ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2004Plädoyer für mehr evidenzbasierte Chirurgie

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Plädoyer für mehr evidenzbasierte Chirurgie

Dtsch Arztebl 2004; 101(6): A-338 / B-289 / C-282

Seiler, Christoph M.; Knaebel, Hanns-Peter; Wente, Moritz N.; Rothmund, Matthias; Büchler, Markus W.

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Zusammenfassung
Die Bedeutung der evidenzbasierten Medizin für die Chirurgie ist bisher nicht ausreichend in Forschung und Krankenversorgung beachtet worden. Randomisierte kontrollierte Studien (RCT) sind zur Überprüfung der Wirksamkeit eines operativen Verfahrens geeignet. Die Behandlungsgleichheit kann durch Operationsmanuale und möglichst die Verblindung von Therapeuten und Patienten erreicht werden. Die Beobachtungsgleichheit wird durch zuverlässige Messinstrumente und unabhängige Analysten erreicht. Studien sind nach den Richtlinien von „good clinical practice“ (GCP) zu planen und durch Ethikkommissionen zu beurteilen. Arbeiten zu laparoskopischer Adhäsiolyse, Cholezystektomie, Arthroskopie und Chirurgie des Prostatakarzinoms zeigen die sinnvolle Anwendung von Verblindung und Placebochirurgie. Die Ergebnisse haben angenommene Vorteile für die Laparoskopie nicht bestätigen können und beim Prostatakarzinom gleiche Gesamtüberlebenszeiten für die abwartende Haltung gegenüber der Operation ergeben. Neue Verfahren, wie beispielsweise die roboterassistierte Chirurgie, endoskopische Antirefluxverfahren oder interventionelle radiologische Techniken, sollten vor der breiten Anwendung in RCT getestet werden.

Schlüsselwörter: chirurgische Therapie, evidenzbasierte Medizin, klinische Forschung, Placebotherapie, Therapiestudie

Summary
Pleading for Evidence-Based Surgery
Evidence-based Medicine in surgery is considered to be insufficiently involved in research and patient care so far. Randomized controlled trials (RCT) are most valuable to test the effectiveness of a given surgical technique versus another treatment. Interventions have to be done following manuals and if possible, masking of therapeutic persons and blinding of patients regarding the treatment which has to be performed. Reliable measuring instruments and independent outcome assessors should be used. Studies have to be approved according to good clinical practice guidelines by ethics committees. Studies from outside Germany for laparoscopic adhesiolysis, cholecystectomy, arthroscopic surgery and surgery of prostate cancer show the effects of blinding and placebo surgery. Their results could not demonstrate a substantial advantage in favor of laparoscopy. In prostate cancer the total survival curves for watchful waiting versus prostatectomy led to similar survival curves. New procedures like the robotic assisted surgery, endoscopic antireflux treatment or radiological intervention techniques should be tested in RCTs before introduced in general practice.

Key words: surgery, evidence based medicine, clinical research, placebo therapy, therapeutic study


Die wesentlichen Fortschritte in der Chirurgie sind bisher nicht durch die Anwendung der Methoden der evidenzbasierten Medizin (EbM) erreicht worden. Der Chirurg mit seinen handwerklichen Fähigkeiten gilt häufig als Garant für eine hochwertige Krankenversorgung, da ihm die entscheidende Bedeutung für den Erfolg oder das Scheitern einer operativen Therapie zukommt. Bis heute werden Vorbilder wie Theodor Billroth und Theodor Kocher sowie verschiedene operative Schulen, die sich bis in die Blütezeit der deutschen Chirurgie zwischen 1880 und 1930 zurückverfolgen lassen, in Deutschland als Meinungsbildner akzeptiert. Neue operative Verfahren werden oft nicht über einen transparenten und wissenschaftlich reproduzierbaren Weg in die Krankenversorgung implementiert. Die am häufigsten angewendeten Studienformen in der Chirurgie sind retrospektive Analysen von Fallserien und Vergleiche einer prospektiv geführten Erhebung mit einer historischen Kontrollgruppe.
Warum heute deutlich mehr Patienten als früher riskante Operationen überleben, kann zum Beispiel auf die neben dem operativen Verfahren ebenso wichtige Indikationsstellung und die optimierte Begleittherapie zurückgeführt werden. Durch die Anwendung von, in randomisierten kontrollierten Studien geprüften, Medikamenten zur Anästhesie, Antibiotikaprophylaxe und -therapie, Thromboseprophylaxe und Chemotherapie sind große Erfolge erzielt worden. Der Einfluss von EbM ist in den operativen Techniken scheinbar niedriger. Als mögliche Gründe werden dafür die schlechtere Qualität chirurgischer Studien und die angeblich schwierige Übertragbarkeit chirurgischer Evidenz auf das eigene Handeln angeführt (10).
Seit 1996 wird in Deutschland zunehmend über die EbM geschrieben und diskutiert. Von „Beraubung der ärztlichen Therapiefreiheit“ bis „Kochbuchmedizin“ lauteten die Argumente der Kritiker, die bei genauer Betrachtung und Anwendung der Definition nicht aufrecht erhalten werden konnten. Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie hat sich in den 1990er-Jahren erfolgreich in der Erstellung und Verbreitung von Leitlinien in der Arbeitsgemeinschaft Medizinisch Wissenschaftlicher Fachgesellschaften (AWMF) engagiert. Die Verknüpfung mit den Kenntnissen und der Methodik der EbM erfolgte bei den ersten Überarbeitungen der Leitlinien und setzt sich bis heute fort. Auf den Kongressen und in den Mitteilungen der Gesellschaft wurde das Thema und seine Relevanz für Klinik und Forschung breit diskutiert (11).
Wenn eine Krankheit durch eine neue operative Therapie geheilt oder Leiden vermindert werden kann, sollte dieser Effekt in randomisierten kontrollierten Studien (randomized controlled trial, RCT) in der Chirurgie genauso wie in allen anderen Fächern nachgewiesen werden können. Voraussetzung für einen RCT sind das Vorhandensein einer etablierten Therapieform, mit der die untersuchende Behandlung verglichen werden kann. Falls keine geeignete Operation für ein schwerwiegendes Krankheitsbild besteht, kann ein neues Verfahren auch ohne RCT eingeführt werden, wenn es zu einer wesentlichen Verbesserung für den Patienten führt (Alles-oder-nichts-Verfahren). Grundsätzlich eignen sich abhängig von der Fragestellung auch Kohortenstudien und Fall-Kontroll-Studien für chirurgische Themen.
Alle Argumente, die bisher gegen die Einführung von doppelblinden randomisierten kontrollierten Studien in der Chirurgie aufgeführt wurden, sind inzwischen durch aktuelle eindrucksvolle Beispiele widerlegt worden. Sie belegen die heutige Bedeutung des RCT, wo Fortschritte durch neue Verfahren kritisch überprüft werden sollten. Letztendlich kann der RCT als wissenschaftliches Experiment eine zuverlässige Aussage über einen beobachteten Effekt für den primären Endpunkt treffen.
Laparoskopische Chirurgie: Fundierte Studien erforderlich
Eine wesentliche Neuerung in der Chirurgie ist die flächendeckende Einführung der laparoskopischen Technik in den letzten zehn Jahren. Der Stellenwert dieser Methodik im Vergleich zu den konventionellen offenen Verfahren wurde umfassend diskutiert, aber nicht genügend in wissenschaftlichen Studien überprüft. Für die laparoskopische Cholezystektomie wurde bei folgenden Merkmalen eine Überlegenheit gegenüber der alten Technik postuliert: postoperative Schmerzen, Rekonvaleszenz, kosmetisches Ergebnis und eine Verkürzung der Krankenhausverweildauer. Trotz kritischer Stellungnahmen zu diesem Thema (3) werden in Deutschland, wie auch in anderen Ländern die laparoskopischen Methoden weiterhin flächendeckend angewendet (16).
Durch Verblindung des Patienten und des Analysten für den primären Endpunkt können Beobachtungs- und Behandlungsgleichheit hergestellt werden. Die Randomisierung alleine ist
unzureichend, denn sie stellt nur die Strukturgleichheit der Studienteilnehmer in den verschiedenen Gruppen am Anfang des Experimentes sicher. Fehlt die Verblindung, können systematische Fehler (einseitige stetige Abweichung vom tatsächlichen Ergebnis) die Resultate stark verzerren (4).
Majeed hat die laparoskopische und die offene Cholezystektomie randomisiert bei 200 Patienten unizentrisch im Zeitraum von 1992 bis 1995 in Großbritannien verglichen. Die Behandlungsgleichheit wurde durch einen identischen Wundverband des Abdomens (Verblindung des Patienten) und die postoperative Betreuung durch Krankenschwestern, die keine Kenntnis vom Operationsverfahren hatten, sichergestellt. Den Analysten der Endpunkte war die gewählte Technik beim einzelnen Patienten ebenfalls nicht bekannt, sodass eine Beobachtungsgleichheit erreicht wurde.
Die Operationszeit war für die Laparoskopie signifikant länger (Median 65 [27 bis 140] min versus 40 [18 bis 142] min, p < 0,001). Kein Unterschied konnte für die Krankenhausverweildauer (Median 3,0 [1 bis 17] Tage für die Laparoskopie versus 3,0 [1 bis 14] Tage für die offenen Verfahren, p = 0,74) und Rekonvaleszenz (Median 3,0 Wochen versus 3,0 Wochen, p = 0,15) festgestellt werden (8). Das Editorial im Lancet zu dieser Arbeit verglich die chirurgische klinische Forschung damals mit einer komischen Oper, bei der für viele Fragen nur wenig Antworten zu finden seien (6). Damit hat ein operatives Verfahren Einzug in die Grundversorgung erhalten, dessen Kosten das System heute belasten, aber dessen wirklicher Nutzen nicht ausreichend belegt worden ist.
Placebochirurgie ist ethisch und klinisch notwendig
Eine Bestandsaufnahme klinischer Studien in der Chirurgie im Jahr 2000 ergab einen Anteil an randomisierten kontrollierten Studien von nur 2,8 Prozent. Damals wurde die Placebochirurgie allgemein noch als unethisch abgelehnt (14). Diese Auffassung muss heute revidiert werden. Chirurgie und ihr Erfolg ist nicht nur nach Komplikations- und Mortalitätsraten zu messen. EbM hat zur Fokussierung auf die Wünsche der Patienten in Zusammenhang mit ihrer Krankheit geführt. Zeichen dieser Entwicklung ist die Berücksichtigung von subjektiven Parametern, wie zum Beispiel Schmerz und Lebensqualität, als primäre Endpunkte in Studien. Ein Placebo wird dann essenziell notwendig, wenn bei einem chirurgischen Verfahren entsprechende Kriterien objektiv kontrolliert werden sollen. Alle anderen Maßnahmen würden die Ergebnisse verzerren. Die Begleitrisiken sind soweit wie möglich zu reduzieren, wie in einem Beispiel zur Arthroskopie des Kniegelenkes bei Arthrose für die Anästhesie (Intubationsnarkose versus Analgosedierung) gezeigt werden konnte (9).
Chirurgen sollten nicht die Endpunkte bei Maßnahmen erheben, die sie selbst durchgeführt haben. Die Studie von Moseley und Mitarbeitern stellt die in Deutschland häufig vorgenommene Arthroskopie bei einem Teil der Patienten mit Kniegelenkschmerzen infrage. 180 Patienten mit seit mindestens sechs Monaten bestehenden Beschwerden ohne stattgehabte Vorspiegelung innerhalb der letzten zwei Jahre wurden im Zeitraum vom Oktober 1995 bis September 1998 eingeschlossen und in drei Gruppen nach Schweregrad stratifiziert und dann randomisiert (Lavage, Débridement, Placebo). Weder der Patient noch die postoperativ betreuenden Fachkräfte am Houston Veterans Affairs Medical Center erfuhren von der angewendeten Therapieform (Verblindung), wodurch die Behandlungsgleichheit sichergestellt wurde. Die Patienten in der Placebogruppe hatten bei tiefer Analgosedierung die gleiche Aufenthaltszeit im Operationssaal und wurden in gleicher Weise abgedeckt, abgewaschen und bewegt wie die Patienten in den Verumgruppen. Auch die Hautinzisionen wurden in gleicher Weise durchgeführt, sodass eine vollständige Verblindung angenommen werden kann. Die Endpunktbewertung wurde durch spezielles Studienperso-
nal durchgeführt. Dieses hatte keine Kenntnis von der Art der Behandlung und war damit verblindet, wodurch eine Beobachtungsgleichheit angenommen werden kann. Das Studienprotokoll dieser Arbeit minimierte die Möglichkeit von zufälligen Fehlern durch eine ausreichende Fallzahl (Strukturgleichheit der Patientengruppe) und einen Chirurgen (Behandlungsgleichheit). Zusätzlich wurden zuverlässige und valide Messinstrumente zur Bewertung herangezogen. Die interne Validität der Studie ist dementsprechend hoch und erbrachte keinen Vorteil der Kniegelenkstoilette gegenüber Placebo im zeitlichen Verlauf (Grafik 1) (9). Ob diese Ergebnisse auf Deutschland übertragbar sind, ist eine Frage an die externe Validität dieser Studie. Nach den Ein- und Ausschlusskriterien ist dies sicherlich möglich. Allerdings wäre es besser, dieses Protokoll multizentrisch mit verschiedenen Chirurgen und Orthopäden in Deutschland zu wiederholen, um die Ergebnisse zu reproduzieren. Es wäre unethisch, weiter Patienten zu arthroskopieren, ohne sie auf die Ergebnisse dieser Studie und die möglichen Nebenwirkungen der operativen Therapie wie Thrombose oder Kniegelenksempyem hinzuweisen.
Für die Viszeralchirurgie gibt es eine ähnliche aktuelle Studie. Ob die
laparoskopische Adhäsiolyse bei chronischen Bauchschmerzen nach abdominalchirurgischem Eingriff für Patienten sinnvoll ist, war bis vor kurzem nicht hinreichend geklärt. In einer niederländischen Arbeit wurde ein Patientenkollektiv mit Verdacht auf Adhäsionen rekrutiert,
bei dem durch Voruntersuchungen eine andere organische Ursache ausgeschlossen wurde. Während der Laparoskopie erfolgte die Ran-
domisierung zur Adhäsiolyse versus Scheinoperation, wenn sich dieser Verdacht bestätigte. Wiederum wurde dem Patienten nicht mitgeteilt, wel-
cher Behandlungsgruppe er angehörte, und die Bewerter der Endpunkte wussten ebenfalls nicht, ob Verum oder Placebo angewendet wurde. Das Ergebnis nach einem Jahr ergab für beide Gruppen eine deutliche Verbesserung der Schmerzen und eine Verbesserung der Lebensqualität (Differenz auf der visuellen Analogskala nach 12 Monaten betrug 3 Punkte, 95-Prozent-Konfidenzintervall 7 bis 13 Monate; p = 0,53) (Grafik 2) (13). Jedoch waren keine relevanten Unterschiede zwischen den Gruppen festzustellen. Das bedeutet, dass die laparoskopische Adhäsiolyse in Zukunft bei chronischen Abdominalschmerzen nicht eingesetzt werden sollte, ohne die Patienten über den reinen Placeboeffekt zu informieren.
Diese Beispiele zeigen eindrucksvoll die Relevanz des Placebos in der Chirurgie. Ein Verzicht auf diese Methodik in der chirurgischen Forschung könnte für die Patienten erhebliche nachteilige Effekte haben und die Chirurgen in Unkenntnis über ihren wirklichen Einfluss auf ein Leiden lassen. Die positiven Effekte des operativen Aktes mit dem gesamten Umfeld als solchem, sind bereits seit langem bekannt (1).
Endpunkte in der onkologischen Chirurgie
Die 5-Jahres-Überlebenszeit sowie die Mortalität und Morbidität als kritische Endpunkte in der onkologischen Chirurgie sind bis heute ein Dogma für fast alle Studien. Ob diese Endpunkte aus Sicht der Patienten oder des Gesundheitssystems auch in Zukunft relevant sind, wird sich zeigen. Bis dato konnten die Grundlagenwissenschaften keine durchgreifend wirksame kausale Therapie bei vielen Tumorformen entwickeln. Der Stellenwert der Empirie und das Wissen aus einer Vielzahl von Studien sind die Grundlagen der modernen Tumorchirurgie. Das Thema Lebensqualität hat eine besondere Bedeutung erlangt und kann als Entscheidungskriterium für oder gegen eine Operation herangezogen werden.
Bereits zwischen 1989 und 1999 haben schwedische Urologen 695 Patienten mit einem umschriebenen Karzinom der Prostata (UICC-Stadium T1b, T1c oder T2) randomisiert und entweder eine radikale Prostatektomie vorgenommen oder kontrolliert abgewartet (5).
Die Gesamtmortalität war nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 6,2 Jahren in beiden Gruppen gleich (relatives Risiko 0,83; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,57 bis 1,2; p = 0,31) (Grafik 3). Es wurde jedoch ein signifikanter Unterschied bezüglich der tumorbezogenen Letalität zugunsten der operierten Patienten (relatives Risiko 0,50; 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,27 bis 0,91; p = 0,02) festgestellt. Ob die Chirurgie nun die geeignete Therapieoption für den Patienten ist, hängt also von seinen Präferenzen ab.
In einer Teilgruppe von 376 Patienten wurden verschiedene patientenrelevante Endpunkte untersucht. Die Rate der erektilen Dysfunktion (80 Prozent versus 45 Prozent) und der Harninkontinenz (49 Prozent versus 21 Prozent) war in der operativen Gruppe höher, wogegen die Harnobstruktionsrate (28 Prozent versus 44 Prozent) erniedrigt war. Insgesamt konnte kein Unterschied bezüglich der Lebensqualität als Summe einer Vielzahl von Parametern festgestellt werden. Spielt für einen Patienten die Sexualität eine wichtige Rolle, wäre zum Beispiel von einer operativen Therapie eher abzuraten (5).
Für die onkologische Forschung sind damit Studien zu konzipieren, die sich jeweils am Krankheitsbild und der dahinter stehenden Patientenpopulation orientieren müssen. Die Wahl der richtigen Endpunkte gehört zu den schwierigsten Aufgaben in der Studienplanung. Erwartungen an eine Operation aus Sicht des Patienten und des Chirurgen können erheblich differieren. Die Ergebnisse der Zukunft könnten sich aus einer Integration in einem Drei-Komponenten-Modell mit klassischen Ergebnisvariablen (Überlebensrate, Komplikationen, Laborwerte), hermeneutischen Endpunkten (Lebensqualität, Erwartungshaltung, negativer Affekt, soziale Stigmata) und qualitativen Analysen der Endpunkte zusammensetzen (7).
Chirurgische Forschung und evidenzbasierte Medizin
Eine Krankenversorgung ohne die Beachtung der Prinzipien der EbM ist heute nicht mehr vertretbar. Die Berücksichtigung der Patientenpräferenzen und die Umsetzung der Ergebnisse aus Studien sind für eine hochwertige Medizin unerlässlich. Die Chirurgie in Deutschland hat zusammen mit den Institutionen der Forschungsförderung (BMBF und DFG) und den Leistungserstattern die Aufgabe, in den kommenden Jahren eine leistungsfähige Forschungslandschaft für patientenorientierte Studien in der Chirurgie aufzubauen. Die Deutsche Forschungsgemeinschaft (2) und die Boston Consulting Group (12) haben bereits eindrücklich die bestehenden Defizite aufgezeigt und eine Veränderung angemahnt.
Während die europäischen Nachbarn, insbesondere Skandinavien und die Niederlande, seit Jahren systematisch Strukturen für klinische Studien in der Chirurgie aufgebaut haben und über eine entsprechende Forschungskultur verfügen, fehlen derartige fachgebietsbezogene Einrichtungen in Deutschland. Die Oncology Group des American College of Surgeons verfügt über ein eigenes Studienzentrum mit mehr als 100 Mitarbeitern und einem Jahresetat von 14 Millionen Dollar. Die Etablierung der Koordinierungszentren für klinische Studien an den Fakultäten und die Einrichtungen für theoretische Chirurgie haben wichtige Vorarbeiten geleistet, die jetzt an und in den Kliniken umgesetzt werden müssen. Leider mangelt es derzeit an gut ausgebildeten Chirurgen mit epidemiologischen Kenntnissen sowie Studienfachpflegekräften.
Die Patienten sind Studien gegenüber in der Regel aufgeschlossen. Eine Herausforderung stellt bis heute die Abwicklung von Verfahren vor den Ethikkommissionen dar. Oft ist die Zahl der involvierten Ethikkommissionen identisch mit den teilnehmenden Studienzentren. Wenn die beteiligten öffentlich-rechtlichen Institutionen sich an die Verpflichtung der gegenseitigen Anerkennung von einmal getroffenen Erstvoten erinnern und ihre Aufgabe für die forschenden Kollegen ohne industrielle Unterstützung unentgeltlich, im Sinne des officium nobile durchführen würden, könnte eine wesentliche Verbesserung der jetzigen Situation eintreten. In der Regel sind die Projekte nämlich multizentrisch, um die externe Validität von Studien sicherzustellen. Selbstverständlich gelten internationale wie nationale Regelungen für die Forschung am Menschen auch für chirurgische Studien uneingeschränkt.
EbM bedeutet bei jedem neuen Therapieverfahren, zu dem eine operative oder medikamentöse Alternative besteht, eine randomisierte Studie durchzuführen. Die unkontrollierte Anwendung neuer Techniken außerhalb von Studien ist zum Schutz der Patienten abzulehnen. Bereits etablierte Verfahren müssen durch Studien hinterfragt werden dürfen, um auf patientenrelevante Endpunkte geprüft zu werden. Beispielsweise wurden derzeit ohne Validierung in Studien interventionelle Therapieverfahren bei resektablen Lebermetastasen, endoskopischen Antirefluxverfahren oder bei der Roboterassistierten Chirurgie eingeführt.
Gründung eines Studienzentrums Chirurgie
Das Präsidium der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie hat sich zur Gründung eines eigenen Zentrums für die patientenorientierte Forschung entschlossen. Aufgabe dieser Einrichtung ist die Planung, Durchführung und Auswertung von multizentrischen randomisierten kontrollierten Studien in der Chirurgie unter Verantwortung der Fachgesellschaft. Damit wird die nötige Sicherheit und Transparenz für die Finanzierung der Projekte durch Drittmittel von öffentlicher und industrieller Seite hergestellt. Alle Chirurgen werden eingeladen, ihre Ideen und Patienten in relevante Studien einzubringen und damit einen Beitrag für den Forschungsstandort Deutschland zum Wohle der Patienten zu leisten.
Patientenorientierte Forschung in der Chirurgie zur Verbesserung der Evidenzlage wird in Heidelberg in Form eines klinischen Studienzentrums betrieben. Seit Mai 2002 werden systematisch alle Patienten der Klinik durch einen Studienarzt auf die Ein- und Ausschlusskriterien von derzeit 22 randomisierten kontrollierten Studien untersucht. Bei Eignung erfolgt die Einladung zur Teilnahme. Auf diese Weise konnten bereits mehr als 600 Patienten protokollgerecht behandelt werden. Regelmäßiges externes unabhängiges Monitoring und Auditing gewährleistet eine laufende Kontrolle der Qualität. In einem interdisziplinären Team von weitergebildeten Studienärzten und Studienpflegekräften werden Protokolle für chirurgische Studien nach den Richtlinien von GCP im Metaplanverfahren nach festgelegten Eckpunkten erstellt. In enger Kooperation mit dem Institut für Medizinische Biometrie und Informatik der Universität Heidelberg (Prof. Dr. rer. nat. N. Victor) wird auf die methodischen Anforderungen geachtet und die Biometrie von Anfang an bei der Planung mit einbezogen. Derzeit laufen erste chirurgische Studien mit europäischen Partnern nach der Begutachtung durch die lokale Ethikkommission.
Die Errichtung eines derartigen Zentrums ist mit einem Strategiewechsel in der Forschung auch an anderen Universitäten und Krankenhäusern der Maximalversorgung denkbar.
Schlussfolgerung
EbM in der Chirurgie ist notwendig, um eine Krankenversorgung nach heute bekannten wissenschaftlich hochwertigen Maßstäben durchzuführen. Derzeit sind für weniger als 15 Prozent aller Fragen in der Chirurgie Daten aus randomisierten kontrollierten Studien verfügbar (15). Für eine EbM in Deutschland sind der Aufbau und die Förderung einer multizentrischen Studienkultur notwendig. Neue und alte Verfahren in der Chirurgie müssen ihre Leistungsfähigkeit unter Umständen auch in placebokontrollierten Studien beweisen. Neben den verfahrensorientierten Endpunkten sind patientenorientierte Endpunkte stärker zu berücksichtigen. Das Studienzentrum der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie soll einen Beitrag zur Optimierung der vorhandenen Strukturen leisten.

Manuskript eingereicht: 8. 8. 2003, revidierte Fassung
angenommen: 27. 10. 2003

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 338–344 [Heft 6]
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Markus W. Büchler
Chirurgische Universitätsklinik Heidelberg
Ruprecht Karls-Universität Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 110, 69120 Heidelberg
E-Mail: Markus_Buechler@med.uni-heidelberg.de
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