ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2004Krankenhäuser: Länderfinanzierung vor dem Aus

POLITIK

Krankenhäuser: Länderfinanzierung vor dem Aus

Dtsch Arztebl 2004; 101(5): A-227 / B-197 / C-189

Clade, Harald

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LNSLNS Die Klinikfinanzierung nähert sich der Monistik, weil die Länder immer
weniger zu den Investitionskosten beisteuern.

Die Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser gerät aus den Fugen in dem Maße, wie sich die Bundesländer ihrer gesetzlichen Einstandspflicht zur Finanzierung der Investitionskosten entziehen. Die duale Krankenhausfinanzierung, die durch die große Krankenhausreform von 1972 gesetzlich verankert wurde, steht vor einem Scheideweg. Immer mehr nähert sich das System auch in Verbindung mit den diagnoseorientierten Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups; DRGs) einer Finanzierungsmonistik zulasten der Kostenträger (Gesetzliche und private Kran­ken­ver­siche­rung). Infolge des neuen Pauschalentgeltsystems wird der Leistungs- und Konzentrationswettbewerb verstärkt. Deshalb gerät die Krankenhauswirtschaft bereits kurzfristig in eine schwierige Situation, auch wenn die direkten Finanzhilfen/Zuschüsse und die Krankenhausfinanzierungsfördermittel der Bundesländer weiter verknappt werden. Einen aktuellen Überblick über die aus dem Ruder laufende Finanzierungsförderung der Länder gab kürzlich während der 23. Krankenhausmanagergespräche in Biersdorf/Eifel der Krankenhausexperte des Niedersächsischen Ministeriums für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit, Leitender Ministerialrat Dr. jur. Ernst Bruckenberger.
Für Krankenhausökonomen ist evident: Investitionen sind das Instrument der strategischen Unternehmensführung im Krankenhaus. Sie sind unverzichtbar, um auch die expansiv wachsenden Betriebskosten in Schach zu halten. Nach Einschätzung des Münchener Gesundheitsökonomen Prof. Dr. rer. pol. Günter Neubauer bestimmen die Investitionskosten, die zurzeit zehn bis 20 Prozent der Gesamtkosten der Krankenhäuser beanspruchen, zu 80 bis 85 Prozent die laufenden Kosten.
Tatsache ist: Die Investitionsquote der Krankenhausbetriebe steigt überproportional entsprechend dem medizinischen Fortschritt in der Krankenhausmedizin. Zudem haben zeitgerechte und optimal dimensionierte Investitionen eine Schlüsselfunktion für die Erschließung von weiteren Wirtschaftlichkeitspotenzialen und zur Rationalisierung der Betriebsführung und des Prozessmanagements. Nach Einschätzung von Dr. rer. pol. Tobias Kaltenbach, Geschäftsführer im Krankenhauskonzern Asklepios Kliniken GmbH, Königstein-Falkenstein, erfordert die verschärfte Wettbewerbssituation auf dem europäischen Krankenhausmarkt zweistellige Investitionsquoten. Dies löst einen steigenden Kapitalbedarf aus. Das ist auch bedingt durch die deutlich zurückgehenden öffentlichen Fördermittel im Krankenhaussektor, die als Subvention der Gesamtbetriebskosten der Krankenhäuser gesetzlich vorgesehen sind. Der „deutsche Sonderweg“ (Ernst Bruckenberger) bei der Krankenhausfinanzierung und Bedarfsplanung, der „dreifache Dualismus“, wirkt sich im europäischen Gesundheitsmarkt eher hinderlich denn förderlich aus. Dringend erforderlich wäre es, mittel- bis langfristig im Zuge der europäischen sozialen Harmonisierung diesen deutschen Sonderweg zu beseitigen.
Wegen der Kapazitätsfreisetzung infolge des DRG-Abrechnungs- und Finanzierungssystems, der zunehmenden Leistungsverdichtung, der veränderten Angebots- und Nachfragesituation (Fallselektion; Leistungsverlagerung) und der weiter anhaltenden Leistungsanforderungen und gesetzlich verbrieften (fast unbegrenzten) Leistungsansprüche der Versicherten an die stationäre Krankenhausmedizin stehen die Krankenhäuser vor gravierenden Marktanpassungen.
Eine Momentaufnahme der Krankenhausfinanzierung:
- Seit Anfang 1973, dem In-Kraft-Treten des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG), ist die Investitionsquote der Bundesländer bei der Krankenhausfinanzierung von ursprünglich 17 Prozent auf 8,5 Prozent zurückgegangen. Bei der Krankenhausreform von 1972 und der grundsätzlich novellierten Bundespflegesatzverordnung (von 1973) war es eine politische Vorgabe, dass die Bundesländer 20 Prozent bis zu einem Drittel der Krankenhausgesamtkosten über die Investitionsförderung (Subventionen) beisteuern. Dieser „Idealzustand“ ist im Laufe der Zeit nie eingetreten – im Gegenteil. Die Länderförderung schmolz dramatisch ab und dürfte in naher Zukunft gegen null tendieren.
- Von 1972 bis 2003 verringerte sich das Verhältnis der KHG-Finanzierungsmittel zu den Ausgaben der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) für die Krankenhausbehandlung von 27 Prozent auf 7,2 Prozent. Heute wird der investive Nachholbedarf (Investitionsförderung) auf 27 Milliarden Euro veranschlagt – gemessen an der KHG-Förderung Bayerns.
- Da die Akutkrankenhäuser bei den Investitionskosten permanent und zunehmend unterfinanziert sind, unterbleiben vielfach notwendige Erneuerungs-, Erhaltungs- und Erweiterungsinvestitionen mit der Folge, dass dadurch die laufenden Betriebskosten zulasten der Kostenträger und damit der Beitragszahler ständig steigen. Der Leistungsdruck im Akutkrankenhaussektor wird spürbar wachsen – in dem Maße, wie durch das DRG-Finanzierungssystem die Leistungsverdichtung zunimmt und „Fälle“ in den vor- und nachgelagerten Sektor vorschnell „verschoben“ werden. Die Finanzierungssysteme sind zudem nicht „kongenial“ miteinander verbunden und ordnungspolitisch und finanzierungssystematisch nicht aufeinander abgestimmt (Finanzierung im ambulanten Sektor über kombinierte Vergütungselemente aus Einzel- und Komplexhonorarelementen; neue Krankenhausgebührenordnung über diagnosebezogene Komplexpauschalen; Finanzierung der Rehabilitationsleistungen monistisch und nach tagesgleichen Pflegesätzen; unterschiedliche Planungsvorgaben).
- Seit Jahren differieren die Mittel je Krankenhausbett und Heimplatz im Ländervergleich. Das Verhältnis der niedrigsten Finanzierung mit KHG-Mitteln je Klinikbett liegt im Vergleich zur höchsten Förderung zurzeit (2002) bei 1 : 2,6. In absoluten Zahlen: Im Land Berlin wurden von 1973 bis 2003 im Durchschnitt 346 198 Euro je Klinikbett aufgewandt, am wenigsten wurden die Krankenhäuser in Nordrhein-Westfalen gefördert; das Land brachte durchschnittlich lediglich 133 006 Euro je Krankenhausbett als Subvention und Fördermittel auf.
- Von der Wiedervereinigung bis heute – 1991 bis 2003 – ergibt sich eine Relation zwischen dem am niedrigsten fördernden Land und dem am günstigsten fördernden Land von 1 : 3,2.
In absoluten Zahlen: Mecklenburg-Vorpommern gab in den letzten
zwölf Jahren an Krankenhausfinanzierungsfördermitteln je Bett/je Heimplatz 178 715 Euro aus; Nordrhein-Westfalen hingegen 55 880 Euro je Krankenhausbett oder je Heimplatz.
- Die Steigerungsraten der Investitionskosten seit 1992 bis 2003: Ausgaben für die stationäre Krankenhausbehandlung: + 490 Prozent; Investitionskosten der Länder je Planbett eines Klinikneubaus: + 250 Prozent; Ausgaben der Länder für Mittel nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz: + 40 Prozent.
Unterschiedliche Bausubstanz
Die Krankenhauswirtschaft ist auch von rechtlichen Ungereimtheiten und Störfaktoren gekennzeichnet: Die privaten Krankenhausträger klagen mit Recht darüber, dass die Defizitfinanzierung von kommunalen Krankenhausträgern bei den Betriebskosten zulasten der Amtsetats der Kommunen den Wettbewerb zwischen den öffentlich-rechtlichen (kommunalen), den freigemeinnützigen und vor allem den privaten Krankenhausträgern verzerrt. Dies sei contra legem und verstoße gegen wettbewerbsrechtliche Vorschriften sowie gegen das europäische Wettbewerbsrecht.
Infolge des großen Nachholbedarfs der Krankenhäuser bei den Investitionskosten hat sich in den letzten Jahren eine länderunterschiedliche Bausubstanz entwickelt. Entsprechend differieren auch die Betriebskosten der Krankenhäuser. Unterschiedlich sind deshalb auch die Kosten je Behandlungsfall. Sie schwanken zwischen 2 690 Euro in Mecklenburg-Vorpommern bis 4 370 Euro in Berlin.
Künftig wird die Krankenhausfinanzierung noch schwieriger werden, weil die finanziellen Rahmenbedingungen und die rechtlichen Konstellationen ungünstiger werden.
Eine Option wäre, dass die Länder zumindest den Schuldendienst bei einer notwendigen Kreditaufnahme der Krankenhausträger übernehmen. Dadurch würde aber der politische Stabilitätspakt stärker belastet. Diese Option dürfte deshalb ausscheiden. Eine kurzfristige Sanierung und ein Abbau des Investitionsstaus würde eine zunehmende Aufnahme von Eigenmitteln auf dem Kapitalmarkt und eine Festbetragsfinanzierung erfordern. Dies hätte Wettbewerbsvorteile für die konkurrierenden Klinikträger. Eine Teilfinanzierung von Investitionsvorhaben zulasten der Krankenkassen lehnen diese ab, weil diese unterstellen, dass noch genügend Rationalisierungsreserven mobilisiert werden könnten und Überkapazitäten abgebaut werden müssten. Alles hängt deshalb davon ab, ob eine Revision der Krankenhausfinanzierung frühzeitig in Angriff genommen wird, indem rechtzeitig die Weichen für neue ordnungspolitische Rahmenbedingungen für 2007 gestellt werden.
Dr. rer. pol. Harald Clade
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