ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2004Minimalinvasive Technik und innovative Medikamente auf dem Vormarsch in der Gastroenterologie: Gastro-Update 2003

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Minimalinvasive Technik und innovative Medikamente auf dem Vormarsch in der Gastroenterologie: Gastro-Update 2003

Dtsch Arztebl 2004; 101(5): A-272 / B-231 / C-222

Ell, Christian; Brambs, Hans-Jürgen; Fischbach, Wolfgang; Fleig, Wolfgang; Gebel, Michael; Groß, Volker; Layer, Peter; Stolte, Manfred; Zirngibl, Hubert

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LNSLNS Die laparoskopische Resektion des Kolonkarzinoms zeigt im Vergleich zur offenen Dickdarmresektion bessere Akut- und Langzeitergebnisse. Diese und 1 500 weitere Originalarbeiten aus dem Jahr 2002 aus allen Bereichen der gesamten Gastroenterologie einschließlich Bildgebung, Pathologie und Onkologie wurden im März 2003 auf dem 11. Gastro-Update in Wiesbaden mehr als 1 000 Gastroenterologen vorgestellt und gemeinsam diskutiert.
- Refluxkrankheit: Berichte über eine familiäre Häufung der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) sind bekannt. Diese Untersuchungen ließen unberücksichtigt, ob die beobachtete Assoziation auf Gemeinsamkeiten in Ernährungsgewohnheiten und Lebensstil oder auf einer genetischen Prädisposition beruht. Eine große epidemiologische Erhebung in Schweden, basierend auf dem nationalen Zwillingsregister, hat nunmehr klare Belege für die ätiopathogenetische Bedeutung erbracht.
Mehrere Untersuchungen fokussierten auf die extraösophagealen Manifestationen der Refluxkrankheit. Sie belegen eindeutig, dass diese weitaus häufiger sind als früher angenommen wurde. Sie umfassen dabei ein breites Spektrum: Sinusitis, Pharyngitis, Laryngitis, Pharynx- und Larynxkarzinom, chronische Bronchitis, Asthma, chronische Heiserkeit und Husten, Schlaf-Apnoe-Syndrom, nichtkardialer Thoraxschmerz, wobei die Assoziationen unterschiedlich stark ausgeprägt beziehungsweise unterschiedlich gut durch Studien belegt sind. Offensichtlich gelten diese Zusammenhänge auch bereits im Kindesalter und in der Jugend. Sollte die übliche Standardtherapie nicht den gewünschten Erfolg bringen, ist an eine extraösophageale Manifestation der GERD zu denken. Die probatorische Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor ist das adäquate Vorgehen.
Die umfangreichste Erfahrung mit der endoskopischen Antirefluxtherapie liegt für die Radiofrequenztherapie vor. Die nach zwölf Monaten erhobenen Ergebnisse weisen aber darauf hin, dass das Verfahren noch nicht zufriedenstellend ausgereift ist: Mehr als 40 Prozent aller Patienten benötigen im Anschluss wieder Säure hemmende Medikamente.
- Ösophaguskarzinom: Aus Deutschland liegen erstmals epidemiologische Daten zum Ösophaguskarzinom vor. Sie basieren auf den Daten des Krebsregisters des Saarlandes, von Mecklenburg-Vorpommern, Brandenburg und Sachsen. Aus den Melderaten wurden auf die Weltbevölkerung altersstandardisierte Inzidenzen berechnet. Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse, dass in Deutschland in den letzten 15 bis 20 Jahren das Adenokarzinom des Ösophagus und, weniger deutlich, der Kardia häufiger vorkommen. Die Inzidenz des Plattenepithelkarzinoms blieb hingegen weitgehend konstant. Nahezu deckungsgleich sind die Ergebnisse einer Erhebung aus den Vereinigten Staaten.
Das Risiko für Adenokarzinome des Ösophagus und der Kardia in Abhängigkeit von gastroösophagealem Reflux und Antirefluxchirurgie zu quantifizieren, war das Ziel einer landesweiten retrospektiven Kohortenstudie in Schweden. Die standardisierten Inzidenzraten (SIR) als Indikator für das Krebsrisiko wurden durch einen Vergleich mit der schwedischen Bevölkerung als Referenz ermittelt.
Die SIR lag bei 6,3 beziehungsweise 2,4. Das Risiko für ein Ösophaguskarzinom nahm mit der Beobachtungsdauer zu. Auch nach Antirefluxchirurgie war das Risiko erhöht: 14,1 für das Ösophaguskarzinom und 5,3 für das Kardiakarzinom. Es blieb auch mit zunehmendem zeitlichen Abstand von dem operativen Eingriff erhöht, das heißt die Antirefluxchirurgie wies kein karzinompräventives Potenzial auf.
In der chirurgischen Therapie des Ösophaguskarzinoms konkurrieren derzeit die abdominorechtsthorakale Ösophagusresektion mit der transhiatalen Resektion. In einer prospektiv randomisierten Studie über diese beiden Verfahren wurden 220 Patienten mit Adenokarzinom des mittleren bis distalen Ösophagus sowie des gastroösophagealen Übergangs eingeschlossen. Erwartungsgemäß lagen die frühen postoperativen Komplikationen in der transhiatalen Gruppe niedriger. Insbesondere pulmonale Komplikationen und die Beatmungszeit ergaben hochsignifikante Unterschiede zum transthorakalen Vorgehen. Dies schlug sich im Kranken­haus­auf­enthalt und somit auch in den Kosten nieder. Die Krankenhausletalität war jedoch in beiden Gruppen statistisch nicht unterschiedlich. (2 Prozent versus 4 Prozent transhiatal versus transthorakal). Das krankheitsfreie 5-Jahres-Überleben berechnete sich mit 27 Prozent versus 39 Prozent (transhiatale versus transthorakale Resektion). Auch im Gesamtüberleben war die radikale Resektion mit 39 ProzentÜberlebensrate innerhalb der ersten fünf Jahre dem limitierten Verfahren (29 Prozent) überlegen.
Wahrscheinlich wird die chirurgische Therapie beim frühen Karzinom der Speiseröhre insbesondere beim Refluxkarzinom durch eine kurative endoskopische Therapie ersetzt, worauf mittelfristige Ergebnisse hinweisen: Bei fehlender Letalität und minimaler Morbidität lag die 3-Jahres-Überlebensrate bei 88 Prozent. Jedoch werden erst Langzeitergebnisse die definitive Entscheidung bringen (Abbildung 1).
- NSAR und Magen: Eine große internationale Multicenterstudie beschäftigte sich mit der gastrointestinalen Toxizität bei Einnahme von NSAR. 8 076 Patienten mit rheumatoider Arthritis im Alter von > 50 Jahren (oder > 40 Jahren und unter Corticosteroiden) erhielten randomisiert den selektiven COX-2-Inhibitor Rofecoxib in einer Tagesdosis von 50 mg oder 2 × 500 mg Naproxen über im Mittel neun Monate. Als primäres Zielkriterium wurde ein klinisches oberes gastrointestinales Ereignis definiert: Blutung, Perforation, Obstruktion, symptomatisches Ulkus. Dieses Kriterium wurde bei 230 Patienten beobachtet, wobei in 53 Fällen ein „kompliziertes oberes GI-Ereignis“ (sekundäres Zielkriterium: Perforation, Obstruktion, schwerwiegende Blutung) vorlag. Die Rate aller GI-Ereignisse betrug in der Rofecoxibgruppe 2,1 pro 100 Patientenjahre und war damit signifikant niedriger als in der Naproxengruppe mit 4,5 pro 100 Patientenjahre.
Eine Studie aus Hongkong befasste sich mit NSAR-naiven Patienten, die Helicobacter-pylori-positiv waren, an Dyspepsie oder einer Ulkusanamnese litten, und eine Langzeitbehandlung mit NSAR benötigten. Sie wurden randomisiert einer einwöchigen auf Omeprazol basierten Tripeltherapie (Eradikationsgruppe) oder Omeprazol mit Placeboantibiotika (Placebogruppe) zugeordnet. Alle erhielten 100 mg Diclofenac für sechs Monate. Als Endpunkt der Studie wurde die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines Ulkus innerhalb von sechs Monaten definiert. In der Intention-to-treat-Auswertung von 100 Patienten wurden in der Eradikationsgruppe signifikant weniger Ulzera (5/51; 12,1 Prozent) als in der Placebogruppe (15/49; 34,4 Prozent) beobachtet. Ähnlich verhielten sich die komplizierten Ulzera: 4,2 Prozent versus 27,1 Prozent. Vor einer Langzeittherapie mit NSAR sollte daher auf Helicobacter untersucht und im positiven Fall eradiziert werden.
- Notfallendoskopie: Erythromycin 30 Minuten vor der Notfallendoskopie verabreicht (250 mg i.v.) verbessert die Untersuchungsbedingungen bei der oberen Gastrointestinalblutung signifikant. Ursache hierfür ist die Tatsache, dass Erythromycin den stärksten Motilinagonisten darstellt. Dagegen ist der Hämoclip zur mechanisch-endoskopischen Blutstillung zwar weit verbreitet, zeigt sich aber einer alleinigen Injektionstherapie mit verdünnter Suprareninlösung signifikant unterlegen: Der Hämoclip bleibt ein Reserveverfahren zur Blutstillung.
- Magenpolypen: In einer prospektiven Multicenterstudie an 194 Patienten mit 222 Magenpolypen wurde geprüft, ob die Zangenbiopsie zur Diagnostik der Art der Magenpolypen ausreichend ist. In 9,5 Prozent der Fälle ergaben sich wichtige, klinisch relevante Diskrepanzen, darunter in 2,3 Prozent falschnegative Diagnosen eines neoplastischen Polypen, in 2,7 Prozent der Fälle zeigte sich erst im Polypektomiepräparat ein Karzinom in einem hyperplastischen Polypen und in 1,4 Prozent der Fälle musste die bioptische Diagnose eines hyperplastischen Polypen am Polypektomiepräparat in einen juvenilen Polypen korrigiert werden. Als Folge der Risikoabwägung (1,4 Prozent schwere Komplikationen bei der Polypektomie gegenüber 2,3 Prozent nicht entdeckten Karzinomherden in Polypektomiepräparaten) empfehlen die Autoren eine komplette Polypektomie aller Polypen mit einem Durchmesser von mehr als 5 mm.
- Magenfrühkarzinome: In einer von Chirurgen durchgeführten Metaanalyse von 100 englischsprachigen Publikationen der letzten zehn Jahre zur Therapie der Magenfrühkarzinome wird bestätigt, dass die Häufigkeit der Lymphknotenmetastasen bei Mukosakarzinomen nur 1 bis 3 Prozent beträgt, während die Metastasierungsrate bei Karzinomen mit Infiltration der Submukosa auf 11 bis 20 Prozent ansteigt. Aus diesen Daten leiten die japanischen Chirurgen die Schlussfolgerung ab, dass die endoskopische Mukosaresektion bei Tumoren mit einem Durchmesser von 3 cm und einer Tiefeninfiltration bis maximal in die obere Schicht der Submukosa die Therapie der Wahl ist.
Standard der endoskopischen Therapie flacher Frühkarzinome ist die Suck-and-cut-Technik, die aber bei Läsionen
> 2 cm zwangsläufig im Sinne einer stückweisen Resektion mehrfach erfolgen muss, um den Tumor ganz zu entfernen. Japanische Autoren berichten über eine En-bloc-Resektionstechnik, die mithilfe eines „endoskopischen Messer“ ermöglicht wird.
- Stromatumoren (GIST): Die antitumorale Aktivität des selektiven Tyrosinkinasehemmers Imatinib-Mesylat bei gastrointestinalen Stromatumoren (GIST-Tumoren) wurde nunmehr in einer offenen randomisierten Studie untersucht. 147 Patienten mit fortgeschrittenem, nicht resektablen oder metastasierten GIST-Tumor erhielten 400 mg oder 600 mg Imatinib täglich. 53,7 Prozent erreichten eine partielle Remission und 27,9 Prozent hatten eine stabile Erkrankung. Eine komplette Remission wurde nicht beobachtet. Eine frühzeitig Resistenz trat bei 13,6 Prozent der Patienten ein. Die Therapie wurde gut toleriert, wenngleich leichte bis mäßige Nebenwirkungen in Form von Ödemen, Diarrhö und Ermüdung zu verzeichnen waren. Dieses viel versprechende Therapiekonzept bietet sich nach Ansicht der Autoren zukünftig für fortgeschrittene GIST-Tumoren an, die auf eine konventionelle Chemotherapie nicht ansprechen.
- Fulminantes Leberversagen: Beim fulminanten Leberversagen durch Paracetamolintoxikation wird gelegentlich eine Hyperphosphatämie beobachtet. In einer dänischen prospektiven Studie an 125 Patienten mit schwerer Acetaminophenvergiftung wurde die Serum-Phosphatbestimmung 48 bis 96 Stunden nach Ingestion als Prädiktor für Tod beziehungsweise Überleben untersucht und mit den King's-College-Kriterien verglichen. Mit einer Phosphatschwellenkonzentration von 1,2 mmol/L wies die Hyperphosphatämie eine Sensitivität von 89 Prozent, eine Spezifität von 100 Prozent, eine diagnostische Genauigkeit von 98 Prozent sowie positive und negative prädiktive Werte von 100 Prozent und 98 Prozent auf; das Serumphosphat identifiziert damit Kandidaten für die Lebertransplantation besser und schneller (bereits 1 Stunde anstatt 12 Stunde nach Krankenhausaufnahme) als der dafür etablierte King’s-College-Score und könnte diesen in Zukunft bei dieser Fragestellung ersetzen. Ob sich dieser Parameter auch bei fulminantem Leberversagen anderer Ätiologie bewährt, ist bislang unklar.
- Hepatitis B und C: Als Alternative zum Interferon hat sich in den vergangenen Jahren das Nukleosidanalogon Lamivudin in der Therapie der chronischen Hepatitis B etabliert. Eine aktuelle Analyse von vier kontrollierten Phase-3-Studien mit Lamivudin bestätigt, dass genauso wie beim Interferon vor allem hohe Transaminasen (> fünffach obere Normgrenze) und damit eine hohe inflammatorische Aktivität als Hinweis für eine stärkere Immunantwort auf das Virus einen HbeAg-Verlust vorhersagen. Demnach haben Patienten mit hoher Viruslast und geringer Entzündungsaktivität leider nicht nur mit Interferon, sondern auch unter Lamivudin eher geringe Chancen auf eine HBe-Ag-Serokonversion. Als zusätzliche Alternative zu Lamivudin, das bei mehrjähriger Therapie in gut 50 Prozent der Patienten zu Lamivudinresistenz verursachenden YMDD-Mutationen führt, ist jetzt Adefovir im Handel verfügbar. Unter dieser antiviralen Substanz wurden bislang keine resistenzerzeugenden Mutationen des HBV beobachtet.
Die Verfügbarkeit der Nukleosidanaloga hat auch zu einer dramatischen Verbesserung der Langzeitergebnisse der Lebertransplantation bei Hepati-
tis B beigetragen. Im Kollektiv des Virchow-Klinikums (n = 228 zwischen 1988 und 2000) sind die Reinfektionsraten nach Lebertransplantation von 42 Prozent zwischen 1988 und 1993 auf 8 Prozent zwischen 1997 und 2000 zurückgegangen, das 2-Jahres-Überlebensrate verbesserte sich von 85 Prozent auf 94 Prozent.
Die Chronifizierung einer akuten Hepatitis C kann durch eine sofortige Interferonmonotherapie verhindert werden. In einer prospektiven, einarmigen deutschen Studie führte eine Therapie mit rekombinantem Interferon in einer Dosierung von 5 Mio. Einheiten täglich für vier Wochen, danach 3 × 5 Mio. pro Woche für weitere 20 Wochen, bei praktisch allen Patienten (42 von 43; 98 Prozent) zu einer Elimination des HCV und damit zur Ausheilung der Erkrankung. Patienten mit akuter Hepatitis C sollten möglichst in den aktuellen Studien des Kompetenznetzes Virushepatitis (HepNet; www.kompetenznetz-hepatitis.de) behandelt werden.
- Steatohepatitis (NASH): Die nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) ist eine wesentliche Ursache der kryptogenen Zirrhose. Übergewichtige mit einer solchen kryptogenen Zirrhose weisen ein schlechteres Überleben auf als Patienten mit HCV-Zirrhose (ohne antivirale Therapie); die Rate an hepatischer Dekompensation und die Inzidenz eines Leberzellkarzinoms sind ähnlich.
- Ösophagusvarizen: Der Stellenwert der Gummibandligatur in der Primärprophylaxe der Varizenblutung ist immer noch unklar. In einer dreiarmigen, randomisierten Studie aus Schottland konnte nur in der Treated-per-protocol-Analyse ein signifikanter Unterschied in den Erstblutungsraten zwischen Ligatur und Isosorbidmononitrat (ISMN) belegt werden, nicht jedoch zwischen Ligatur und Propranolol. Die Mortalität war in allen Gruppen gleich. Nachdem für eine primäre ISMN-Monotherapie ohnehin keine Indikation besteht und die Kombination von Propranolol mit ISMN nicht untersucht wurde, bleibt der Vergleich der Ligatur mit der momentan effektivsten medikamentösen Therapie nach wie vor offen.
In der Notfalltherapie der akuten Varizenblutung stehen vasoaktive Medikamente als Alternative oder als Zusatz zur endoskopischen Therapie zur Verfügung. Eine Metaanalyse der Studien mit Somatostatin beziehungsweise Somatostatinanaloga nach endoskopischer Blutstillung zeigt, dass diese zusätzliche medikamentöse Therapie die initiale Blutungskontrolle und die Hämostaserate nach fünf Tagen verbessert (NNT: 8 beziehungsweise 5), aber keinen Einfluss auf die 5-Tages-Mortalität der akuten Blutung aufweist.
- Hepatozelluläres Karzinom: Beim hepatozellulären Karzinom (HCC) wurden neue Studien und eine Metaanalyse zur transarteriellen Embolisation (TAE) und Chemoembolisation (TACE) vorgelegt. In einer prospektiven, randomisierten, dreiarmigen Therapiestudie aus Spanien konnte eine signifikante Verlängerung des mittleren Überlebens um etwa ein Jahr nachgewiesen werden, wobei der wesentliche Effekt vermutlich eher durch die Embolisation (TAE) und weniger durch die mit der TACE verbundene Applikation des Chemotherapeutikums vermittelt wurde. Eine Metaanalyse unter Einschluss dieser Daten zeigt ebenfalls eine statistisch signifikante Überlebensverlängerung für die Behandlung des fortgeschrittenen HCC durch TACE und TAE. Damit stellt die transarterielle Chemoembolisation für ausgewählte Patienten mit einem nichtresektablen, aber nicht zu großen HCC und noch nicht wesentlich eingeschränkter Leberfunktion eine Therapieoption mit lebensverlängernder Wirkung dar (Abbildung 2).
- Hämochromatose: Bei Patienten mit hereditärer Hämochromatose und homozygoter C282Y-Mutation des HFE-Gens und einem Alkoholkonsum von < 60 g proTag fand sich nur in 7 Prozent eine schwere Fibrose oder Zirrhose. Im Gegensatz dazu wurde bei höherem Alkoholkonsum in 61 Prozent der Fälle eine neunfache Erhöhung des Zirrhoserisikos dokumentiert. Die Progression der Fibrose ist bei hereditärer Hämochromatose also kritisch vom Ausmaß des Alkoholkonsums anhängig.
- Choledocho-Cholecystolithiasis: Standard der Therapie von Gallenwegskonkrementen ist die endoskopische Steinentfernung (in der Regel nach Papillotomie). Die umstrittene Frage der nachfolgenden Cholezystektomie bei Gallenblasensteinen wurde in einem niederländischen Vergleich, bei der die sofortige laparoskopische Cholezystektomie mit einem abwartenden Vorgehen und gegebenenfalls sekundärer laparoskopischer Cholezystektomie nach endoskopischer Sphinkterotomie und Steinextraktion verglichen wurde, untersucht. 27 von 59 (47 Prozent) Patienten erlitten unter alleiniger weiterer Beobachtung biliäre Schmerzen beziehungsweise eine akute Cholecystitis und 22 der 27 wurden laparoskopisch cholezystektomiert (Konversionsrate: 55 Prozent). In der Gruppe von Patienten mit sofortiger Cholezystektomie (Konversionsrate 23 Prozent) traten nur bei einem von 49 Patienten derartige Symptome auf. Auch wenn diese Konversionsraten unverständlich hoch sind, spricht doch alles für die operative Entfernung der Gallenblase bei Gallenblasensteinträgern, bei denen Gallengangssteine endoskopisch entfernt wurden.
- Primäre sklerosierende Cholangitis: Neben der klassischen primären sklerosierenden Cholangitis (PSC) wird gelegentlich die in der Leberbiopsie typische, jedoch mit einem normalen ERC-Befund einhergehende so genannte Small-duct-PSC gesehen. In einer großen
Untersuchung der PSC-Patienten der Mayoklinik wurde in einem Zeitraum von vier Jahren bei 18 (5,8 Prozent) von insgesamt 309 PSC-Patienten eine Small-duct-PSC diagnostiziert. Bei drei von fünf Patienten, bei denen wegen Verschlechterung der Laborwerte eine ERC durchgeführt wurde, hatte sich eine typische PSC entwickelt (nach 4, 5,5 und 21 Jahren). Vier der 36 ausgewählten Kontrollpatienten mit klassischer PSC entwickelten ein hepatobiliäres Karzinom, hingegen keiner der Patienten mit Small-duct-PSC. Tod oder Lebertransplantation wurden bei drei der Patienten mit Small-duct- PSC (17 Prozent) im Vergleich zu 15 der Patienten mit klassischer PSC (42 Prozent) vermerkt. Das Überleben der Patienten mit Small-duct-PSC war nicht verschieden von dem der allgemeinen US-Bevölkerung, während das der Patienten mit klassischer PSC erniedrigt war. Die Small-duct-PSC scheint offenbar ein frühes PSC-Stadium mit sehr guter Langzeitprognose darzustellen; nur einige Patienten entwickeln die typischen späteren Krankheitsstadien.
- Pankreastumoren: Nach ersten erfreulichen Berichten über die Verbesserung der Prognose beim Pankreaskarzinom durch radikale Lymphknotendissektion aus Japan mit 5-Jahres-Überlebensraten von > 30 Prozent ist wieder allenthalben Ernüchterung eingekehrt. In westlichen Ländern konnten diese Ergebnisse auch in vereinzelten kleineren Studien nicht nachvollzogen werden.
Eine prospektiv randomisierte Studie untersuchte bei 299 Patienten mit Adenokarzinom des Pankreaskopfes und der periampullären Region den Wert einer radikalen und einer Standard-Lymphknotendissektion. Die ausgedehnte Lymphknotenresektion hat die Komplikationsrate (43 Prozent versus 29 Prozent) und die Letalität (2 Prozent versus 4 Prozent) nicht signifikant beeinflusst. Die Studie konnte keine Verbesserung der Langzeitprognose durch eine ausgedehnte Lymphknotendissektion erzielen. Das mediane Überleben betrug in der Standardgruppe 21 Monate und 20 Monate nach radikaler Dissektion. Auch innerhalb der verschiedenen Entitäten wie duktales Pankreaskopfkarzinom, Karzinom der Ampulle, distales Gallengangskarzinom fand sich kein Überlebensunterschied mit und ohne ausgedehnte Dissektion. Intraduktale papilläre muzinöse Tumoren des Pankreas (IPMT) werden zunehmend diagnostiziert, vermutlich nicht, weil ihre Häufigkeit zunimmt, sondern wohl eher, weil sie früher meist als Zystadenome fehlgedeutet wurden. Die Läsion ist zum einen durch charakteristische morphologische und funktionelle Abweichungen gekennzeichnet, insbesondere die üppige Schleimproduktion. Es handelt sich um eine Präkanzerose, die zum invasiven Karzinom fortschreitet. Dementsprechend ist der duodenoskopische Befund von muzinösen Extrusionen aus der Papille nahezu pathognomonisch. Goldstandard der Diagnosesicherung ist die endoskopisch retrograde Cholangio- und Pankreatikographie (ERCP).
- Reizdarmsyndrom: Bei 77 Patienten mit Reizdarmsyndrom wurden endoskopisch gewonnene Kolonbiopsien immunhistologisch analysiert. Im Vergleich mit asymptomatischen Kontrollen war bei allen Patienten die Dichte der intraepithelialen Lymphozyten signifikant vermehrt. In einer Untergruppe fanden sich unspezifische, mikroskopische, entzündliche Veränderungen, hier auch mit vermehrten Neutrophilen und Mastzellen. Eine weitere Untergruppe erfüllte die histologischen und immunhistologischen Kriterien für die klassische lymphozytäre Kolitis.
Die Befunde sprechen aber auch dafür, dass das enterische Immunsystem bei einer großen Zahl von Patienten, die die klassischen klinischen Kriterien des Reizdarmsyndroms erfüllen, pathologisch verändert ist, und dass bei einer Untergruppe möglicherweise sogar ein fließender Übergang zu mikroskopischen Kolitiden bestehen könnte.
- Sprue: Mehrere Arbeiten zeigen, dass zwischen Sprue und Reizdarmsyndrom engere Beziehungen bestehen als bisher angenommen. In einer Fall­kontroll­studie an 300 konsekutiven Patienten, die die Rom-II-Kriterien für das Reizdarmsyndrom erfüllten, sowie 300 gesunden Kontrollen, fanden sich 14 mit manifester Sprue (11 positiv für Endomysiumantikörper, 3 negativ). Zwei Kontrollen (beide EMA-positiv) hatten ebenfalls eine Sprue (jeweils histologisch gesichert). Verglichen mit den entsprechenden Kontrollen war das Reizdarmsyndrom signifikant mit einer Sprue assoziiert (Odds Ratio 7,0, P = 0,004). In einem umgekehrten Ansatz wurden 150 Spruepatienten sowie 162 Kontrollpersonen getestet, inwieweit sie die Kriterien eines Reizdarmsyndroms aufwiesen. 20 Prozent der Spruepatienten, aber nur 5 Prozent der Kontrollen erfüllten die Rom-Kriterien. Eine weitere Untersuchung, bei der die Expression von HLA-DQ2 bei Sprue- und Reizdarmpatienten verglichen wurde, ergab eine ntergruppe „klassischer“ Reizdarmpatienten, die offenbar tatsächlich eine latente beziehungsweise potenzielle Sprue aufwiesen und deren Symptome sich unter glutenfreier Kost besserten.
Diese Beobachtungen weisen neben den wichtigen pathogenetischen Implikationen auch auf eine häufige differenzialdiagnostische Lücke im empfohlenen diagnostischen Aufarbeitens des Reizdarmsyndroms hin, nämlich den Ausschluss einer (latenten) Sprue.
- Mikroskopische Kolitis: Eine weitere Differenzialdiagnose sind die Formen der mikroskopischen Kolitis, zu denen auch die angesprochenen pathophysiologischen Beziehungen bestehen. Speziell die kollagene Kolitis ist oft schwer zu behandeln. In zwei prospektiven randomisierten Studien an 28 beziehungsweise 51 Patienten mit kollagener Kolitis wurde ein deutlicher therapeutischer Effekt des topischen Corticosteroids Budesonid nachgewiesen. Hierbei kam es nicht nur zum überzeugenden klinischen, sondern auch in beiden Studien zu einem partiellen histologischen Ansprechen.
- Obskure gastrointestinale Blutung: Rezidivierende gastrointestinale Blutungen aus Angiodysplasien stellen bei älteren Patienten häufig ein therapeutisches Problem dar. In der Vergangenheit wurden mehrere Fallberichte zur erfolgreichen Prävention dieser Blutungen mit einer Östrogen-/Gestagentherapie veröffentlicht. Nun wurde erstmals eine große randomisierte Studie durchgeführt, um die Wirksamkeit der Hormontherapie für diese Indikation zu überprüfen. In die Studie wurden 72 nicht zirrhotische Patienten eingeschlossen, die aus Angiodysplasien bluteten. Die Patienten erhielten mindestens ein Jahr randomisiert doppelblind ein Östrogen-/Gestagenpräparat oder Placebo. In der Hormongruppe kam es bei 39 Prozent der Patienten zum Behandlungsversagen, in der Placebogruppe bei 46 Prozent. Der Unterschied war statistisch nicht signifikant, sodass die Hormontherapie bezüglich der Blutungsprophylaxe nicht von Nutzen war.
- Morbus Crohn: Der Morbus Crohn stellt eine heterogene Erkrankung mit unterschiedlicher Lokalisation und unterschiedlichem Verlauf dar. Kürzlich wurde NOD2 (CARD 15) als Suszeptibilitätsgen für den Morbus Crohn identifiziert. Mehrere Arbeitsgruppen studierten nun den Zusammenhang zwischen NOD2-Mutationen und der Klinik des Morbus Crohn. Drei von vier Studien fanden einen Zusammenhang zwischen NOD2-Mutationen und einem Ileumbefall bei Morbus Crohn, jedoch nicht einem Kolonbefall. Eine Gruppe fand einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen NOD2-Mutationen und einem fibrostenosierenden Verlauf. In einer der Untersuchungen wurde gezeigt, dass NOD2-Mutationen mit einer früheren Manifestation von Morbus Crohn verknüpft sind (mittleres Alters 23,9 versus 29,0 Jahre). Durch die berichteten Studien konnte somit ein Zusammenhang zwischen Genotyp und Phänotyp des Morbus Crohn hergestellt werden.
Eine der wesentlichen therapeutischen Neuerungen beim Morbus Crohn stellt der Einsatz des Anti-TNF-Antikörpers Infliximab dar. Infliximab induziert in einer Dosierung von 5 mg/kg Körpergewicht bei einem Teil der Patienten mit Morbus Crohn eine Remission. Die klinische Erfahrung zeigt jedoch, dass Patienten nach einer einmaligen Infusion im Mittel nach etwa zwei Monaten ein Rezidiv entwickeln. In der Accent-1-Studie wurde daher untersucht, ob durch die regelmäßige wiederholte Gabe von Infliximab die Remission des Morbus Crohn bei Patienten, die auf eine initiale Infusion angesprochen hatten, aufrecht erhalten werden kann. In die Studie wurden 573 Patienten mit einem CDAI von mindestens 220 eingeschlossen. Alle Patienten erhielten eine initiale Infusion von Infliximab in einer Dosierung von 5 mg/kg Körpergewicht. 335 von 573 Patienten (58 Prozent) sprachen innerhalb von zwei Wochen auf die initiale Infusion an. Die Weiterbehandlung erfolgte in 8-Wochen-Intervallen entweder mit Placebo (Gruppe 1), Infliximab in der Standarddosierung von 5 mg/kg KG (Gruppe 2) oder Infliximab in der höheren Dosierung von 10 mg/kg KG (Gruppe 3). Endpunkte der Studie waren:
c Anzahl der Responder nach zwei Wochen, die nach 30 Wochen noch in Remission waren (CDAI < 150),
- Zeitdauer bis zum Verlust der Wirksamkeit bis einschließlich Woche 54.
Nach 30 Wochen waren in der Placebogruppe noch 21 Prozent der Patienten in Remission, in der 5 mg/kg-Infliximab-Gruppe 39 Prozent (p = 0,003), in der 10 mg/kg-Infliximab-Gruppe 45 Prozent (p = 0,0002). Die mediane Zeitdauer bis zum Verlust der Wirksamkeit betrug in der ersten Gruppe 19 Wochen, in der zweiten Gruppe 38 Wochen, in der dritten Gruppe mehr als 54 Wochen.
Diese Unterschiede waren statistisch signifikant. Infusionsreaktionen traten im Mittel bei 5 Prozent der Infusionen auf. 32 Prozent der Patienten entwickelten Infektionen, welche den Einsatz von Antibiotika erforderten, 4 Prozent der Patienten erkrankten an schweren Infektionen, ein Patientin an Tuberkulose. Drei Patienten starben während der Laufzeit der Studie (2 an Sepsis, 1 Patient an einem Myokardinfarkt). Bei sechs Patienten wurde ein Malignom diagnostiziert (2 Hauttumoren, 1 Lymphom, 1 Mammakarzinom, 1 Blasenkarzinom). Die Daten belegen insgesamt die Wirksamkeit von Infliximab für die langfristige Behandlung des Morbus Crohn, allerdings verdeutlichen die Daten zu Remissionsraten und Nebenwirkungen, dass eine sorgfältige Patientenauswahl und Ausschöpfung konventioneller Therapiemaßnahmen einschließlich chirurgischer Maßnahmen erfolgen muss, ehe eine wiederholte Infliximab-Therapie durchgeführt wird.
- Kolonkarzinom: In einer prospektiven Studie wurden 219 Patienten mit Kolonkarzinom in eine laparoskopisch assistierte und eine offene Operationsgruppe randomisiert. Wie zu erwarten, erholten sich die Patienten nach laparoskopischem Eingriff signifikant schneller mit früherem Beginn der Peristaltik und der oralen Nahrungszufuhr sowie einem kürzeren Kranken­haus­auf­enthalt. Die Komplikationsrate war ebenfalls signifikant niedriger in der Laparoskopiegruppe. Überraschenderweise fanden die Autoren eine Verbesserung der Langzeitprognose nach minimalinvasiver Tumorresektion. Insbesondere im UICC-Statium III war die laparoskopisch assistierte Kolonresektion mit einer signifikant geringeren Wahrscheinlichkeit eines Tumorrezidives und einer höheren Wahrscheinlichkeit des Gesamt- und des tumorfreien Überlebens beobachtet worden. In mehreren internationalen Leitlinien wird die Auffassung vertreten, dass die Untersuchung von zwölf Lymphknoten an kolorektalen Karzinompräparaten für die Beurteilung der regionalen lymphogenen Metastasierung ausreichend ist. In einer großen retrospektiven Studie an 2 427 pT-3-Karzinomen über einen Zeitraum von 45 Jahren wird gezeigt, dass diese Empfehlung nicht richtig ist und dass alle Lymphknoten inklusive der 1 bis 2 mm großen Lymphknoten untersucht werden müssen. Bei weniger als 15 untersuchten Lymphknoten fanden sich nur 22,2 Prozent Metastasen, bei mehr als 15 untersuchten Lymphknoten jedoch 85,0 Prozent. Der Anteil der diagnostizierten Lymphknotenmetastasen steigt kontinuierlich mit der Zahl der untersuchten Lymphknoten an. Die 5-Jahres-Überlebensrate bei Patienten mit bis zu sieben untersuchten tumorfreien Lymphknoten betrug 62,2 Prozent, bei mehr als 18 untersuchten tumorfreien Lymphknoten jedoch 75,8 Prozent.

Literaturverzeichnis beim Verfasser
oder www.gastro-update.de

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Christian Ell
Klinik Innere Medizin II
Dr.-Horst-Schmidt-Kliniken GmbH
Ludwig-Erhard-Straße 100
65199 Wiesbaden
E-Mail: Christian.Ell@hsk-wiesbaden.de

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