ArchivDeutsches Ärzteblatt47/1996Die konservative Orthesenbehandlung bei idiopathischen Skoliosen

MEDIZIN: Diskussion

Die konservative Orthesenbehandlung bei idiopathischen Skoliosen

Hopf, Christof; Weiß, Hans-Rudolf

Zu dem Beitrag von Priv.-Doz. Dr. med. Christof Hopf, Dr. med. Peter Edelmann und Priv.-Doz. Dr. med. Peer Eysel in Heft 28?29/1996
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LNSLNS Ergänzungen notwendig
Ich bin sehr froh, daß dieser Artikel im Deutschen Ärzteblatt hat veröffentlicht werden können, zumal der von uns im Arbeitskreis "Skoliose" gemeinsam erarbeitete Standard die Qualität der Korsettversorgung in Zukunft verbessern dürfte. Eine Ergänzung zu den Ausführungen dieses Artikels erscheint mir jedoch erforderlich, denn abschließend werden die Operationsindikationen bei idiopathischer Skoliose von den Erstautoren, wie sie derzeit in Deutschland gelten, nochmals dargelegt.
Beschrieben ist eine Operationsindikation bei der idiopathischen Adoleszentenskoliose mit verbliebenem Wachstum bei einem Skoliosewinkel von mehr als 40 Grad (Cobb). Die Operationsindikation bei dieser eng umschriebenen Patientengruppe wird nicht näher begründet. Nachemson (1993) zeigte, daß bei Patienten mit idiopathischer Adoleszentenskoliose kein erhöhtes Risiko besteht, an schweren kardiopulmonalen Beeinträchtigungen zu erkranken, zumal in dieser Patientengruppe ein Krümmungsausmaß von 80 bis 90 Grad (Cobb) nie überschritten wird. In der beschriebenen Langzeitstudie gibt Nachemson an, daß die Lebenserwartung von Patienten mit idiopathischer Adoleszentenskoliose auch ohne jegliche Therapie statistisch genauso groß ist wie in der Normalbevölkerung. Erst jenseits eines Krümmungsausmaßes von 90 bis 100 Grad (Cobb) bei "early onset"-Skoliosen können ernste Probleme aufgrund der restriktiven Lungenfunktionsstörung erwartet werden. Auf diesen Umstand weist auch die Studie von Pehrsson und anderen (1992) hin. Ferner gibt Nachemson an, daß bei spät aufgetretener Skoliose (Erstbeobachtungsalter zwischen dem 10. und 14. Lebensjahr) im Vergleich zu einem nicht von der Skoliose betroffenen Kontrollkollektiv im Erwachsenenalter keine vermehrte Schmerzanfälligkeit besteht.
Wenn wir dieser wissenschaftlich begründeten Auffassung folgen, so können wir keine absolute Operationsindikation bei Patienten mit idiopathischer Adoleszentenskoliose schon bei 40 Grad (Cobb) stellen, zumal ein zwar prozentual geringes, aber nicht unbeträchtliches Operationsrisiko in die Entscheidung für eine Operation miteinbezogen werden muß. Eine ganz klare Operationsindikation ergibt sich jenseits dieses Krümmungswinkels, teilweise vielleicht sogar schon vorher, wenn die Patientinnen und Patienten unter der Deformität psychisch sehr stark leiden. Das tägliche Leid eines solchen Patienten kann durch die kosmetischen Erfolge einer Spondylodese verringert werden und rechtfertigt auch das vorhandene Behandlungsrisiko.
Bei Patienten mit starker Operationsangst läßt sich dementsprechend auch jenseits der 40-Grad-Grenze eine Orthesenversorgung zusammen mit einer Rehabilitationsmaßnahme in einem spezialisierten konservativen Zentrum rechtfertigen. Im Artikel wird auf der zweiten Seite des Beitrags auch auf die Möglichkeit einer Korsettversorgung jenseits der 40-Grad-Grenze in bestimmten Einzelfällen hingewiesen. Unter Berücksichtigung der Erkenntnisse der angeführten schwedischen Studien und eigener Erfahrungen mit modernen Orthesen halte ich persölich einen höheren Anteil auch der Patienten mit idiopathischer Adoleszentenskoliose in diesem Indikationsbereich über 40 Grad (Cobb) für versorgungswürdig.
Literatur
1. Nachemson, AL: Bracing and Harrington Rod Fusion for Adolescent Idiopathic Scoliosis, are they Outmoded Treatment Methods? Guest Lecture anläßlich des Ninth International Phillip Zorab Scoliosis Symposiums, 16.–17. September, Cambridge, 1993
2. Pehrsson K, Larsson S, Oden A et al.: Long-Term Follow-up of Patients with Untreated Scoliosis. A Study of Mortality, Causes of Death, and Symptoms. Spine 1992; 17: 1091–1096


Dr. med. Hans-Rudolf Weiß
Asklepios Katharina-Schroth-Klinik
Leinenbornerweg 40–44
55566 Bad Sobernheim


Schlußwort
Die Zuschrift von Herrn Dr. Weis gibt uns erneut die Gelegenheit zur Darstellung moderner konservativer und operativer Therapieprinzipien. In Deutschland haben sich die von uns angegebenen Indikationsgrenzen einheitlich bei den operativ und konservativ tätigen Kollegen bewährt, da schwerwiegende sachliche Gründe der Fortführung einer Orthesentherapie bei einer Adoleszentenskoliose von 40 Grad entgegenstehen. Der psychische Leidensdruck stellt für sich gesehen keine Operationsindikation dar, denn dann könnten auch idiopathische Skoliosen mit einem Winkel von 25 Grad operiert werden. Auch eventuell kardiopulmonale Probleme stehen im Hintergrund der Überlegungen bei Skoliosen unter 80 Grad, allerdings wird durch die rechtzeitige Operation eine Verschlechterung der Lungenfunktion verhindert. Die von Dr. Weiß zitierte Literaturstelle Pehrsson und Mitarbeiter (1992) beruht größtenteils auf retrospektiven Einschätzungen des Skolioseausmaßes; exakte Winkelangaben, die heute als Standard gelten, fehlen. Die Autoren beschreiben eine signifikant erhöhte Mortalität der nicht operierten Patienten, insbesondere besteht unter anderem die höchste Mortalität bei Patienten mit idiopathischen, unbehandelten infantilen Skoliosen. Drei Problembereiche begrenzen aber eine wirksame Orthesentherapie:


Problembereich Indikation
¿ Das von Bunnel (1988) angegebene Progredienzrisiko widerspricht der Behandlung mit einem bei einem ausgeprägten Skolioseausmaß nachweislich unwirksamen Hilfsmittel. Ein eventuell gewonnener Zeitaufschub ist nur bei Kleinstkindern und Kindern, bei denen eine frühe Operation zu Wachstumsstörungen führt, notwendig. Die Krümmungsprogredienz schwerer Skoliosen wird nicht aufgehalten, so daß nach Jahren konsequenter, aber letztlich erfolgloser Orthesentherapie dann zur Enttäuschung aller Beteiligten doch die Operation folgt.
À Im Hinblick auf die angeblich fehlende Schmerzsymptomatik kommen Untersuchungen, deren Ergebnisse wohl in gleichem Maße wissenschaftlich begründet sind, zu anderen Resultaten als Nachemson. Notwendig ist eine differenzierte Betrachtung der Krümmungslokalisation. Als Leitsymptom der Lumbalskoliose gilt zum Beispiel der hartnäckige Rückenschmerz (James 1954, Peyer 1975, Heine 1980). Die sich im Laufe des Lebens entwickelnde Bandscheibendegeneration kann frühzeitig in ein Drehgleiten der Lendenwirbelsäule münden, das konservativen Behandlungsmaßnahmen nur unzureichend zugänglich ist. Eine zeitgemäße Behandlung während der Pubertät muß mögliche nachfolgende Probleme primär berücksichtigen.


Problembereich Orthese
¿ Korrigierende Kräfte erreichen bei erheblichen skelettären Veränderungen nur in unzureichendem Maß die Wirbelsäule. Krümmungen über 35 Grad weisen geringere Korrekturen als leichtere Skoliosen auf, die geforderte Aufrichtung von 30 bis 50 Prozent kann kaum erreicht werden.
À Der laterale Pelottendruck führt im Thorakalbereich bei höhergradigen Skoliosen und ausgeprägter Wirbelrotation zu einem zusätzlichen lordosierenden und damit die Krümmung verstärkenden Effekt. Ein zweidimensionaler Korrekturansatz zur Begradigung einer ausgeprägten dreidimensionalen Deformität muß dann zwangsläufig am Ziel vorbeigehen.
Á Eigene Untersuchungen zeigten höhere Korrekturverluste nach der Korsettabschulung bei Krümmungen über 30 Grad, während Skoliosen zwischen 20 bis 30 Grad eine bleibende Aufrichtung aufwiesen.


Problembereich Operation
¿ Das operative, neurologische Risiko ist bei leichten, flexiblen Krümmungen geringer als bei fortgeschrittenen, rigiden Skoliosen [(0,75 Prozent), Bunnel 1979].
À Einbogige Krümmungen weisen eine kürzere Operationszeit und ein geringeres Blutungsrisiko auf, Fremdblutgaben sind im Vergleich zu doppelbogigen Skoliosen seltener.
Á Die Behandlung flexibler Skoliosen geht mit einer Verkürzung der Krankenhausbehandlung einher, notwendige Halo-Extensionsbehandlungen mit ihren Risiken werden eingeschränkt. Kosteneinsparungen sind auch so möglich. Beispiele aus den Universitätskliniken Münster und Mainz belegen dies (Hopf et al. 1994): 1969 bis 1989: 426 Patienten (Harrington-Verfahren); Ausgangswinkel 80,8 Grad (einbogige Skoliose); Haloextension bei 173, Extensionsgips bei 62 Patienten; Verweildauer: 2,8 Monate. 1987 bis 1992: 150 Patienten (CD-Verfahren); Ausgangswinkel 63,2 Grad; Haloextension bei 13 Patienten; Verweildauer: 25 Tage.
 Ein weiterer entscheidender Punkt, dem operativ tätige Orthopäden gegenüberstehen, spricht eindeutig gegen eine verspätete Operation. Technisch wird der korrigierte Wirbelsäulenabschnitt versteift. Leichte Skoliosen können kurzstreckig fusioniert werden, ausgeprägte Krümmungen erfordern oft auch die Instrumentation der kompensatorischen, strukturellen Gegenkrümmung, so daß eventuell zwei Operationen (doppeltes Risiko!!) notwendig werden. Langstreckige Fusionen bis L 4 oder L 5 führen zur Reduktion der verbleibenden, frei beweglichen Wirbelbogengelenke, was deren Mehrbelastung und frühzeitige Spondylarthrose mit nachfolgenden Operationen zur Folge hat. Ein Fusionsende oberhalb von L 3 geht hingegen ohne eine vermehrte Beschwerdesymptomatik einher.
Die Orthesentherapie ist ein wirksames Instrument der konservativen Skoliosebehandlung bei leichten Skoliosen. Für jede Therapie gilt aber: Die Definition von Möglichkeiten und Grenzen dient der Behandlungsoptimierung. Mit den vorangegangenen Ausführungen soll keinesfalls einer verfrühten oder unzeitgemäßen Operation das Wort geredet werden. Gerade die chirurgisch tätigen Orthopäden kennen aber die Probleme, die aus einer verspäteten Indikationsstellung erwachsen. Die Teilnehmer des Arbeitskreises Skoliose der DGOT waren sich aber darüber einig, daß im Sinne der Qualitätssicherung die Pflichten (30 bis 50 Prozent Korrektur) und auch die Grenzen (Skoliose > 40 Grad im Adoleszentenalter) einer Therapie definiert werden müssen, um in ihrer Wirksamkeit unbelegte oder überzogene Behandlungsformen zu vermeiden, die letztlich den Patienten schaden können und zudem in den Zeiten begrenzter Ressourcen finanziert werden müssen.


Literatur
1. Bunnel WP: Treatment of idiopathic scoliosis. Orthop Clin North Am 1979; 10: 4
2. Heine J: Die Lumbalskoliose. (1980), Bücherei des Orthopäden, Band 26, Enke, Stuttgart
3. Hopf C, Broy C, Karbowski A, Matthiaß HH: Harrington versus CD – Vergleich der Ergebnisse. Orthop Praxis 1994; 11: 737
4. James JIP: Idiopathic scoliosis: The prognosis, diagnosis and operative indications related to curve patterns and the age of onset. J. Bone Jt Surg 1954; 36: 36
5. Peyer J: Die Skoliose beim Erwachsenen. Z Orthop 1975; 113: 577


Für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Christof Hopf
Leiter des Arbeitskreises Skoliose der DGOT
Orthopädische Universitätsklinik Mainz
Langenbeckstraße 1
55101 Mainz

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