ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2004Endovaskuläre Behandlung intrakranieller Aneurysmen
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LNSLNS Zusammenfassung
Intrakranielle Aneurysmen können mit fortschreitender Entwicklung der endovaskulären Therapie in etwa zwei Drittel der Fälle mit ablösbaren Platinspiralen embolisiert werden. Daten aus offenen Fallserien und aus der randomisierten ISAT-Studie (International Subarachnoid Aneurysm Trial) belegen die Zuverlässigkeit des so genannten Coilings in der Blutungsprophylaxe bei im Vergleich zur neurochirurgischen Operation niedrigeren Komplikationsraten. Die ISAT-Studie liefert für rupturierte Aneurysmen erstmals Daten mit einem hohen Niveau wissenschaftlicher Evidenz, die für die primäre endovaskuläre Therapie auch in Fällen sprechen, die bisher meist neurochirurgisch behandelt wurden. Dies verlangt eine Anpassung der Indikationsstellung und eine Neuordnung der Versorgungsstrukturen in der Kooperation zwischen interventionellen Neuroradiologen und vaskulären Neurochirurgen, deren wissenschaftliche Basis im Folgenden diskutiert wird.

Schlüsselwörter: Aneurysma, endovaskuläre Therapie, Neurochirurgie, Subarachnoidalblutung

Summary
Endovascular Therapy of Intracranial Aneurysms
Progress in endovascular therapy allows for endovascular embolization with detachable platinum coils in about two third of cases with
intracranial aneurysms. Data from open case series and the randomized ISAT-trial (International Subarachnoid Aneurysm Trial) proved the reliability of the so-called aneurysm coiling in the prevention of hemorrhage, frequently with lower complication rates compared to
surgery. ISAT is the first trial for ruptured aneurysms providing data on a high level of scientific evidence that primary endovascular treatment is recommended even in cases traditionally treated by neurosurgery. This review discusses the scientific basis of necessary changes in the indication for aneurysm coiling and concomitant reorganization of medical services in the cooperation between interventional neuroradiologists and vascular neurosurgeons.

Key words: intracranial aneurysm, endovascular therapy, neurosurgery, subarachnoidal hemorrage


Die Behandlung rupturierter intrakranieller Aneurysmen ist für das klinische Management der dabei typischerweise auftretenden Subarachnoidalblutung (SAB) besonders bedeutsam, um die oft tödlich verlaufende Rezidivblutung zu verhindern (14). Neben dieser sekundären Blutungsprophylaxe erfolgt häufig auch eine vorsorgliche Therapie asymptomatischer, nicht rupturierter Aneurysmen (15), da die Komplikationen der SAB, insbesondere durch Vasospasmen bedingte neurologische Defizite, auch nach erfolgreicher Aneurysmaausschaltung nur zum Teil beherrschbar sind (6, 14, 20).
Die neurochirurgische Operation mit Verschluss des Aneurysmahalses durch einen von außen eingebrachten Metallclip war lange Zeit die Standardtherapie. Bei schlecht zugänglichen Aneurysmalokalisationen, zum Beispiel im hinteren Hirnkreislauf, bei Patienten mit ungünstigen Stadien einer Subarachnoidalblutung oder in hohem Alter steigen jedoch die Risiken einer Operation, sodass nach weniger invasiven, kathetergestützten Behandlungsalternativen gesucht wurde. Nachdem Versuche der Aneurysmaokklusion mit ablösbaren Ballons oder frei durch einen Mikrokatheter einführbaren Embolisationsspiralen nur in Ausnahmefällen erfolgreich waren, gelang ein Durchbruch in der endovaskulären Aneurysmabehandlung mit der Einführung elektrolytisch ablösbarer, repositionierbarer Platinspiralen durch Guglielmi 1991 (5). Mehr als zehn Jahre nach ihrer Einführung wurden die Vorteile der interventionell neuroradiologischen Therapie bei Patienten mit Subarachnoidalblutung durch die Ergebnisse der randomisierten ISAT-Studie (International Subarachnoid Aneurysm Trial) bestätigt (10). Der Status des so genannten Aneurysma-Coiling ändert sich damit von einem nicht vollständig etablierten Verfahren für neurochirurgisch nur mit hohem Risiko angehbare Fälle zu einer, zumindest für die in der ISAT-Studie überprüften Indikationen, evidenzbasierten Therapie. Nach Veröffentlichung der Studie wurden daher zahlreiche Debatten über eine Neubewertung der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen vaskulären Neurochirurgen und interventionellen Neuroradiologen in der Aneurysmabehandlung geführt. Im Folgenden sollen der technische Entwicklungsstand und die klinischen Ergebnisse der endovaskulären Therapie dargestellt und davon ausgehend der Diskussionsstand für eine rationale Indikationsstellung, Intervention versus Operation, reflektiert werden.
Technische Möglichkeiten der endovaskulären Aneurysmabehandlung
Die aus einem gewendelten Platindraht mit zusätzlichem helikalen oder dreidimensionalem Formgedächtnis bestehende Guglielmi-Spirale ist durch eine spezielle Lötstelle fest mit dem Trägerdraht verbunden, die sich nach Anlegen eines schwachen Gleichstroms elektrolytisch auflöst und so die Spirale gezielt freisetzt. Neben den elektrolytisch ablösbaren Spiralen gibt es heute auch mechanisch, hydraulisch oder thermisch ablösbare Varianten, denen gemeinsam ist, dass sie bei Fehlplatzierungen zurückgezogen und repositioniert werden können, solange der Ablösemechanismus noch nicht betätigt wurde. Die ablösbaren Spiralen werden unter Durchleuchtungskontrolle an einer hochauflösenden Angiographieanlage durch einen im Aneurysmalumen platzierten Mikrokatheter eingebracht. Zur Vermeidung von Störungen durch Patientenbewegungen wird der Eingriff in Vollnarkose durchgeführt (Abbildung 1). Bei der Embolisation entsteht zunächst eine Art Körbchen, das dann durch weitere Spiralen ausgefüllt wird bis die Gefäßaussackung dicht gepackt ist und sich bei angiographischen Kontrollen nicht mehr füllt (Abbildung 2). Die Spiralen wirken dabei wie ein Wellenbrecher, der den Blutstrom vom Aneurysmahals ablenkt und so den Einstrom in das Aneurysma verhindert.
Voraussetzung für das Coiling ist eine zumindest angedeutete Taillierung des Aneurysmahalses, die einen sicheren Rückhalt des Embolisationsmaterials ermöglicht. Bei breitem Hals besteht die Gefahr der Spiraldislokation in das Trägergefäß. Ein Teil der Fälle kann unter Zuhilfenahme eines zusätzlich über dem Hals des Aneurysmas im Trägergefäß platzierten und kurzzeitig während des Vorschiebens der Spiralen inflatierten Mikroballonkatheters embolisiert werden. Die so im Aneurysma zurückgehaltenen weichen Platindrähte sind so modellierfähig, dass um den Ballon herum eine Rekonstruktion des Trägergefäßlumens möglich ist (11) (Abbildung 3).
Bei aus einer fusiformen Gefäßerweiterung hervorgehenden Aneurysmen oder fehlendem Hals ist in einigen Lokalisationen die Rekonstruktion des Trägergefäßes mit einem Stent möglich, durch dessen Maschen dann die Spiralen eingebracht und im Aneurysma zurückgehalten werden. In einem frühen klinischen Erprobungsstadium befindet sich die Aneurysmaembolisation mit zähflüssigen, bei Kontakt mit Blut präzipitierenden Substanzen (Onyx), die unter temporärer Ballonokklusion des Trägergefäßes am Hals des Aneurysmas injiziert werden (9). Trotz der in den letzten Jahren erzielten Fortschritte der Coil- und Kathetertechnologie sind nach wie vor nicht alle Aneurysmen für eine endovaskuläre Behandlung geeignet. Primär von der interventionellen Therapie ausgeschlossen werden bis zu ein Drittel der Fälle, meist komplexe Aneurysmen mit unzureichend definiertem Hals oder Gefäßabgängen aus dem Aneurysmasack. Darüber hinaus liegt die Rate an technischen Fehlschlägen bei von Neuroradiologen für das Coiling akzeptierten Aneurysmen zwischen vier und zehn Prozent (2).
Angiographische Ergebnisse
Auch mit den heute für das Coiling zur Verfügung stehenden Materialien und Techniken ist die Rate an kompletten Aneurysmaausschaltungen limitiert (Tabelle). Nach den Ergebnissen neuerer Fallserien und Studien liegt sie im Mittel nur bei 50 bis 60 Prozent. Weitere 20 bis 30 Prozent der Aneurysmen können allerdings subtotal so embolisiert werden, dass nur ein kleines Halsresiduum zurückbleibt. Eine Restperfusion des Aneurysmadoms ist postinterventionell in 5 bis 10 Prozent der Fälle nachweisbar (3, 4, 13, 17).
Auch bei einer unter Durchleuchtung hohen Packungsdichte ist nur circa 20 bis 30 Prozent des Aneurysmavolumens mit Metallspiralen ausgefüllt (15). Zwischen den Spiralschlingen bilden sich Thromben, und im weiteren Verlauf kann dort ein dichtes Bindegewebe entstehen, das zur Stabilität der Aneurysmaauschaltung beiträgt. Heilungsreaktionen in Form von Bindegewebsproliferation oder einer Neointimaschicht über dem Hals werden bei dem biologisch weitgehend inerten Platinmaterial allerdings nicht immer beobachtet.
Es besteht auch die Möglichkeit einer Stauchung der Spiralen mit nachfolgender Rekanalisation des Aneurysmas, insbesondere bei breitem, direkt in der Hauptströmungsrichtung gelegenem Aneurysmahals und bei großen Aneurysmen mit mehr als 15 mm Durchmesser (Abbildung 3). Partielle Rekanalisationen treten auch
bei kleinen Aneurysmen bis 10 mm Durchmesser mit einer Häufigkeit um 15 Prozent auf, insbesondere wenn es nicht gelingt, die Halsregion dicht
zu verschließen (3, 5). Unvollständiges Coiling oder Rekanalisation des Aneurysmadoms sind wesentliche Faktoren, die in etwa einem Prozent der Fälle trotz endovaskulärer Behandlung eine erneute Ruptur begünstigen (3, 10). Die meisten Blutungen embolisierter Aneurysmen wurden dabei innerhalb der ersten sechs Monate beobachtet, späte Rezidive sind in Einzelfällen bis zum dritten Jahr nach dem Eingriff beschrieben worden (3, 10).
Neuerdings befinden sich mit Polymeren oder Hydrogelen beschichte-
te Embolisationsspiralen in der klinischen Erprobung, die die Bindegewebsproliferation in der Umgebung der Coils fördern und so die Langzeitstabilität endovaskulär behandelter Aneurysmen verbessern sollen. Aussagekräftige klinische Studienergebnisse sind diesbezüglich derzeit noch nicht publiziert.
Trotz der bildmorphologisch teilweise suboptimalen initialen Ausschaltung bleibt die Mehrzahl der endovaskulär mit Standardcoils behandelten Aneurysmen im Verlauf stabil, und es treten keine erneuten Blutungen auf. Kleine Residuen können sich spontan verschließen, progrediente oder über die Halsregion hinausgehende Rekanalisationen lassen sich häufig mit einem Zweiteingriff beherrschen (2, 3, 4, 16).
Die Möglichkeit einer instabilen Aneurysmaokklusion erfordert in jedem Fall angiographische Verlaufskontrollen, die nach sechs Monaten und, um Spätrezidive nicht zu übersehen, nach circa zwei Jahren durchgeführt werden sollten. In den meisten Fällen können diese Kontrolluntersuchungen auch mit einer kontrastmittelunterstützten MR-Angiographie erfolgen, wenn die Geräte- und Softwareausstattung eine qualitativ hochwertige, hochauflösende Gefäßdarstellung erlaubt (7).
Indikationen und klinische Behandlungsergebnisse
In den ersten Jahren nach Entwicklung der elektrolytisch ablösbaren Spiralen wurden nur von einem Neurochirurgen für nicht operabel erklärte Aneurysmen endovaskulär behandelt (5). So ergaben sich beispielsweise Indikationen für das Coiling operativ schlecht oder nur mit hohem Operationsrisiko zugänglicher Aneurysmen an der Arteria basilaris und an der para- und infraklinoidalen Arteria carotis interna. Insbesondere für die Basilarisaneurysmen konnte in größeren Fallserien gezeigt werden, dass die interventionelle Behandlung unabhängig von der Aneurysmalokalisation mit einer wesentlich niedrigeren periinterventionellen Komplikationsrate durchführbar war als das neurochirurgische Clipping (8, 16).
Auch zeigten sich im Vergleich zur Operation tendenziell bessere Behandlungsergebnisse bei Patienten mit rupturierten Aneurysmen mit ungünstigen Stadien einer Subarachnoidalblutung (Hunt und Hess oder WFNS-Stadium IV + V; WFNS, World Federation of Neurosurgical Societies) (1, 20), in hohem Alter oder beim Vorhandensein von Vasospasmen (1, 6).
Mit diesen Indikationen wurden in interdisziplinärer Absprache zwischen Neurochirurgen und interventionellen Neuroradiologen bis zu einem Drittel der Aneurysmen endovaskulär behandelt. Die chirurgisch gut zugänglichen Aneurysmen des vorderen Hirnkreislaufs, Patienten mit klinisch leicht verlaufender SAB (WFNS-Stadium I + II), blieben zunächst eine Domäne der vaskulären Neurochirurgie, deren Vorherrschaft bei diesen Indikationen jetzt durch die Ergebnisse der gerade für diese Gruppe relevanten ISAT-Studie infrage gestellt wird. Die randomisierte Vergleichsstudie Coiling versus Clipping (10) wurde bei Patienten mit Subarachnoidalblutung durchgeführt, deren rupturiertes Aneurysma für beide Behandlungsmodalitäten geeignet war.
Nach der Randomisierung von 2 143 Patienten wurde die Rekrutierung weiterer Fälle vom Aufsichtsgremium abgebrochen, nachdem das klinische Behandlungsergebnis, gemessen an der „modified rankin scale“ nach zwei Monaten und einem Jahr für die endovaskulär behandelte Gruppe signifikant besser war (Grafik). Der klinische Zustand des Patienten ist jedoch nicht der einzige, für die Beurteilung der Behandlungseffektivität wichtige Parameter. Die zweite, im Sinne der Blutungsprävention wichtige Größe ist die Rerupturrate, die nach den ISAT-Daten nach Coiling circa 1,3-mal höher war als nach Clipping. Rerupturen traten in beiden Fällen vorwiegend bei unvollständig behandelten Aneurysmen auf. Die Nachbeobachtung der Patienten wird noch fortgesetzt, um bezüglich der Blutungsprävention valide Langzeitergebnisse zu gewinnen.
Die ISAT-Daten können so interpretiert werden, dass der wesentliche Unterschied zwischen Operation und Coiling in der niedrigeren periinterventionellen Komplikationsrate der endovaskulären Behandlung liegt. Fallserien endovaskulär behandelter nicht rupturierter Aneurysmen ohne Überlagerungen durch Komplikationen der SAB bestätigen ebenfalls eine relativ niedrige periprozedurale Morbidität und Mortalität um fünf Prozent (12, 19).
Im Vordergrund stehen dabei zerebrale Ischämien durch thrombembolische Komplikationen mit Gerinnselbildung an der Kontaktfläche zwischen Coils und Trägergefäß, deren Häufigkeit mit einer antithrombotischen Therapie mit Heparin oder Thrombozytenaggregationshemmern gesenkt werden kann (4).
Perforationen des Aneurysmasacks können fatale Blutungen verursachen, verlaufen jedoch bei kleineren Leckagen in vielen Fällen auch klinisch blande. Bei postinterventionell auftretenden Infarkten ist in machen Fällen unklar, ob sie als Komplikation des Eingriffs oder als Folge einer Subarachnoidalblutung, bedingt durch Vasospasmen, zu werten sind. Tendenziell fanden sich in offenen Fallserien und in einer kleinen randomisierten Studie nach Coiling weniger Vasospasmen und Infarkte als nach Clipping. Ein statistisch signifikanter Einfluss auf das klinische Behandlungsergebnis konnte dabei jedoch nicht nachgewiesen werden (6). Der Haupteinflussfaktor bezüglich des Auftretens von Vasospasmen war auch nach endovaskulärer Behandlung der Schweregrad der SAB.
Eine Sondergruppe umfasst die nichtrupturierten Aneurysmen, die entweder als inzidentielle Befunde zufällig mit einer aus anderer Indikation heraus durchgeführten bildgebenden Diagnostik entdeckt, oder zusammen mit einem rupturierten Aneurysma nachgewiesen wurden.
Die Behandlungsindikation wurde ausführlich in einem vorangegangenen Artikel im Deutschen Ärzteblatt diskutiert (14). Mehrere offene Fallserien belegten die relative Sicherheit und die bei strenger Indikationsstellung akzeptablen angiographischen Ergebnisse der endovaskulären Therapie nicht rupturierter Aneurysmen (12, 19). Daten aus randomisierten Studien sind diesbezüglich derzeit nicht verfügbar.
Resümee
Die bisherigen publizierten Ergebnisse und insbesondere die Veröffentlichung der ISAT-Studie werden die Indikationsstellung zur endovaskulären Aneurysmabehandlung beeinflussen. Während das neurochirurgische Clipping lange Zeit den Goldstandard repräsentierte und das Coiling einvernehmlich mit vielen Neurochirurgen nur bei operativen Hochrisikofällen vorgesehen wurde, ist die endovaskuläre Therapie mittlerweile für zahlreiche Aneurysmen Methode der ersten Wahl. Aufgrund der geringeren Invasivität ist dem Coiling dann der Vorzug zu geben, wenn eine zuverlässige Ausschaltung des Aneurysmas technisch machbar und im Langzeitverlauf Erfolg versprechend erscheint. Dies gilt auch für die bislang meist operativ behandelten Aneurysmen im vorderen Hirnkreislauf. Es ist nach der Publikation der ISAT-Studie nicht mehr vertretbar, Patienten mit rupturierten Aneurysmen ohne Stellungnahme eines interventionellen Neuroradiologen über die Möglichkeiten einer endovaskulären Therapie ausschließlich chirurgisch zu versorgen. Auch bei der prophylaktischen Behandlung unrupturierter Aneurysmen spricht die geringere periinterventionelle Komplikationsrate für die endovaskuläre Therapie. Die Indikation ist jedoch angesichts des beim unrupturierten Aneurysma in der Regel niedrigeren Operationsrisikos strenger zu stellen und muss ein prospektiv gutes Langzeitergebnis beinhalten. Bei unsicherer Studienlage müssen hier interdisziplinäre Einzelfallentscheidungen gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden.
Die durch die ISAT-Studie belegten Indikationen zum Aneurysmacoiling machen eine Anpassung von Versorgungsstrukturen erforderlich, die neben einer flächendeckenden Versorgung mit interventionell neuroradiologischen Leistungen auch für eine adäquate Refinanzierung seitens der Kostenträger sorgen muss.
Die Fortschritte der endovaskulären Therapie stellen die bewährte, die Fächergrenzen von Neuroradiologie, Neurochirurgie und Neurologie überschreitende interdisziplinäre Zusammenarbeit bei der Versorgung von Patienten mit intrakraniellen Aneurysmen nicht infrage. Die Aneurysmaokklusion ist insbesondere bei Patienten mit SAB nur ein Teilaspekt der klinischen Behandlung, die meist in den Händen von Neurochirurgen oder Neurologen liegt. Therapieentscheidungen müssen im klinischen Kontext erfolgen; die Differenzialindikation Clipping oder Coiling muss auch nach ISAT dem jeweiligen Erfahrungsstand des Operateurs oder Interventionalisten angepasst sein und sollte gemeinsam getroffen und verantwortet werden. Trotz Zunahme der endovaskulären Behandlungsmöglichkeiten ist weiterhin eine qualifizierte neurochirurgische Versorgung der für die Operation verbleibenden, häufig komplexen Aneurysmen erforderlich. Die Notwendigkeit eines die Fächergrenzen überschreitenden Managements legt daher die Zusammenarbeit in neurovaskulären Zentren nahe, in denen eine ausreichend hohe Fallzahl hohe Qualitätsstandards für die beteiligten Disziplinen ermöglicht.

Manuskript eingereicht: 2. 6. 2003; revidierte Fassung angenommen: 16. 9. 2003

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 260–267 [Heft 5]

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Joachim Berkefeld
Interventionelle Neuroradiologie
Institut für Neuroradiologie
Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität
Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt am Main
E-Mail: Berkefeld@em.uni-frankfurt.de


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit0504 abrufbar ist.
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