Diagnose und Therapie von parapneumonischen Pleuraergüssen und Empyemen

Zusammenfassung
In bis zu 57 Prozent der hospitalisierten Patienten mit Pneumonien lassen sich parapneumonische Pleuraergüsse (PPE) nachweisen. Zehn Prozent dieser Patienten entwickeln komplizierte PPE und Pleuraempyeme (PE), die mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert sind. Die fehlende Anwendung allseits akzeptierter diagnostischer und therapeutischer Algorithmen äußert sich häufig in einer inadäquaten Versorgung von Patienten mit PPE und PE. Ein modernes, stadiengerechtes diagnostisches und therapeutisches Konzept besteht daher in der frühzeitigen Diagnose unter Anwendung klinischer, radiologischer und insbesondere sonographischer Techniken. Innerhalb der obligaten Punktatdiagnostik kommt der Bestimmung des pH-Wertes eine entscheidende prognostische Bedeutung zu. Grundlage der Therapie von PPE und PE ist die adäquate, kalkulierte antimikrobielle Therapie und der rechtzeitige Einsatz einer Drainagetherapie. Die additive Anwendung einer intrapleuralen Fibrinolytika-Therapie (IFT) stellt einen entscheidenden therapeutischen Fortschritt dar. Der Einsatz minimalinvasiver (VATS) und offener chirurgischer Therapieoptionen darf bei Versagen einer konservativen Therapie nicht verzögert werden.

Schlüsselwörter: parapneumonischer Pleuraerguss, Pleuraempyem, Diagnosestellung, Therapiekonzept, Lysetherapie

Summary
Parapneumonic Effusions and Empyema – Current Diagnostic and Therapeutic Strategies
Parapneumonic effusions (PPE) develop in up to 57 per cent of patients with bacterial pneumonia. 10 per cent of patients develop complicated PPE or pleural empyema (PE) associated with increased morbidity and mortality. The lack of generally accepted diagnostic and therapeutic guidelines often leads to an inadequate medical care of patients with PPE and PE. A modern and adequate diagnostic and therapeutic approach improves the outcome of PPE and PE. Implementation of clinical, radiological and ultrasound techniques is crucial for early diagnosis of PPE and PE. Pleural thoracocentesis is obligatory and pH is the preferred pleural fluid chemistry test because of its prognostic value. Appropriate antibiotic therapy and chest tube drainage are the basis of any therapy of PPE and PE. The additional use of intrapleural fibrinolytic drugs improves the outcome importantly. Failure of conservative management should prompt early surgical intervention (VATS, open thoracotomy).

Key words: parapneumonic effusion, pleural empyema, diagnosis, therapeutic concept, lysis therapy

Krankheitsbilder der Pleura werden häufig nur als Begleitphänomene ihrer vermeintlich zugrunde liegenden Pathologie wahrgenommen und therapiert. „Para“-pneumonische Pleuraergüsse stellen diesbezüglich nicht nur wegen ihrer Namensgebung ein typisches Beispiel dar.
In den westlichen Industrieländern sind Infektionen die zweithäufigste Ursache für Pleuraergüsse nach den kardial bedingten und noch vor den malignen Ergüssen. Parapneumonische Ergüsse (PPE) treten als Komplikationen von Pneumonien, Lungenabszessen und Lungenembolien auf. In bis zu 57 Prozent der hospitalisierten Patienten mit Pneumonien lassen sich Pleuraergüsse nachweisen (17, 25).
In der überwiegenden Zahl der Fälle handelt es sich bei PPE um unkomplizierte „Begleit“-Ergüsse, die sich unter einer adäquaten antimikrobiellen Therapie komplett zurückbilden. Zehn Prozent der betroffenen Patienten entwickeln jedoch komplizierte PPE, die ohne Drainagetherapie nicht restituieren und eine erhöhte Morbidität und Mortalität zur Folge haben (25). Damit ergibt sich für Deutschland bei 300 000 ambulant erworbenen Pneumonien pro Jahr eine zu erwartende Zahl von bis zu 30 000 komplizierten PPE.
Kommt es zu einer Eiteransammlung in der Pleurahöhle, spricht man gemeinhin von einem Pleuraempyem (PE). PE sind mit einer weitaus höheren Morbidität und Mortalität von bis zu 20 Prozent assoziiert. Diese erreicht in bestimmten Patientengruppen (hohes Alter, Komorbidität) bis zu 70 Prozent. Im Gegensatz zur Häufigkeit und klinischen Relevanz von PPE und PE steht die geringe Zahl kontrollierter Therapiestudien. Die fehlende Anwendung allseits akzeptierter diagnostischer und therapeutischer Algorithmen äußert sich häufig in einer inadäquaten Versorgung von Patienten mit PPE und PE. Die folgende Darstellung hat daher zum Ziel, einen Überblick über diagnostische und therapeutische Strategien bei PPE und PE zu geben.
Definitionen
Infektionen im Pleuraraum sind typischerweise Folge von Entzündungen im Lungenparenchym (Pneumonien). Thoraxtraumen und Ösophagusverletzungen stellen neben iatrogenen (thoraxchirurgische Eingriffe, wiederholte Pleurapunktionen) weitere Ursachen dar, die in differenzialdiagnostische Überlegungen einbezogen werden müssen.
Unterschieden werden:
- unkomplizierte parapneumonische Pleuraergüsse: kleine, nicht infizierte, nicht septierte/gekammerte Ergüsse;
- komplizierte parapneumonische Pleuraergüsse: typischerweise infiziert, sonographisch echogen beziehungsweise septiert oder gekammert; es besteht die Notwendigkeit einer Drainagetherapie.
- Pleuraempyeme: eitriges, beziehungsweise massiv leukozytenreiches Sekret im Pleuraraum; im Verlauf kommt es zur Ausbildung von Kammern und Pleuraschwarten.
Klassifikation
Die in den 1960er-Jahren durch die American Thoracic Society (ATS) begründete Einteilung der Pleuraempyeme (1) war über Jahrzehnte etabliert. Sie bildet die Kausalkette der Entwicklung von PPE bis hin zu PE jedoch nicht ausreichend ab.
1995 stellte Richard W. Light eine neue Nomenklatur der PPE vor. Anhand makroskopischer, bildgebender, mikrobiologischer und laborchemischer Befunde werden sieben Klassen unterschieden. Ausgehend vom insignifikanten PPE (Klasse I) und unkomplizierten PPE (Klasse II) lassen sich über die Stadien komplizierter PPE (Klassen III bis V) die Übergänge in die Empyem-Stadien (Klasse VI und VII) darstellen (18). Entscheidender Vorteil der Light-Klassifikation ist die Möglichkeit, eine stadiengerechte Therapie zu formulieren. Großer Nachteil der Light-Klassifikation ist die Komplexität, die eine breite klinische Akzeptanz verhindert hat.
Die von Muers 1997 vorgestellte abgewandelte und vereinfachte Version stellt diesbezüglich einen guten Kompromiss dar (22). Mit der Unterscheidung dreier Stadien (unkomplizierter PPE, komplizierter PPE und Empyem) gelingt ein pragmatischer Ansatz, der eine klinische Anwendung ermöglicht (Tabelle 1).
Pathophysiologie
Die Entwicklung von unkomplizierten PPE bis hin zu PE lässt sich durch das Durchlaufen der im Folgenden dargestellten drei Stadien charakterisieren.
Exsudatives Stadium – Durch eine Permeabilitätssteigerung der Pleura kommt es zu einer Akkumulation von Flüssigkeit im Pleuraraum. Wahrscheinlich spielt neben dem Einstrom aus dem Lungeninterstitium auch eine lokale Flüssigkeitsexsudation aus kleinsten Gefäßen eine entscheidende Rolle. Die Pleuraflüssigkeit ist in diesem Stadium typischerweise klar, sonographisch echofrei und in der mikrobiologischen Diagnostik steril.
Fibrino-purulentes Stadium – Vermittelt durch eine Bakterieninvasion kommt es zu einer massiven Zunahme der inflammatorischen Prozesse im Pleuraraum. Hauptcharakteristikum dieses Stadiums ist die Ausbildung von Fibrinansammlungen und fibrinösen Septen, die sich innerhalb weniger Stunden bis Tage zu multiplen Kammern ausbilden.
Neutrophile werden aktiviert, intrapleurale Bakterien metabolisieren Glucose zu CO2 und Lactat (in der Folge fallen pleuraler pH-Wert und Glucosespiegel ab). Durch einen Zelltod inflammatorischer Zellen steigt die Konzentration an Lactatdehydrogenase (LDH) in der Pleuraflüssigkeit an.
Stadium der Organisation – Die Invasion von Fibroblasten führt zu einer Umwandlung der vorbestehenden Fibrinsepten in ein dickwandiges Kammersystem und führt zur Ausbildung von Schwarten der Pleura visceralis und parietalis. Ergusspunktate, sofern mobilisierbar, zeigen sich eitrig beziehungsweise dickflüssig.
Symptomatik
Die bei PPE zu beobachtenden Beschwerden sind unspezifisch und nicht sicher von den Symptomen des zugrunde liegenden entzündlichen Geschehens abzugrenzen. Dyspnoe, Fieber, Husten (produktiv und unproduktiv) sowie Thoraxschmerz sind regelhaft zu beobachten. Begleitend kommt es häufig zu Einschränkungen des Allgemeinzustandes, zu einer Gewichtsabnahme und Müdigkeit.
Wesentliche Unterschiede zwischen der Symptomatik von Pneumonien und PPE findet man nicht. Ebenso wenig lassen sich richtungsweisende laborchemische Kriterien definieren (17).
Mikrobiologie
In den westlichen Industrieländern können positive mikrobiologische Nachweise in der weit überwiegenden Zahl aeroben Infektionen zugeordnet werden. In nur circa 15 Prozent findet man ausschließlich anaerobe Organismen. Hier sind aber die methodischen Limitationen in der Aufarbeitung der Sekrete auf anaerobe Bakterien zu berücksichtigen.
Neben typischen Erregern der ambulant erworbenen Pneumonie (S. pneumoniae) findet man häufig Viridans Streptokokken (zum Beispiel S. milleri) und S. aureus. Gemischt aerob-anaerobe Infektionen scheinen häufig zu sein (Bacteroides spp., Fusobacterien und Peptostreptokokken), wobei ein Anstieg anaerober Isolate zu beobachten ist. Gramnegative Mikroorganismen (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter, Proteus und Pseudomonas spp.) lassen sich ebenfalls nur in circa 15 Prozent der Fälle nachweisen (10).
Risikofaktoren
Patienten mit Diabetes mellitus, neurologischen Erkrankungen (insbesondere assoziiert mit Schluckstörungen), pulmonalen Grunderkrankungen (COPD, Bronchialkarzinom) und Ösophaguserkrankungen sowie Alkoholiker und intravenös Drogenabhängige sind unter den Patienten mit PPE und PE sehr häufig zu finden.
Diagnostik
Wichtige Differenzialdiagnosen stellen Transsudate (insbesondere Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, Nierenerkrankungen) und maligne und tuberkulöse Ergüsse dar. Bis zu 25 Prozent aller Lungenembolien gehen mit Pleuraergüssen einher. Darüber hinaus sollten Exsudate aufgrund von Autoimmunerkrankungen und akuter Pankreatitis ausgeschlossen werden. Der makroskopische Aspekt eines Chylothorax kann zur Fehldiagnose eines Empyems verleiten. Daher ist die Bestimmung der Triglyceride im Punktat obligat (Werte von mehr als 110 mg/dL sprechen für einen chylösen Erguss).
Die meisten parapneumonischen Ergüsse sind in der Initialphase von geringem Ausmaß und entgehen daher der klinischen Untersuchung. Da sich PPE häufig erst im Verlauf des infektiösen Geschehens entwickeln, kann in vielen Fällen nur eine klinische und apparative Reevaluation die Verdachtsdiagnose eines PPE erbringen. Der Bildgebung kommt somit in der Detektion von PPE eine maßgebliche Bedeutung zu. Die entscheidenden differenzialdiagnostischen Informationen werden durch die Punktatdiagnostik geliefert.
Jeder signifikante parapneumonische Erguss (das heißt jeder konventionell radiologisch nachweisbare) muss daher unmittelbar nach Diagnosestellung diagnostisch punktiert werden. Diesbezüglich hat das von Steven A. Sahn geprägte Zitat („The sun should never set on a parapneumonic effusion“ – „Die Sonne darf nicht über einem parapneumonischen Erguss untergehen“) auch heute noch uneingeschränkte Gültigkeit.
Bildgebung
Röntgen-Thorax – Standard der bildgebenden Pneumoniediagnostik ist die Röntgen-Thorax-Untersuchung. Die Nachweisgrenze von Pleuraergüssen liegt aufgrund der initial subpulmonalen Flüssigkeitsansammlung bei circa 300 mL Ergussmenge (Röntgen-Thorax im Stehen, posterior anteriorer Strahlengang).
Die Liegendaufnahme im lateralen Strahlengang erlaubt den Nachweis von Ergussmengen ab 50 bis 100 mL. Die Kombination beider Aufnahmetechniken erreicht lediglich eine Sensitivität und Spezifität von 70 Prozent (24). Bei einem klinischen oder radiologischen Verdacht auf das Vorliegen eines Pleuraergusses sollte unmittelbar im Anschluss an die Röntgen-Thorax-Diagnostik eine thorakale Sonographie durchgeführt werden (15, 24).
Thoraxsonographie – Mittels Thoraxsonographie lassen sich Ergussmengen ab circa 10 mL nachweisen (15). Die Thoraxsonographie erlaubt eine hervorragende Darstellung der Echotextur (echofrei, echoreich, linear septiert, Honigwabenmuster) (Abbildung 1) und macht Aussagen hinsichtlich pleuraler Veränderungen (Dicke, Struktur, Auflagerungen) möglich. Ein weiterer Vorteil liegt in der Möglichkeit einer „bettseitigen“ Verlaufskontrolle von PPE und PE. Darüber hinaus erleichtert sie die gezielte Auswahl einer Punktionslokalisation vor diagnostischen und therapeutischen Punktionen.
Computertomographie des Thorax – Mit der Computertomographie des Thorax können ebenfalls kleinste Ergussmengen erfasst werden. Differenzialdiagnostische Aussagen hinsichtlich pleuraler und parenchymatöser Veränderungen (Differenzialdiagnose: maligne Erkrankungen) stellen einen wesentlichen Vorteil dar.
Die CT-gesteuerte Anlage von Drainagen hat sich aufgrund ihrer sehr guten Ergebnisse (16, 19, 22–24, 27, 28, 30) bei kleinen und schlecht erreichbaren Lokalisationen etabliert. Der Nachweis einer Kontrastmittel anreichernden, verdickten Pleura („pleurale Kontrastanreicherung“) stellt einen sensitiven Marker für PE dar (Abbildung 2).
Punktatdiagnostik und Staging parapneumonischer Ergüsse
Der Entscheidung über die Notwendigkeit einer Drainagetherapie kommt die zentrale Bedeutung in der Behandlung von parapneumonischen Ergüssen und Pleuraempyemen zu. Entscheidend hierfür ist neben der Bildgebung die Analyse des Pleurapunktates.
Parapneumonische Ergüsse sind immer Exsudate. Der Nachweis eines Exsudates im Pleuraraum anhand eines der Light-Kriterien (Pleura-LDH/Serum-LDH > 0,6; Pleura-Eiweiß/Serum-Eiweiß > 0,5; Pleura-LDH > 2/3 des Serumnormalwertes) muss daher immer an die Möglichkeit eines PPE denken lassen (17).
In einer großen Metaanalyse (13) fand man, dass der pH-Wert-Bestimmung im Pleurapunktat (Bestimmung mittels heparinisierter Spritze in einem handelsüblichen Blutgasanalyseautomaten) die entscheidende prognostische Bedeutung zukommt. Wird ein pH-Wert von 7,2 unterschritten, ist die Einleitung einer Drainagetherapie obligat. Liegt der pH-Wert im Grenzbereich von 7,2 bis 7,3 müssen zusätzliche Faktoren in die Beurteilung einbezogen werden (Tabelle 2, Textkasten). Einschränkungen gelten für maligne und tuberkulöse Ergüsse, bei denen ebenfalls ein erniedrigter pH-Wert auftritt.
Erniedrigte Glucose- und erhöhte LDH-Bestimmungen im Punktat können eine weitere Orientierung liefern (Tabelle 1) und sollten daher in Ergänzung der bereits erwähnten Parameter ebenfalls durchgeführt werden. Die Zellzahlbestimmung im Punktat hat keine prognostische Relevanz und ist daher entbehrlich. Positive mikrobiologische Befunde implizieren ebenfalls die Notwendigkeit einer Drainagetherapie.
Daher ist eine mikrobiologische Diagnostik (Anlage aerober und anaerober Kulturen mittels Blutkulturflaschen, mikroskopische und kulturelle Tbc-Diagnostik an Nativpunktat) obligat durchzuführen. Selbst bei Empyemen fallen jedoch bis zu 35 Prozent der mikrobiologischen Analysen negativ aus (2).
Stadiengerechte Therapie parapneumonischer Pleuraergüsse und Empyeme
Wesentliche Aspekte einer stadiengerechten Therapie von PPE und PE sind:
- eine adäquate antimikrobielle Therapie,
- die rechtzeitige Einleitung einer Drainagetherapie,
- bei ineffektiver Drainagetherapie die Einleitung einer intrapleuralen Fibrinolytika-Therapie und/oder der Einsatz chirurgischer Verfahren.
Adäquate antimikrobielle Therapie
Maßgeblich für die Kalkulation der initialen antimikrobiellen Therapie sind Entstehungsort und Immunitätslage des Patienten. Hierbei werden die Kriterien verwendet, die für ambulante und nosokomiale Pneumonien entwickelt worden sind. Die Penetration antimikrobieller Substanzen in den Pleuraraum kann mit Ausnahme der Aminoglykoside als gut bezeichnet werden.
Folgende Aspekte sollten jedoch berücksichtigt werden: Bevorzugung eines intravenösen Zuganges, Dosierung im oberen Referenzbereich, Therapiedauer über einen Zeitraum von mindestens 14 Tagen.
Folgende Kombinationen können angewendet werden:
- Aminopenicillin plus b-Lactamasehemmer,
- Acylureidopenicillin plus b-Lactamasehemmer,
- Clindamycin plus II. Generation Cephalosporin,
- Carbapeneme,
- Klasse-IV-Chinolone.
Drainagetherapie
Erfolgskriterium der Drainagetherapie bei PPE ist die komplette Entleerung der Pleurahöhle. Unkomplizierte PPE können sowohl durch einmalige als auch durch wiederholte Punktionen drainiert werden. Da sich PPE bereits innerhalb weniger Tage in das Vollbild eines Empyems entwickeln können, sollte die Entscheidung über eine Drainagetherapie im Zweifel eher pro als contra ausfallen.
Wenngleich noch von einer breiten und umfassenden Anwendung von „Einmal“-Punktionen in der klinischen Routine ausgegangen werden kann, so lässt sich nach Ansicht der Autoren nicht selten eine Hemmschwelle gegenüber der Anlage von Thoraxdrainagen in nichtchirurgischen Abteilungen ausmachen. Dies führt häufig zu einer verzögerten beziehungsweise völlig ausbleibenden Drainageanlage, mit Verschlechterung des primären Therapieerfolgs und der Langzeitergebnisse (Ausbildung von Pleuraschwarten und restriktiven Ventilationsstörungen). Da die Mehrzahl der PPE zunächst in nichtchirurgischen Abteilungen behandelt werden, erscheint eine diesbezügliche Verbesserung der Versorgungspraxis erforderlich.
Für die Drainagetherapie werden sowohl kleinlumige (8 bis 16 French) als auch großlumige („chirurgische“) Drainagen (22 bis 36 French) verwendet. In der Regel erfolgt die Anlage einer einzelnen Drainage, verschiedene Zentren bevorzugen die Kombination apikaler und distaler Drainagen (11). Drainagen lassen sich ohne („chirurgisch“) und mit Bildgebung (CT-, Sonographie-gesteuert) anlegen.
Generell wird die Verwendung großer Lumen propagiert. Obwohl keine kontrollierte Studien zu dieser Fragestellung vorliegen, belegt doch eine große Zahl von Publikationen aus dem radiologischen Fachgebiet eine erfolgreiche, zum Teil sogar überlegene Anwendbarkeit kleinlumiger Drainagen bei PPE und PE (16, 19, 22–24, 27, 28, 30). Eigene Erfahrungen konnten ebenfalls die gute Anwendbarkeit kleinlumiger Drainagen zeigen (Abbildungen 2, 3). Vorteil einer CT-gesteuerten Anlage ist die gute Platzierbarkeit innerhalb kleinerer Ergüsse und bereits stark in Organisation befindlicher Empyeme.
Regelhaft sollten alle angelegten Drainagen an eine kontinuierliche Saugdrainage (15 bis 20 cm Wassersäule) adaptiert werden. Einer täglichen Funktionskontrolle des gesamten Drainagesystems kommt im Hinblick auf die korrekte Lage und mögliche Verlegungen/Abknickungen des Schlauchsystems eine entscheidende Bedeutung zu.
Kommt es unter der Einleitung der Drainagetherapie zu einer fehlenden oder nur inadäquaten Mobilisation von Pleuraflüssigkeit, ist eine Fortführung einer alleinigen Drainagetherapie nicht gerechtfertigt. Die Synopsis der über die Drainagetherapie entscheidenden Befundkonstellationen ist im Textkasten dargestellt.
Intrapleurale Fibrinolytika-Therapie
Bereits 1949 wurde erstmals Streptokinase zur intrapleuralen Fibrinolyse (IFT) eingesetzt. Erst in den vergangenen beiden Jahrzehnten wurde dieser frühe Therapieansatz wieder in das Behandlungskonzept von PPE und PE aufgenommen. Wurde zunächst die Anwendung von Streptokinase zur IFT propagiert, so hat sich in den letzten Jahren eine Tendenz zur Anwendung von Urokinase eingestellt. Als Vorteile der IFT mit Urokinase werden neben der besseren Verträglichkeit vor allem das geringere Risiko allergischer Reaktionen angeführt. Als Nachteil ist jedoch der höhere Kostenfaktor zu nennen. Die Erfolgsraten der IFT werden mit 44 bis 100 Prozent angegeben, wobei die mittlere Erfolgsrate bei 88 Prozent liegt (3–6, 26, 29). Relevante Beeinflussungen der systemischen Gerinnung treten bei beiden Substanzen nicht auf.
In der praktischen Anwendung hat sich die tägliche Instillation von 100 000 I.E. Urokinase beziehungsweise 250 000 I.E. Streptokinase in 50 bis 100 mL isotoner NaCl-Lösung über einen liegenden Drainagekatheter mit Abklemmen der Drainage über zwei Stunden und anschließender Fortführung der kontinuierlichen Saugdrainage bewährt. Ziel der IFT ist die komplette Mobilisierung der Pleuraflüssigkeit. Eine fehlende unmittelbare Steigerung der Drainagerate ist als Versagen der IFT zu werten und muss zu einem alternativen Vorgehen führen. Der Einsatz der IFT sollte zwischen einem und maximal zehn Tagen betragen.
Kontrollierte Studien liegen vor zum Vergleich von Urokinase und
Streptokinase (5) (gleicher Therapieerfolg in beiden Gruppen, höhere Nebenwirkungsrate in der Streptokinasegruppe), IFT und NaCl-Spülungen (3, 9) (verbesserter Behandlungserfolg in der IFT-Gruppe), IFT und Drainagetherapie (7) (größeres Drainagevolumen, besseres Ergebnis) und IFT versus Video-assistierter Thorakoskopie (Erfolgsrate, Liegezeit und Kosten in der IFT-Gruppe deutlich nachteiliger) (29). In der letztgenannten Studie mit nur 20 Patienten wurden großlumige Drainagen (36 French) ohne Bildgebung angelegt und die IFT auf nur drei Tage limitiert. Sie sollte daher nicht unkritisch als Argument gegen eine IFT angeführt werden. Die Studien belegen darüber hinaus, dass der Therapieeffekt unabhängig von der eingesetzten Größe der Thoraxdrainagen auftritt.
Für ein klares Votum pro IFT bedarf es weiterer kontrollierter Studien. Dennoch empfiehlt das American College of Chest Physicians (ACCP) den Einsatz der IFT bei jedem mit einer Drainage versorgten Fall von PPE und PE (7). Bei fehlendem Ansprechen auf die IFT (gleichzusetzen mit fehlender unmittelbarer Steigerung der Drainagerate) muss, soweit seitens des Risikos zumutbar, ein operatives Verfahren gewählt werden.
Chirurgische Therapie
Therapieversager einer Drainage- und IFT-Therapie sind vorrangige Kandidaten für ein chirurgisches Vorgehen. Verzögerungen einer notwendigen chirurgischen Therapie verschlechtern die Prognose der Patienten deutlich und haben darüber hinaus eine verlängerte Hospitalisationsdauer und erhöhte Kosten zur Folge.
Das Ziel der chirurgischen Therapie ist die schnelle und effektive Drainage der Pleurahöhle sowie die Reexpansion der atelektatischen Lungenanteile.
Das minimalinvasive Vorgehen zum mechanischen Debridement der Thoraxhöhle mittels Video-assistierter Thorakoskopie (VATS) hat sich als
effektives Vorgehen etabliert. Dies gilt insbesondere für das fibrinopurulente Empyemstadium. In circa 10 bis 20 Prozent der Fälle ist jedoch ein intraoperativer Umstieg auf eine offene Thorakotomie erforderlich. Die offene Thorakotomie ist Patienten vorbehalten, die einer umfassenden Pleurektomie und Dekortikation bedürfen. Die Dekortikation umfasst dabei die Entfernung der bereits ausgebildeten Pleuraschwielen und beider Pleurablätter. Thorakoplastiken und Thoraxfenster sind in der Versorgung von PPE und PE nur noch in seltenen Fällen erforderlich.
Konservatives versus chirurgisches Vorgehen bei Empyemen
Das Vorliegen lediglich einer kontrollierten Studie (29) erlaubt keine klare Festlegung auf konservative oder chirurgische Vorgehensweisen bei fortgeschrittenen Empyemstadien (7).
Ausgehend von der Stadieneinteilung nach Light erscheint jedoch mit steigendem Schweregrad ein chirurgisches Vorgehen vorteilhafter. Beim Vollbild eines in Organisation befindlichen Pleuraempyems (ausgeprägte Kammerung und Schwielenbildung) beziehungsweise bei fehlendem Ansprechen auf eine intrapleurale Fibrinolyse ist ein chirurgisches Vorgehen obligat.
Unbestreitbarer Vorteil eines chirurgischen Vorgehens ist der höhere primäre Therapieerfolg und die verkürzte Liegezeit. Hervorgehoben werden muss ferner, dass die Möglichkeiten einer pleuralen Biopsiegewinnung zur histologischen und mikrobiologischen Aufarbeitung wesentliche differenzialdiagnostische Informationen liefern kann (Differenzialdiagnose: Malignome, Tuberkulose).
Demgegenüber bietet die intrapleurale Fibrinolyse bei stadiengerechtem Einsatz die Vermeidung eines Operationsrisikos und ist somit für den Einsatz bei älteren und komorbiden Patienten prädestiniert. Zu berücksichtigen ist auch, dass die VATS nicht flächendeckend in der klinischen Versorgung zur Verfügung steht.
Eine tabellarische Zusammenfassung der möglichen Therapiekonzepte ist in Tabelle 3 dargestellt.
Ausblick
Neben der Notwendigkeit, Prädiktoren für das Vorliegen komplexer parapneumonischer Ergüsse zu definieren, stellt die unbefriedigende Datenlage zur stadiengerechten Therapie fortgeschrittener PPE/PE-Stadien weiterhin die größte Herausforderung für dieses wichtige Krankheitsbild dar. Große Erwartungen werden in diesem Zusammenhang an die Ergebnisse einer jüngst in Großbritannien
abgeschlossenen prospektiven, kontrollierten Multicenterstudie zur Anwendung der intrapleuralen Fibrinolytika-Therapie geknüpft, deren Veröffentlichung für dieses Jahr vorgesehen ist (19). Inwieweit der Einsatz einer IFT schon in frühen PPE-Stadien sinnvoll ist, ist eine weitere wesentliche Frage.
Jüngst wurden Daten hinsichtlich des Einsatzes des Proenzyms der Urokinase (Single-Chain Urokinase) vorgestellt. In einem Tiermodell (Tetrayclin-induzierte pleurale Ergüsse und Adhäsionen) ließ sich bereits durch die einmalige Anwendung der Prourokinase, eine deutliche Adhäsiolyse erreichen (14). Bei klinischer Anwendbarkeit könnte sich hierdurch eine wiederholte Durchführung der intrapleuralen Fibrinolytika-Therapie erübrigen.
Fazit
Ein modernes, stadiengerechtes diagnostisches und therapeutisches Konzept verbessert die Prognose von parapneumonischen Ergüssen und Pleuraempyemen, verkürzt die Liegedauer und verringert die zu erwartenden Kosten. Entscheidende Voraussetzung hierfür ist die frühzeitige Diagnose unter Anwendung klinischer, radiologischer und insbesondere sonographischer Techniken. Innerhalb der obligaten Punktatdiagnostik kommt der Bestimmung des pH-Wertes eine entscheidende prognostische Bedeutung zu.
Grundlage jeder Therapie von PPE und PE ist die adäquate, kalkulier-
te antimikrobielle Therapie und der rechtzeitige Einsatz einer Drainagetherapie.
Die additive Anwendung einer intrapleuralen Fibrinolytika-Therapie stellt einen entscheidenden therapeutischen Fortschritt dar. Der Einsatz minimalinvasiver (VATS) und offener chirurgischer Therapieoptionen darf bei Versagen einer Drainagetherapie und IFT nicht verzögert werden. Diese Verfahren sind bei fortgeschrittenen Empyemstadien weiterhin die Therapie der Wahl.

Manuskript eingereicht: 20. 8. 2003; revidierte Fassung angenommen: 31. 10. 2003

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 638–648 [Heft 10]


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit1004 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Selçuk Tasci
Medizinische Klinik und Poliklinik II
Sigmund Freud Straße 25
53105 Bonn
E-Mail: [e-mail]

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