ArchivDeutsches Ärzteblatt PP3/2004Qualitätsmanagement: Mehrwert für die Arztpraxis

POLITIK

Qualitätsmanagement: Mehrwert für die Arztpraxis

PP 3, Ausgabe März 2004, Seite 111

Gibis, Bernhard

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Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat ein Verfahren zum
Qualitätsmanagement erarbeitet, das die spezifischen Belange
der niedergelassenen Ärzte in den Vordergrund stellen soll.
Franziska Diel, Bernhard Gibis

Wohl kaum ein Bereich in der Qualitätsförderung wird derzeit so intensiv diskutiert und beworben wie das Qualitätsmanagement (QM). Befördert durch Beschlüsse der Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz (1999) sowie durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG), ist die Bedeutung dieses Themas für Ärzte weiter gestiegen. Das GMG greift die Erwartungen an positive Effekte von QM sowie die Erfahrungen im stationären Sektor auf: Praxen müssen sich nun nicht mehr nur an sektorübergreifenden Aktivitäten beteiligen, sondern praxisintern Qualitätsmanagement einführen und weiterentwickeln (SGB V, § 135a [2]). Derzeit sind noch keine verbindlichen Zeiträume festgelegt, bis wann und in welchem Umfang Qualitätsmanagement in den Praxen eingeführt werden soll. Diese Aufgabe kommt dem Gemeinsamen Bundes­aus­schuss zu. Festzulegen sind hierbei unter anderem der Zeitrahmen, bis wann ein internes Qualitätsmanagement installiert sein sollte, der grundsätzliche Inhalt und Umfang von Qualitätsmanagementsystemen und gegebenenfalls ein Verfahren, wie Qualitätsmanagementsysteme akkreditiert werden können. Für den Vertragsarzt lohnt es sich deshalb, die Richtlinien des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses abzuwarten, bevor eine (in der Regel kostenintensive) Systementscheidung getroffen wird. Wichtig ist auch zu wissen, dass regelrechte Zertifizierungen nach einem bestimmten Qualitätsmanagementsystem vom Gesetzgeber bislang nicht verlangt werden. Anderslautende Hinweise mancher Anbieter sind interessengeleitet und sollten nicht zu überstürztem Handeln führen.
Eine einheitliche, allgemeingültige Definition dessen, was „Qualitätsmanagement“ ist, existiert nicht. Schon der Begriff Qualität ist stark subjektiv geprägt, kontextabhängig und nur bedingt zu definieren; dasselbe trifft auf den Begriff Qualitätsmanagement zu. Dennoch handelt es sich um kein kompliziertes theoretisches Konstrukt, sondern eher um die Anwendung alltagspraktischer Erkenntnisse: „Qualitätsmanagement ist ein systematischer Weg sicherzustellen, dass Aktivitäten so stattfinden, wie sie geplant sind [. . .]. Es geht darum, Probleme von Anfang an zu vermeiden, indem man die Einstellung und die Methoden etabliert, die eine Vermeidung möglich machen.“ (Crosby 1979)
Abzugrenzen hiervon ist die „Qualitätssicherung“, die schon seit Jahren zu den Tätigkeiten gerade von Kassenärztlichen Vereinigungen gehört. So unterliegen beispielsweise mehr als 30 Prozent der vertragsärztlichen Leistungen einem Erlaubnisvorbehalt, mit anderen Worten: zusätzlich zur Weiterbildung sind weitere Qualifikationen erforderlich, in besonders sensiblen Bereichen wie der Mammographie auch Rezertifizierungen in jährlicher Abfolge. Während diese Maßnahmen der Sicherung eines definierten Qualitätsniveaus dienen, zielt Qualitätsmanagement prospektiv auf die kontinuierliche Qualitätsverbesserung ab.
Nutzen und Ziele von Qualitätsmanagement
Die Rahmenbedingungen ärztlichen und psychotherapeutischen Handelns sind geprägt von immer komplexeren Versorgungsstrukturen, veränderten Patientenerwartungen, technisch-wissenschaftlichen Innovationen, steigendem wirtschaftlichen Druck und neuen rechtlichen Erfordernissen. Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen subsumiert Schritte und Maßnahmen, die sowohl die Patientenversorgung als auch die Praxisorganisation systematisch hinterfragen und kontinuierlich verbessern. Qualitätsmanagement hilft, relevante und kritische Vorgänge in einer Arztpraxis zu identifizieren, zu strukturieren und gegebenenfalls zu dokumentieren. Wenn diese Prozesse planvoll und mit geklärten Verantwortlichkeiten durchgeführt werden, kann dies, in von Umbrüchen und Veränderungen gekennzeichneten Zeiten, zur Stabilisierung der Arztpraxis beitragen. Das wiederum stellt die Grundlage für gute medizinische und psychotherapeutische Ergebnisse, für die Vermeidung potenzieller Fehler ebenso wie für einen hohen Anteil zufriedener Patienten dar. Die Betrachtung der wirtschaftlichen Situation und der Arbeitszufriedenheit des gesamten Praxisteams ist hiermit ebenfalls unmittelbar verbunden.
Qualitätsmanagement darf nicht zu einem Selbstzweck werden, der weitere bürokratische Hemmnisse schafft und keinen Mehrwert für die Arztpraxis darstellt. Qualitätsmanagement muss für die Anwender folglich handhabbar, leicht verständlich und, ganz besonders wichtig, finanzierbar sein. Neben einem angemessenen Zeitaufwand, müssen die direkten Kosten für Umsetzung, Schulung und gegebenenfalls Zertifizierung so kostengünstig wie möglich gehalten werden. Und schließlich: Nur wenn die Umsetzung konkrete Erfolgserlebnisse vermittelt und einen Mehrwert für die Arztpraxis und ihre Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter erbringt, wird sich Qualitätsmanagement etablieren können.
Da die meisten bekannten QM-Verfahren nicht genuin für die Anwendung im ambulanten Gesundheitsbereich entwickelt wurden, hat der Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung beschlossen, ein spezifisch auf die Rahmenbedingungen und Anforderungen der ambulanten Versorgung in Deutschland zugeschnittenes Qualitätsmanagement-Konzept zu entwickeln. Der Name „Qualität und Entwicklung in Praxen“ weist bereits auf ein zentrales Prinzip dieses praxisbezogenen Ansatzes hin: Einstieg und Umsetzung können stufenweise erfolgen. Gerade weil die Ausgangsbedingungen der circa 100 000 Praxen in Deutschland sehr unterschiedlich sind, ist es wichtig, unterschiedliche Unterstützungsangebote abrufen zu können. Die Schulungs-, Unterstützungs- und Bewertungselemente (intern und extern) müssen dabei aufeinander abgestimmt sein. Die Konzeptentwicklung erfolgte durch eine Arbeitsgruppe aus Mitarbeitern Kassenärztlicher Vereinigungen und niedergelassenen Ärzten/Psychotherapeuten, mit einschlägigen Erfahrungen auf dem Gebiet QM, unter Einbeziehung von Sachverständigen, weiteren Niedergelassenen, Arzthelferinnen und anderen Berufsgruppen aus der ambulanten Versorgung.
Erster Schritt der Entwicklung dieses QM-Verfahrens war eine systematische Gegenüberstellung der international verbreiteten Verfahren und deren Sichtung im Hinblick auf Anteile, die für die ambulante vertragsärztliche und -psychotherapeutische Versorgung relevant sind. Insbesondere wurde darauf geachtet, alle wesentlichen Aspekte verbreiteter Verfahren zu berücksichtigen. Mithilfe so genannter Cross-Walks ist gewährleistet, dass Praxen, die sich bereits für einen anderen Ansatz entschieden hatten oder später ein weiteres Verfahren umsetzen möchten, ohne hohen zusätzlichen Aufwand wechseln können (zum Beispiel von der ISO zum KV-Verfahren). Die bereits geleisteten Vorarbeiten sind in jedem Fall weiterhin nutzbar.
Die inhaltliche Gliederung der Kapitel rückt die Patientenversorgung in den Mittelpunkt und thematisiert daneben praxisorganisatorische Aspekte:
- Praxisführung und Qualitätsmanagement
- Patientenversorgung
- Informationen und Patientensicherheit
- Mitarbeiter/-innen und Fortbildung
- Rahmenbedingungen und Praxisorganisation.
Das QM-Verfahren der Kassenärztlichen Vereinigungen zielt auf leichte Verständlichkeit, alltagspraktischen Mehrwert für die Anwender sowie die Sicherheit, ein Qualitätsmanagement in der Praxis einzuführen, das von vornherein nicht für die Anwendung in Krankenhäusern, Handwerksbetrieben oder anderen, systemfremden, Bereichen konzipiert wurde. Die Bearbeitung erfolgte dabei in Anlehnung an die Checkliste QMA (Qualitätsmanagement in der ambulanten Versorgung) des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ, www.azq.de).
Bausteine des Verfahrens
Die Konzeptentwicklung orientierte sich an den Etappen, die eine Praxis in der Regel durchläuft, um QM zu etablieren (Grafik 1).
1. Die Befähigungsphase, die durch Information und Schulungen geprägt ist und in der sich Praxisinhaber und Mitarbeiter mit den Prinzipien des QM vertraut machen;
2. die Umsetzungsphase, in der QM in der Arztpraxis eingeführt, überprüft und weiterentwickelt wird (zum Beispiel Durchführung von Teambesprechungen, Dokumentation wichtiger Praxisabläufe, zum Beispiel in Form eines Handbuches, Festlegung praxisinterner Qualitätsziele, Patientenbefragung);
3. und schließlich die Bewertung, die zunächst intern durchgeführt wird (Selbstbewertung). In einem Eigentest wird hinterfragt, wie- weit bestimmte Qualitätsziele erreicht beziehungsweise umgesetzt werden. Auf dieser Grundlage kann sich eine externe Bewertung (Fremdbewertung/Zertifizierung) durch einen QM-Sachverständigen anschließen. Bei erfolgreicher Absolvierung erhält die Praxis ein Zertifikat – das sichtbare Zeichen, dass QM in der Arztpraxis erfolgreich installiert wurde.
Je nach Vorkenntnissen und spezifischem Bedarf (Praxisart und -größe, Leistungsspektrum, unternehmerische Ziele et cetera) werden Praxen an unterschiedlichen Punkten dieses Verlaufs und in unterschiedlicher Intensität anknüpfen wollen. Daher ist das Verfahren modular angelegt und ermöglicht eine schrittweise Auseinandersetzung (Grafik 2).
Beginnend mit der Befähigungsphase, werden für die Praxen spezifische, kostengünstige Schulungen bereitgestellt. Ein Qualitätszielkatalog hilft dabei, möglicherweise zu verbessernde Praxisabläufe zu erkennen und gezielt anzugehen. Die Qualitätsziele sind in Form so genannter „Nachweise/Indikatoren“ konkretisiert sowie durch ausführliche Erläuterungen und Fragenbeispiele (zum Beispiel „Wie gestalten Sie Ihre Teambesprechungen? Halten Sie Informationsmaterial für Ihre Patienten bereit, und wie aktualisieren Sie dies?“) unterlegt.
Für die sich anschließende Einführung und kontinuierliche, schrittweise Umsetzung von QM können zahlreiche konkrete Anregungen, Hinweise und Erläuterungen aus dem Qualitätszielkatalog genutzt werden. Zu den Unterstützungskomponenten, die den Niedergelassenen und ihren Mitarbeiterinnen die Umsetzung erleichtern, gehören Leitfäden zum Vorgehen sowie eine Dokumentensammmlung (Muster-Handbuch). Diese beinhaltet beispielhafte Mustertexte, Verfahrensanweisungen, Vorlagen, Checklisten und dergleichen, die an die spezifischen Besonderheiten der jeweiligen Praxis anzupassen sind. Hinzu kommen wird ein entsprechendes Software-Tool. Das Tempo der Umsetzung wird dabei immer von den Ausgangs- und Rahmenbedingungen der jeweiligen Praxis bestimmt.
In einem weiteren Schritt kann zur Standortbestimmung der Praxis mithilfe des korrespondierenden Bewertungskatalogs eine Selbstbewertung durchgeführt werden. Der Schwerpunkt der Aktivitäten sollte auf der Auseinandersetzung mit den Grundsätzen von QM und der praxisspezifisch angemessenen Umsetzung von Maßnahmen, weniger auf dem alleinigen Streben nach einem Zertifikat liegen. Selbstverständlich kann nach entsprechender Umsetzung des QM in der Arztpraxis eine externe Zertifizierung angestrebt und durchgeführt werden. Da sowohl die Selbst- als auch gegebenenfalls spätere Fremdbewertung durch „Visitoren/Auditoren“ auf der Grundlage der bekannten, allen zugänglichen Nachweise/Indikatoren durchgeführt werden, ist eine valide (Selbst-)Einschätzung und Vergleichbarkeit möglich. Damit wird das Qualitätsmanagement in der Arztpraxis zu einem durchschaubaren und berechenbaren Prozess.
Das für die Praxen erstellte Verfahren wird in einer Testphase ab erstem Quartal 2004 im Hinblick auf seine Praxistauglichkeit evaluiert. Hierfür werden drei teilnehmende Gruppen mit jeweils 10 bis 20 Praxen gebildet: Praxen ohne QM-Vorkenntnisse, Praxen mit ersten Erfahrungen und Kenntnissen sowie Praxen, die bereits über umfangreiche Umsetzungserfahrung verfügen und gegebenenfalls an einem anderen Verfahren teilgenommen haben. Hierbei sollen möglichst alle Fachgruppen berücksichtigt werden. Die Pilotphase wird extern durch ein Institut evaluiert, um eine realistische Einschätzung zu erhalten.
Für kleinste Praxen und Fachgruppen, die in der Regel ohne feste Mitarbeiter arbeiten (etwa Psychotherapeuten), wird eine von vornherein um irrelevante Anteile reduzierte Version angeboten werden. Das Ziel ist, im 4. Quartal 2004 ein flächendeckendes, umfassendes Angebot für Niedergelassene bereitstellen zu können, wobei bereits jetzt der Qualitätszielkatalog für die Auseinandersetzung mit der Thematik genutzt werden kann.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Bernhard Gibis
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Herbert-Lewin-Straße 5, 50931 Köln
E-Mail: bgibis@kbv.de


Ein Ablaufschema zum Qualitätsmanagement in der Arztpraxis ist im Internet abrufbar unter www.aerzteblatt.de/plus1004.
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