Zelltherapeutische Strategien für die Behandlung des Diabetes mellitus Typ 1: Jeglicher Nachweis von positiven Effekten steht aus

zu dem Beitrag Von der Inselzelltransplantation zur Stammzelltherapie von Dr. rer. nat. Günter Päth Priv.-Doz. Dr. med. Jochen Seufert in Heft 23/2003

Es wird zu Recht auf die Problematik der Spätkomplikationen des Diabetes mellitus Typ 1 hingewiesen. Neben den hohen Behandlungskosten erscheint es notwendig, auf die Prognose hinzuweisen. So verkürzt sich die Lebenserwartung eines Typ-1-Diabetikers bei Auftreten einer terminalen Niereninsuffizienz auf 3,5 Jahre (11). Eine Vorbeugung von diabetischen Spätkomplikationen ist gebunden an eine dauerhafte Normoglykämie, die auch heute nur durch einen Ersatz der beta-Zellen beziehungsweise des gesamten Pankreas erreichbar ist. Die Autoren zeigen eine „klinische Vision“ des Ersatzes mittels Langerhans-Inseln oder Stammzellen auf und stellen diese der Pankreastransplantation (PTX) gleich, welche mit mehr als 16 000 Transplantationen bis Ende 2001 als Standardverfahren gelten kann (International Pancreas Transplant Registry). Die von den Autoren angestrebte Reduktion des Risikos der Entwicklung diabetischer Spätkomplikationen und eine Verbesserung der Lebensqualität ist für die Transplantation eines kompletten Pankreas, im
Besonderen im Rahmen der kombinierten Pankreas-Nierentransplantation (SPK) bei niereninsuffizientem Typ-1-Diabetes-mellitus, nachgewiesen (2, 8,
9). Des Weiteren sind für die SPK eine Lebensverlängerung im Vergleich zur Fortführung der Nierenersatztherapie und der Leichen-Nieren-Transplantation nachgewiesen (14, 17, 18). Für die
Inselzell- oder Stammzelltransplantation (ITX) steht bisher jeder Nachweis von positiven Effekten auf die Lebensqualität, die Überlebenszeit und auf diabetische Folgekomplikationen aus, sodass aus heutiger wissenschaftlicher Sicht der Stellenwert der ITX nicht mit derjenigen der PTX gleichgesetzt werden darf. Besondere Bedeutung erlangen in diesem Zusammenhang die Funktionsraten der Transplantate in beiden Verfahren. Während nach PTX in 70 bis 80 Prozent eine Insulinfreiheit erreicht wird, kann diese Rate nur in wenigen Zentren nach ITX erreicht werden. Aktuell werden auch Raten von 23 Prozent nach ITX berichtet (1). Der Anteil an Patienten mit einer normalen Glucosetoleranz beträgt nach dem ersten Jahr 13,3 Prozent und nach dem zweiten Jahr 12,5 Prozent (5) bei der ITX. Nach SPK beträgt der Anteil an Patienten mit normaler Glucosetoleranz nach 8,5 Jahren noch 60 Prozent (3). Ein positiver Einfluss der ITX auf diabetische Folgeerkrankungen, wie von den Autoren impliziert, wirkt vor diesem Hintergrund spekulativ.
Im Weiteren gehen die Autoren zu Recht auf die Schwierigkeit des Eingriffes der PTX ein. Auch heute ist die PTX ein Verfahren mit einer erhöhten operativen Morbidität im Vergleich zur alleinigen Nierentransplantation (19). Allerdings erscheint die von den Autoren in Aussicht gestellte ambulante Durchführbarkeit der ITX in Hinblick auf die in jüngster Zeit beschriebenen Komplikationsraten für die ITX (Blutungen 6,7 bis 14,3 Prozent, partielle Pfortaderverschlüsse 2 bis 4,4 Prozent, Transaminasenanstieg in 49 Prozent) nicht realistisch (4, 6, 15, 16). Es wird mehrfach auf die Knappheit an Pankreasspenderorganen eingegangen. Angesichts einer Wartezeit auf ein Spenderpankreas von unter einem Jahr bei 175 (2002) bis 244 (2000) PTX/Jahr in Deutschland (Eurotransplant) erscheint die Knappheit bei weitem nicht so ausgeprägt wie dargestellt. Wenn aber von einer Knappheit an Spenderpankreata gesprochen wird, so sollte auch auf die Effizienz der verschiedenen Verfahren eingegangen werden. Während bei der PTX ein Organ pro Empfänger verwendet wird, so sind für die ITX mehrere Organe notwendig. Schon nach der Präparation scheiden 37,5 Prozent bis 42 Prozent der Organe von einer Verwendung zur ITX aus (12, 13). Ferner sind bei etwa der Hälfte der Patienten mehrfache ITX notwendig, um eine Insulinfreiheit zu erreichen (13, 15, 16). Eine Effektivität der erfolgreichen Verwendung von Spenderpankreata ist daher heute nur bei der PTX gegeben. Deshalb kann die ITX bis heute nicht in Hinblick auf die Effektivität, die Erfolgsrate und die positiven Langzeiteffekte mit der PTX verglichen werden. Der im Artikel vermittelte Eindruck, es handele sich bei der PTX und der ITX um ebenbürtige Verfahren, ist aus heutiger Sicht nicht belegt und die in Aussicht gestellte Heilbarkeit des Typ-1-Diabetes ist heute bereits durch die PTX Realität. Die Pankreastransplantation ist daher bis zu einer weiteren Verbesserung der Ergebnisse der Inselzelltransplantation und Nachweis ebenbürtiger, positiver Langzeiteffekte das zu bevorzugende Standardverfahren.

Literatur bei den Verfassern

Dr. med. Christoph Wullstein
Prof. Dr. med. Wolf O. Bechstein
Klinik für Allgemein- und Gefäßchirurgie
Johann Wolfgang Goethe-Universität
Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt/Main