ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2003Zelltherapeutische Strategien für die Behandlung des Diabetes mellitus Typ 1: Schlusswort

MEDIZIN: Diskussion

Zelltherapeutische Strategien für die Behandlung des Diabetes mellitus Typ 1: Schlusswort

Dtsch Arztebl 2003; 100(51-52): A-3394

Seufert, Jochen

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LNSLNS Zu Recht wird darauf hingewiesen, dass die Inseltransplantation (ITX) und eine mögliche zukünftige Stammzelltransplantation noch nicht als Standardverfahren zur Behandlung des DM Typ 1 gelten können. Es war jedoch nicht unsere Absicht, die ITX als eine klinisch eingeführte Therapieoption dar- oder gar der Pankreastransplantation (PTX) als gleichwertige Alternative gegenüberzustellen. Vielmehr war es unser Anliegen, das sich noch in der Entwicklung befindliche neue therapeutische Verfahren der Transplantation von Insulin produzierenden Zellen, welches unserer Meinung nach bei Verwendung von Stammzellen ein großes Zukunftspotenzial besitzt, weiter bekannt zu machen. Die klinische Überlegenheit der PTX hinsichtlich der Restitution einer endogenen Insulinproduktion im Vergleich zur ITX ist unbestritten. Allerdings werden derzeit PTX und ITX aufgrund der Nebenwirkungen der bislang eingesetzten Immunsuppressiva fast ausschließlich simultan mit Nierentransplantationen bei niereninsuffizienten Diabetikern im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung durchgeführt. Für den Großteil von ansonsten gesunden Diabetikern im Frühstadium der
Erkrankung sind PTX und ITX deshalb und auch wegen der erhöhten operativen Morbidität zurzeit noch keine Alternative zur Insulintherapie. Erst wenn es gelingt, annähernd nebenwirkungsfreie Immunsuppressionsprotokolle zu entwickeln und die operative Morbidität
zu reduzieren, können diese Verfahren einer größeren Zahl von Diabetikern zur Verfügung gestellt werden. Die im
Edmonton-Protokoll verwendete neue Strategie der Immunsuppression ist ein Schritt in diese Richtung und erwies sich mit einer Insulinfreiheit von etwa 80 Prozent der Patienten nach einem beziehungsweise zwei Jahren als ausgesprochen erfolgreicher Ansatz (24).
Dieser Erfolg stellt die Grundlage für zukünftige stammzellbasierte Therapieverfahren dar, welche hauptsächlich Gegenstand unseres Beitrages waren. Auch wenn derzeit aufgrund des erst vor drei Jahren eingeführten Edmonton-Protokolls noch keine vergleichbaren Langzeitergebnisse wie bei der PTX vorliegen, so besteht nach unserer Ansicht hinsichtlich des von den Kollegen angesprochenen rein spekulativen Einflusses der ITX auf diabetische Folgeerkrankungen kein Grund anzunehmen, dass dieser hinter den Erfolgen der PTX zurückstehen sollte. Wenngleich die von Wullstein und Bechstein aufgeführten Komplikationen einer ITX in die Leberpfortader eine ambulante Behandlung derzeit nicht für alle Patienten realistisch erscheinen lassen, so ist die periinterventionelle Morbidität doch als geringer einzustufen als bei der PTX. Beide Verfahren sind aktuell einem hoch selektionierten Kollektiv vorbehalten, welches nur einen winzigen Bruchteil aller Diabetiker darstellt. Es ist unbestritten, dass es durch diese Beschränkung der PTX und ITX auf Diabetiker im fortgeschrittenen Stadium mit bereits eingetretenen Folgeerkrankungen gelingt, die Wartezeiten auf ein Spenderpankreas zu reduzieren. Für die Etablierung zelltherapeutischer Verfahren auf Basis von Spenderorganen als Standardtherapie für das Gros der Diabetiker stehen jedoch bei weitem nicht genügend Pankreata für die PTX oder ITX zur Verfügung. Dies gilt insbesondere dann, wenn es nicht gelingt, wie von den Kollegen dankenswerterweise erwähnt, die Notwendigkeit von Mehrfachtransplantationen bei der ITX auf nur ein Spenderorgan pro Patient zu reduzieren beziehungsweise die Effizienz der Inselisolierung derart zu verbessern, dass nahezu jedes Spenderorgan für die ITX verwendet werden kann. Gerade deshalb halten wir die Entwicklung zelltherapeutischer Verfahren auf der Basis von Stammzellen für eine Erfolg versprechende Alternative. Würden diese Verfahren im Idealfall doch gänzlich Unabhängigkeit von jeglicher Organspende garantieren. Nach ersten Kostenschätzungen würde eine stammzellbasierte Therapie des Diabetes mellitus sich auch gesundheitsökonomisch kosteneffektiv umsetzen lassen (1).
Es war nicht unser Ziel, die ITX hinsichtlich Effektivität, Erfolgsrate und Langzeiteffekten mit der PTX zu vergleichen, sondern die ITX als Grundlage der klinischen Umsetzung neuer stammzelltherapeutischer Verfahren darzustellen. Wir stimmen überein, dass die PTX derzeit durch Studien besser validiert ist und beachtliche Erfolge vorweisen kann, die „bereits jetzt Realität sind“. Dennoch ist nach unserer Einschätzung dieses Verfahren aus den dargelegten Gründen nicht als Standardverfahren zur „Heilung“ des Diabetes mellitus Typ 1 bei der Mehrzahl der Patienten zu betrachten.

Literatur
1. Päth G, Seufert J: Current status and perspectives of stem cell therapy for the treatment of diabetes mellitus. Med Klin 2003; 98: 277–282.
2. Ryan EA, Lakey JR, Paty BW et al.: Successful islet transplantation: continued insulin reserve provides long-term glycemic control. Diabetes 2002; 51: 2148–2157.
3. Ryan EA, Lakey JR, Rajotte RV et al.: Clinical outcomes and insulin secretion after islet transplantation with the Edmonton protocol. Diabetes 2001; 50: 710–719.
4. Shapiro AM, Lakey JR, Ryan EA et al.: Islet transplantation in seven patients with type 1 diabetes mellitus using a glucocorticoid-free immunosuppressive regimen. N Engl J Med 2000; 343: 230–238.

Priv.-Doz. Dr. med. Jochen Seufert
Schwerpunkt Stoffwechsel, Endokrinologie
und Molekulare Medizin
Medizinische Poliklinik der Universität Würzburg
Klinikstraße 6–8, 97070 Würzburg

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