ArchivDeutsches Ärzteblatt47/1996Oberflächliches Blasenkarzinom: Weniger Rezidive durch Mykobakterien

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Oberflächliches Blasenkarzinom: Weniger Rezidive durch Mykobakterien

EB

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LNSLNS Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose eines Harnblasenkarzinoms haben etwa 70 Prozent der Patienten einen oberflächlichen (Stadien Tis, Ta und T1), 30 Prozent einen muskelinvasiven Tumor. Aufgrund der schnellen Metastasierung ist beim muskelinvasiven Karzinom die radikale Zystektomie die Therapie der Wahl. Im Gegensatz dazu werden bei oberflächlichen Harnblasentumoren organerhaltende transurethrale Resektionen (TUR) bevorzugt. Die Heilungsrate nur durch TUR liegt bei etwa 40 Prozent. Da besonders die oberflächlich wachsenden Tumoren häufig rezidivieren, wird in Amerika seit Jahren eine Rezidivprophylaxe mit attenuierten Bacillus-Calmette-Guerin-Präparaten (BCG-Präparaten) durchgeführt. Diese spezifische Immuntherapie hat sich trotz überzeugender Daten aus zahlreichen klinischen Studien in Deutschland noch nicht durchsetzen können. Bei BCG handelt es sich um das künstlich attenuierte Mykobakterium, das 1922 erstmals als Lebendvakzine zur Tuberkulose-Schutzimpfung eingesetzt wurde. In Deutschland ist der Immunmodulator zur Therapie des Blasenkarzinoms seit 1992 im Handel (ImmuCyst®, CytoChemia). Die BCG-Suspension wird nach der Tumorresektion in die Blase instilliert und nach zwei Stunden ausgeschieden. Die Instillation erfolgt einmal pro Woche, sechs Wochen lang. Nach einer sechswöchigen Pause wird die Instillation einmal pro Woche über drei Wochen wiederholt. Dieses Therapieschema wird alle sechs Monate bis zum 36. Monat fortgeführt. Kontraindiziert ist die BCG-Therapie bei traumatischer Katheterisierung, nicht abgeheilten Verletzungen der Blasenschleimhaut, akuten Infekten der Harnwege, beeinträchtigter Immunabwehr, Fieber unklarer Genese sowie aktiver Tuberkulose.


Aktivierung der T-Zellen
Die besondere Eigenschaft des Mykobakteriums, eine granulomatöse Entzündung im Organismus hervorzurufen, wird im Rahmen der BCG-Behandlung als wirksames Prinzip genutzt. Durch die intravesikale Instillation wird nicht nur die Bildung von Zytokinen induziert, es werden auch ganz spezifische zytotoxische Mechanismen aktiviert, die gegen die Blasenkarzinomzellen gerichtet sind. Es gibt erste Hinweise darauf, daß BCG von den Blasenkarzinomzellen und von Makrophagen aufgenommen werden. Durch die Antigenpräsentation von BCG auf der Makrophagenoberfläche wer-den T-Zellen und Gamma-Delta-T-Zellen aktiviert. Diese Zellen sind sodann in der Lage, Blasenkarzinomzellen gezielt zu bekämpfen. BCG, das selbst keine direkte zytotoxische Wirkung besitzt, bindet besonders stark an schwachdifferenzierte, maligne Blasenkarzinomzellen.
Wie Prof. D. L. Lamm (Morgantown, USA) auf einer Konsensus-Konferenz in Lübeck betonte, ist die BCGTherapie der Therapie mit Zytostatika – wie zum Beispiel Thiotepa, Mitomycin C oder Doxorubicin – überlegen. In einer Studie derSouthwest Oncology Group konnte gezeigt werden, daß Patienten mit Ta- oder T1-Übergangszellkarzinomen, die mit BCG behandelt wurden, nur in 19,5 Prozent der Fälle von Rezidiven betroffen waren. Die Tumorrezidivrate unter Mitomycin C betrug demgegenüber 32,6 Prozent. Die Studie wurde wegen der deutlichen Überlegenheit von BCG aus ethischen Gründen vorzeitig abgebrochen. Neuere Auswertungen der Studie zeigen die Verdopplung des medianen rezidivfreien Überlebens in der BCG-Gruppe (44 Monate im Vergleich zur Chemorezidivprophylaxe 22 Monate).
Besonders bei risikoträchtigen Carcinoma in situ (Cis) erwies sich BCG als wirksam. In einer Langzeitstudie sprachen 70 Prozent der Cis-Patienten auf die BCG-Therapie, aber nur 34 Prozent auf eine Chemotherapie an. Nach fünf Jahren waren noch 45 Prozent der BCG-Gruppe karzinomfrei, im Vergleich zu 18 Prozent der Chemotherapierten. Auch auf die Dauer der Behandlung ging Lamm ein. In einer Untersuchung an 218 Patienten mit Carcinoma in situ konnte er zeigen, daß eine mehrjährige Erhaltungstherapie mit BCG (Basistherapie von sechs Instillationen plus wöchentliche Instillationen über drei Wochen nach dem 3., 6., 12., 18., 24. und 36. Monat) der herkömmlichen Basistherapie (sechs Instillationen, einmal pro Woche) signifikant überlegen ist. So konnte die Rezidivfreiheit nach 3,2 Jahren durch die Erhaltungstherapie von 50 Prozent bei Basistherapie auf 83 Prozent erhöht werden.
Nach Lamm ist daher bei oberflächlichen Harnblasenkarzinomen die spezifische Immuntherapie mit BCG als Therapie der Wahl anzusehen. Auf eine operative Entfernung der Blase hätte er in den meisten Fällen verzichten können. Dies trifft auch für das niederdifferenzierte Harnblasenkarzinom Typ T1G3 zu, für das bis heute die Zystektomie als Mittel der Wahl gilt, da der Tumor schnell wächst und rezidiviert. EB

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