, da eine verbesserte Perfusion und Oxygenierung des Gewebes wichtige Voraussetzungen sind, um die schädigende Wirkung der nach dem Trauma einsetzenden Sekundärreaktionen zu begrenzen. Für das Ergebnis sind jedoch noch weitere Faktoren, wie das Alter, maßgeblich. Insbesondere junge Menschen mit schwerem Schädel-HirnTrauma scheinen von der Kraniektomie zu profitieren, erklärte Bodo-Christian Kern, Halle.
Bekanntlich steigt die Mortalität bei einer Schädel-Hirn-Verletzung, wenn diese in Kombination mit anderen Verletzungen auftritt. Verantwortlich dafür ist nach Ansicht von Ingo Marzi, Frankfurt und Edmund Neugebauer, Köln, hauptsächlich eine posttraumatische Inflammationsreaktion. Mehrere Entzündungsfaktoren wurden zwar in einer vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten Studie identifiziert und quantifiziert. Eindeutige Interaktionsmechanismen sind bisher jedoch nicht bekannt. Daher bleibt es unklar, ob eine posttraumatische Inflammation eher unterdrückt oder gefördert werden soll.
Auch das Gehirn selbst zeigt eine lokale Inflammationsreaktion nach Trauma. Der Vergleich der im Liquor gemessenen Entzündungsparameter mit der im CT erkennbaren Hirnverletzung spricht dafür, dass die Inflammation eine Folge des bei dem Trauma erlittenen Primärschadens ist und keine Bedeutung für das Ausmaß des sich im Verlauf entwickelnden Sekundärschadens hat. Karsten Schwerdtfeger (Homburg/Saar) vermutete daher, dass die Inflammation eine notwendige und eher nützliche Reaktion ist, um nekrotisches Gewebe abzubauen.
Ebenso kontrovers wird auch die Rolle von Glutamat in der Pathophysiologie des Sekundärschadens diskutiert. Die Expertengruppe Andreas Unterberg, Heidelberg, Nick Plesnila, München, Tihomir Obrenovitch, Bradford, Großbritannien, Peter Hutchinson, Cambridge, Großbritannien, John Stover, Zürich, Schweiz, und Esther Shohami, Jerusalem, Israel, wies auf die Schwierigkeiten der Datengewinnung und -interpretation hin, die unter anderem auf der Problematik beruhen, dass Glutamat sowohl intra- als auch extrazellulär ansteigen kann. Dies erklärt teilweise die widersprüchlichen Effekte der Glutamatantagonisten auf die posttraumatische Ödembildung in experimentellen Untersuchungen.
Trotzdem gibt es offenbar Hoffnung für die posttraumatische Regenerationsphase, wie Melitta Schachner, Hamburg, anhand experimenteller Daten zeigte. Zellerkennungsmoleküle spielen eine wichtige Rolle bei der Ausbildung der neuralen Kontakte während der Embryogenese. Aber auch im Erwachsenenalter scheinen diese Moleküle eine bemerkenswerte Rolle bei der Regeneration und Ausbildung neuer synaptischer Verbindungen nach Läsionen zu spielen. Am Beispiel des L1-Zellerkennungsmoleküls der Immunglobulinsuperfamilie konnte dies eindrucksvoll belegt werden.
Protektive Wirkung der Neurostimulation beim Morbus Parkinson
Die Neuromodulation beschäftigt sich mit der Beeinflussung und der Reorganisation der Funktion des Nervensystems durch elektrische Impulse, durch Applikation von Medikamenten und durch Zellregeneration an tief gelegenen Hirngebieten, am Rückenmark und den peripheren Nerven.
Da sich die Methode der Elektrostimulation zur Behandlung der Bewegungsstörungen bewährt hat, wird in Zukunft die Zahl der operativ behandelten Patienten zunehmen. In Deutschland leiden 250 000 bis
300 000 Menschen an der Parkinsonschen Krankheit. Den Ausführungen von Dirk Rasche, Heidelberg, zufolge zeigen Langzeitergebnisse der Elektrostimulation des N. subthalamicus bei Parkinson-Patienten, dass das Verfahren auch über viele Jahre wirksam ist. PET-Untersuchungen belegen die zentrale Rolle des N. subthalamicus nicht nur für die Motorik, sondern auch hinsichtlich der Koordination und Stimmung, führten Jürgen
Voges, Köln, und Andreas Ceballos-Baumann, München, aus. Sollten sich Hinweise bestätigen, dass die Stimulation eine protektive Wirkung auf dopaminerge Neurone ausübt, wäre sicherlich eine großzügigere und frühere Indikation für diese Therapieform gegeben.
Eine neue Indikation ist der Einsatz der Neurostimulation beim Krankheitsbild der multiplen Sklerose. Hierbei werden über eine Stimulation des N. ventralis intermedius des Thalamus die Ataxie und der Intentionstremor bei Patienten mit multipler Sklerose behandelt, erläuterte Jörg Spiegel Homburg/Saar. Andreas Kupsch, Berlin, und Martin Scheihing, Heidelberg, befürworteten die Elektrostimulation des Globus pallidus auch bei generalisierter Dystonie, vor allem bevor irreversible Wirbelsäulendeformitäten auftreten.
Die Neurostimulation hat sich auch bei der Behandlung von neuropathischen Schmerzen über einen längeren Zeitraum (bis zu acht Jahren) als wirksam erwiesen, berichtete Volker Tronnier, Heidelberg.
Neue Therapieansätze bei malignen Gliomen
Vor dem Hintergrund der ernsten Prognose bei malignen Gliomen wurden in der Vergangenheit zahlreiche Therapie-Schemata verfolgt. Aufgrund der fehlenden Vergleichbarkeit der einzelnen Protokolle konnte kein oder zumindest nur ein zweifelhafter Wissensgewinn erreicht werden. Deshalb wird heute die Erfassung aller Patienten mit malignen Gliomen innerhalb großer Studien angestrebt.
Primärbestandteil der Therapie der malignen Gliome ist die neurochirurgische Resektion. Dabei wird eine möglichst vollständige Entfernung des Tumors angestrebt. Neuere Methoden, wie die funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRI) sowie die Neuronavigationstechnik in Kombination mit fluoreszenzgestützter Resektion vermindern therapieassoziierte Schäden. So konnte die Arbeitsgruppe um Walter Stummer, München, in einer randomisierten Phase-1-/-2-Studie nachweisen, dass unter Verwendung des im UV-Licht fluoreszierenden Porphyrins 5-ALA intraoperativ ein optimaler Kontrast zwischen normalem und Tumorgewebe möglich ist.
Trotzdem ist die kurative Resektion eines malignen Glioms (WHO-Grad 3 bis 4) theoretisch ausgeschlossen. Die Ursache liegt im biologischen Verhalten dieser Tumoren, das Gegenstand umfangreicher molekulargenetischer Analysen ist. Hierbei hielt Matthias Simon, Bonn, Untersuchungen zur Bedeutung des CHK2-Gens bei
der Entstehung des Glioblastoms sowie Margit Proescholdt, Regensburg, die Expression von Carboanhydrase IX und XII und Ella Kim, Hamburg, des Tumorsuppressorgens p53 für wichtig. Gegenüber Operation und Strahlentherapie maligner Gliome war bisher der Stellenwert der adjuvanten Chemotherapie, gemessen an der medianen Überlebenszeit, gering. Neuere Studien weisen jedoch darauf hin, dass Patienten mit bestimmten genetischen Veränderungen von einer Chemotherapie profitieren können, meinte Ralf Ketter, Homburg. Hierbei erhofft man sich, dass durch verbesserte molekularbiologische und molekulargenetische Klassifikationskriterien eine adäquate Selektion von Patientengruppen für eine möglichst effektive individuelle Therapie möglich wird.
In einem weiteren, derzeit in einer Phase-2-Studie untersuchten Therapieansatz wird geprüft, ob durch eine Immunmodulation eine Tumorkontrolle zu erreichen ist. So konnte die Arbeitsgruppe um Jürgen Schlaier, Regensburg, durch eine lokale Antisense-Strategie mit Blockade von TGF-b2 der durch die Gliomzellen verursachten, lokalen Immunsuppression entgegenwirken. In diese Richtung gehen auch Untersuchungen von Marc Brockmann, Hamburg-Eppendorf, der chemotaktische Effekte unterschiedlicher tumorassoziierter Wachstumsfaktoren untersuchte. Seine Arbeitsgruppe konnte zeigen, dass SF/HGF und TGF-a in der Gliomprogression bedeutsam sind. Ihre Hemmung könnte in Zukunft die Basis einer Antimigrationstherapie darstellen.
Versuche zur Hemmung der Tumorangiogenese scheinen sich zu wirkungsvollen Therapiestrategien zu entwickeln, erklärte Nikola Schmidt, Boston, USA. Hier konnte Marc Eric Halatsch, Göttingen, erste Untersuchungen vorstellen, bei denen durch Anwendung eines EGFR-Tyrosinkinase-Inhibitors (TarcevaTM, OSI-774) in vitro gute Erfolge in der Behandlung maligner Gliome erzielt wurden. Ebenso sind Therapieansätze Gegenstand intensiver Forschung, die in den Zellzyklus der Tumorzellen eingreifen oder die Hemmung der lokalen Tumorinvasion zum Ziel haben, führte Michael Synowitz, Berlin, aus.
Clipping oder Coiling bei Aneurysmen
Ein kontrovers diskutiertes Thema war das Management intrakranieller Aneurysmen nach der Publikation des International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). In dieser Studie hatte sich eine leichte Überlegenheit des endovaskulären Vorgehens gegenüber dem chirurgischen Ausschalten von Aneurysmen gezeigt. Die vorgestellten Daten der Arbeitsgruppen um Beate Schoch, Essen, und Astrid Weyerbrock, Freiburg, zeigen hingegen, dass die Prognose nach aneurysmatischer Subarachnoidalblutung in erster Linie von den bekannten Risikofaktoren (Schwere der initialen neurologischen Ausfälle, Ausmaß der intrakraniellen Blutung) abhängt und sich keine signifikanten Unterschiede zwischen dem endovaskulären und dem chirurgischen Vorgehen ergeben. Da es sich zum Teil um retrospektive Auswertungen handelt, widerlegen diese Ergebnisse die ISAT-Studie nicht, geben aber einen wertvollen Hinweis darauf, dass die Aussagen der ISAT-Studie in weiteren prospektiven kontrollierten und randomisierten Studien überprüft werden sollten. Als unerkannte Rupturereignisse gelten die so genannten „warning leaks“, das heißt Episoden mit schweren, in dieser Heftigkeit nie zuvor verspürten Kopfschmerzen, die eventuell mit Schwindel und Erbrechen verbunden sind. Sie sind mit einem deutlich erhöhten Risiko für eine schwere Aneurysmablutung verbunden, sodass in diesen Fällen nach Ansicht von Jürgen Beck, Frankfurt/Main, ein chirurgischer oder endovaskulärer Handlungsbedarf besteht.
Von besonderer Bedeutung ist das Management der Patienten in der postinterventionellen Phase. Ralf-Dirk Rothörl, Regensburg, konnte zeigen, dass in etwa 14 Prozent der Fälle eine
durch transkranielle Dopplersonographie festgestellte Flussbeschleunigung nicht einem Gefäßspasmus, sondern einer globalen Hyperämie des Gehirns entspricht. Da die therapeutischen Konsequenzen sich in beiden Fällen deutlich unterscheiden, ist eine Differenzierung auffälliger Dopplerergebnisse durch zerebrale Blutflussmessungen notwendig. Ein kontinuierliches Online-Monitoring zerebraler Gewebsischämie ist hingegen in gefährdeten Arealen am besten durch die zerebrale Mikrodialyse möglich, erklärte Asita Sarrafzadeh, Berlin. Stefan Zausinger, München, wies darauf
hin, dass in experimentellen Studien die Wirksamkeit verschiedener hypertoner/ hyperosmolarer Lösungen getestet wurde. Die beste Begrenzung des histologisch nachweisbaren Schadens zeigte sich
mit einer Infusionslösung aus 7,5-prozentigem Natriumchlorid und 6-prozentigem Dextran 70.
Bereits seit längerer Zeit werden genetische Faktoren in der Entstehung von Aneurysmen diskutiert. Es mehren sich laut den Ausführungen von Dietmar Krex, Dresden, die Zeichen für einen umschriebenen Nukleotid-Polymorphismus des Elastin-Gens.
Operationen in der Nähe eloquenter Hirnareale
Moderne Neuronavigationssysteme arbeiten in der Regel auf der Basis dreidimensionaler Kernspintomographie- (NMR-)Datensätze, die präoperativ erhoben werden. Zusätzlich zur morphologischen Bildinformation können durch funktionelle NMR-Untersuchungen Aussagen über die individuelle Lokalisation eloquenter Hirnareale (Motorik, Sprache) gemacht werden. Diese Daten können nun ebenfalls in die intraoperative Navigation eingelesen werden und beeinflussen das postoperative Ergebnis. Entscheidend ist ein ausreichender Abstand zwischen Läsion und Motorareal der Zentralregion. Bei weniger als 5 mm ist mit dem Auftreten neurologischer Verschlechterungen zu rechnen, erklärte René Krishnan, Frankfurt. Verlässliche Daten zur Lokalisation der Sprachregion sind oft nur schwer zu erhalten. Eine Verbesserung der Sprachlokalisation, ist nach den Angaben von Raimund Firsching, Magdeburg, offenbar durch den zusätzlichen Einsatz der Magnetresonanzenzephalographie zu erreichen. Nach Fusion mit dem NMR-Datensatz werden diese Informationen zur intraoperativen Navigation genutzt. Keiner der mit diesem Verfahren operierten Patienten wies eine postoperative Sprachstörung auf. Ein Problem der intraoperativen Navigation ist die so genannte „brain-shift“,
die Verschiebung der intrakraniellen Strukturen während der Operation im Verhältnis zum präoperativ erhobenen Datensatz. Dies resultiert in einer erheblichen Ungenauigkeit. Eine mögliche Lösung stellte für Christopher Nimsky, Erlangen, die intraoperative Rereferenzierung durch erneute Bildgebung dar. Eine weitere Methode ist die Ultraschallbildgebung. Navigationssysteme, die sich gänzlich auf einen durch Ultraschall generierten 3-D-Datensatz mit der Option beliebig wiederholbarer intraoperativer Updates stützen, sind möglich. Christos Trantakis, Leipzig, und Volker Coenen, Aachen, wiesen darauf hin, dass anhand dieser Ultraschallbilder das Vorhandensein von Resttumorgewebe nach Resektion eher überschätzt wird.
Der Vergleich zwischen intraoperativer 3-D-Ultraschallmethode und
intraoperativer NMR-Tomographie ergibt, dass bei einem Viertel der Operierten die Ultraschallbilder nach Resektion nicht eindeutig zu beurteilen sind, bei allen Übrigen war das Ergebnis allerdings kongruent zum entsprechenden intraoperativen NMR-Befund.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Wolf-Ingo Steudel
Neurochirurgische Klinik
Universitätskliniken des Saarlandes
Kirrberger Straße
66421 Homburg-Saar


Internet: Die Vorträge der 54. Jahrestagung der DGNC wurden auf Video aufgezeichnet und können über das Internetportal der DGNC (www.dgnc.de) angesehen werden. Als Novum der diesjährigen Tagung wurden auch die ausgestellten Poster in das Internetarchiv aufgenommen und können von dort heruntergeladen werden. Weiterhin erfolgte eine Indexierung der Vorträge und Poster, sodass das Tagungsarchiv gezielt nach interessierenden Krankheitsbildern durchsucht werden kann.

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