szmtag Disease Management per EDV: Offene Fragen zur Datenübermittlung
ArchivDÄ-TitelSupplement: PRAXiSSUPPLEMENT: Praxis Computer 1/2004Disease Management per EDV: Offene Fragen zur Datenübermittlung

SUPPLEMENT: Praxis Computer

Disease Management per EDV: Offene Fragen zur Datenübermittlung

Dtsch Arztebl 2004; 101(11): [4]

Noelle, Guido

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Disease-Management-Programme haben ohne EDV keine Chance, sich in der Praxis durchzusetzen. Vor allem die elektronische Übermittlung der umfangreichen Datensätze ist zurzeit noch weitgehend ungelöst.
Kaum ein Tag vergeht, ohne dass das Thema „Disease Management“ in den Schlagzeilen der Fachmedien auftaucht. So ist einerseits der Dokumentationsaufwand bei den Disease-Management-Programmen (DMP) für die teilnehmenden Ärzte außerordentlich hoch und wird durch die umfangreichen Regeln, die es bei der Dokumentation der Bögen zu beachten gilt, noch erschwert. Andererseits weisen die ausgefüllten Bögen Fehlerquoten von bis zu 90 Prozent auf (1), die sich auch im Rahmen einer korrigierten Zweiterfassung nach Reklamation nicht drastisch verbessern. Ob der hohe Verwaltungsaufwand im Verhältnis zum potenziellen Nutzen steht, wird von Experten in letzter Zeit immer lauter angezweifelt.
Zwischenzeitlich offerieren viele Softwarehäuser den Ärzten geeignete EDV-Produkte für eine elektronische Dokumentation gemäß den Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Köln (siehe www.kbv.de/it/schnittstellen.htm), die auch einen Versand der Bögen via Diskette ermöglichen. Diese Softwarelösungen beinhalten insbesondere eine elektronische Umsetzung der umfangreichen Regeln und Plausibilitätskontrollen. Daher ist zu erwarten, dass sich die beklagte mangelhafte Qualität der Daten in den nächsten Monaten sprunghaft verbessern wird. Erste Produkte wurden bereits auf der Medica im November 2003 in Düsseldorf vorgestellt. Die Preisspanne für DMP-Module bewegt sich je nach Anbieter zwischen 100 und 250 Euro, die monatlichen Pflegekosten zwischen fünf und zehn Euro. Durch spezielle Verträge einiger Softwarehersteller mit einigen Ärzteverbänden können deren Mitglieder die Module teilweise zu Sonderkonditionen beziehungsweise kostenfrei erhalten (Tabelle) (2).
*Die Datensatzdefinitionen für die DMP Koronare Herzkrankheit und Asthma werden zurzeit entwickelt und abgestimmt; sie sollen im ersten Halbjahr 2004 veröffentlicht werden. Stand: 23. 12. 2003; siehe auch www.kbv.de/it/2438.htm
*Die Datensatzdefinitionen für die DMP Koronare Herzkrankheit und Asthma werden zurzeit entwickelt und abgestimmt; sie sollen im ersten Halbjahr 2004 veröffentlicht werden. Stand: 23. 12. 2003; siehe auch www.kbv.de/it/2438.htm

Online-Lösungen
Einige Institutionen, wie die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns, bieten ihren Mitgliedern die Möglichkeit, die notwendige Dokumentation vollständig über Online-Lösungen abzuwickeln. Dazu benötigen die Ärzte einen Online-Zugang über einen speziellen Provider, da ein „normaler“ und damit preisgünstiger Internet-Zugang allein aus datenschutzrechtlichen Erwägungen heraus nicht vertretbar erscheint (3, 4). Obgleich in dieser Form zentral abgelegte Bögen jederzeit für den Arzt wieder einsehbar und editierbar sind, dürfte mancher die Dokumentation in seiner lokalen Praxissoftware vermissen.
Darüber hinaus sind in der Regel Doppelerfassungen notwendig, weil Online-Systeme nicht über Schnittstellen zu den lokalen Praxisprogrammen verfügen. Neben dem vermehrten Zeitaufwand und erhöhten Kosten ist zusätzlich mit manuellen Übertragungsfehlern zu rechnen. Auch dürfte zumeist die Datenerfassung online deutlich zeitaufwendiger sein. Dabei ist die Rechtmäßigkeit einer Online-Erfassung von DMP-Daten – zumindest aus Sicht des Bundesversicherungsamtes – nicht unumstritten (4).
Zwar ist eine elektronische Erfassung (online oder offline) jetzt möglich, dennoch müssen die Bögen zusätzlich in Papierform an die jeweiligen Datenannahmestellen übermittelt werden, weil der Patient zu jeder Dokumentation mit seiner rechtsgültigen Unterschrift sein ausdrückliches Einverständnis geben muss. Derzeit überlegt man beim Koordinierungsausschuss, dieses Verfahren künftig zu vereinfachen. So soll eine einmalige Unterschrift des Patienten im Rahmen der Einschreibung zu einem DMP künftig ausreichen, um das Einverständnis rechtsgültig (bis zu einem etwaigen Widerruf) zu dokumentieren. Auch sollen noch 2004 sämtliche Bögen durch Verminderung der zu erfassenden Items, aber auch der Plausibilitäten und Regeln, umfassend überarbeitet und vereinfacht werden.
Während die KBV die elektronischen Datensatzformate für die ersten DMP verbindlich und in Abstimmung mit den Krankenkassen bis hin zur Zertifizierung definiert hat, sind die Fragen zur Transport- (und Sicherheits-)Logistik weitgehend offen. Verträge zu den DMP zwischen Kassen und Ärzten werden außerdem regional jeweils individuell abgeschlossen und sehen eine Beteiligung der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen zum Beispiel als Datenannahmestelle nicht per se vor, sodass die KBV hier als „Definitionsmacht“ auch nicht mehr zuständig ist. Da die DMP-Daten wesentlich häufiger als beispielsweise die Abrechnungsdaten bereitgestellt werden sollen (Zehntages-rhythmus), kommen hier neben dem unsicheren Postversand einer Diskette vor allem Online-Lösungen infrage, für die ein einheitlicher Übertragungsweg jedoch nicht festgelegt ist.
Kommunikationslösungen VCS und D2D
Hier bieten sich insbesondere VCS (VDAP Communication Standard, siehe www.vdap.de/html) oder D2D (Doctor-to-Doctor-Projekt, siehe www.kvno.de) an, um die Daten elektronisch an die Datenannahmestellen zu übermitteln. Erfolgreiche Lösungsansätze gibt es zurzeit bereits in Nordrhein-Westfalen bei der Online-Übermittlung von Diabetes-Daten an das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI), Köln, im Rahmen der künftig zugunsten der DMP auslaufenden Diabetesstrukturverträge. Für die Softwarehäuser, die bislang weder VCS noch D2D unterstützen, bedeutet dies zusätzlichen Entwicklungsaufwand über die DMP hinaus. Dies gilt insbesondere für Neuentwicklungen von eigenständigen Dokumentationssoftwarelösungen für DMP jenseits der etablierten Praxis-EDV-Programme (5).
VCS und D2D sind bislang in ihrer flächendeckenden Verbreitung und Anwendung kaum über das Projektstadium hinausgekommen. Daher bleibt zu hoffen, dass mit der für 2006 vorgesehenen Einführung der elektronischen Gesundheitskarte auch die Entwicklung einer „Telematik-Infrastruktur“ und die Vernetzung im Gesundheitswesen wesentlich vorankommen und die Diskette als Übertragungsmedium – auch bei den DMP – somit in absehbarer Zeit ausgedient hat.
Zusätzlich werden sich in den nächsten Jahren zunehmend neue Technologien etablieren, wie beispielsweise die Kommunikation über so genannte Web-Services (siehe www.w3.org/tr/wsdl), die über das SOAP-Protokoll (simple object access protocol, siehe www.w3.org/tr/soap) Nachrichten über TCP/IP- und HTTP-Netze in XML-Syntax schicken. Diese werden im Gesundheitswesen vor allem im Zusammenhang mit der Telematikplattform diskutiert.
Bisherige Kommunikationsverfahren sind – stark vereinfacht – „Einbahnstraßen“, die eine Nachricht von Teilnehmer A nach Teilnehmer B übermitteln. Web-Services ermöglichen dagegen zusätzliche direkte (und automatisierte) Antworten als Teil des Kommunikationsvorganges. So ist es zum Beispiel denkbar, dass ein so übermittelter DMP-Bogen bei der Datenannahmestelle angenommen und nach Weiterverarbeitung dort automatisiert ein Antwortbericht für den Einsender erzeugt und zurückübermittelt wird. Dies würde das zeitnahe Reporting der Stellen unterstützen, die sich mit der wissenschaftlichen Aus- und Verwertung der DMP-Daten beschäftigen.
Fazit
Während elektronische Datensatzformate für DMP durch die KBV veröffentlicht werden und Softwarehäuser eine Umsetzung zertifizieren lassen können, fehlt es aufgrund der komplizierten und individuellen vertraglichen Abstimmung zwischen Ärzten und Datenannahmestellen an abgestimmten Möglichkeiten einer elektronischen Übermittlung. Auf Dauer sind Papierdokumentation, Online-Erfassung oder Diskettenversand keine Alternativen zu einem sicheren elektronischen Übermittlungsverfahren. Bis Disease-Management-Programme auch „digital“ alltagstauglich sind, wird es allerdings noch dauern. Guido Noelle
Anschrift des Verfassers: Dr. med. Guido Noelle, Fachhochschule Bonn-Rhein-Sieg, Fachbereich Informatik, Grantham-Allee 20, 53757 Sankt Augustin, Telefon: 0 22 41/8 65-2 39, E-Mail: guido.noelle@fh-bonn-rhein-sieg.de

Literatur
1. Disease Management: Ohne EDV keine Chance. In: Dtsch Arztebl 2003; 100: A–2836 [Heft 44 ].
2. Siehe unter www.kbv.de/it/2438.htm
3. Adelhard K: Empfehlungen der GMDS – Netzdienste im Gesundheitswesen. Informatik, Biometrie und Epidemiologie in Medizin und Biologie 32/4, 2001, 383–384.
4. Stellungnahme zur Klinischen Nutzung vom E-Mail der GMDS, siehe unter www.med.uni-uenchen.de/ibe/internet/homepage.html.
5. Jensen D: Aufbau regionaler und überregionaler medizinischer Netzwerke als technische Grundlage für Diseasemanagement am Beispiel der Integration des Projektes Mamma@kte der KV Nordrhein in das Tumordokumentationssystem megaMANAGER. Diplomarbeit an der Fachhochschule Bonn-Rhein-Sieg, WS 2003/4.
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