ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2004Lokal weit fortgeschrittene Tumoren im weiblichen Becken — exenterative Operationen und Rekonstruktion

MEDIZIN

Lokal weit fortgeschrittene Tumoren im weiblichen Becken — exenterative Operationen und Rekonstruktion

Dtsch Arztebl 2004; 101(11): A-718 / B-590 / C-577

Lampe, Björn; Stief, Christian; Egger, Herwig; Raab, Hans-Rudolf

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LNSLNS Zusammenfassung
Fortschritte in der modernen Tumorchirurgie können die Lebensqualität und die Prognose auch bei weit fortgeschrittenen Karzinomen des Beckens in der potenziell kurativen, aber auch in der palliativen Situation deutlich verbessern. Die Voraussetzungen und die heute verfügbaren operativen Möglichkeiten der Tumorresektion und der funktionellen Rekonstruktion werden beschrieben. Ausgedehnte exenterative Eingriffe kommen in erster Linie in der potenziell kurativen Situation in Betracht. Die Komplexität von Diagnostik und Therapie erfordert gerade bei Rezidivtumoren stets individuelle Entscheidungen. Ganz wesentlich erscheint das interdisziplinäre Zusammenwirken zwischen Gynäkologie, Viszeralchirurgie und Urologie, aber auch Anästhesie, Pathologie, Strahlentherapie, internistischen Onkologie, gegebenenfalls plastischen Chirurgie und nicht zuletzt mit Psychologen und der Pflege, um die hochkomplizierten Behandlungsabläufe möglichst optimal zu gestalten. Daher sollten die betroffenen Patientinnen nach Möglichkeit in Kliniken mit großer einschlägiger Erfahrung behandelt werden.

Schlüsselwörter: Krebstherapie, Exenteration, Ovarialkarzinom, Cervixkarzinom Pouch, Neoblase, Neovagina

Summary
Cancer Surgery of the Pelvis
The latest advances in Cancer Surgery of the pelvis can improve quality of life and prognosis in curative or palliative situations. The recent requirements and operative techniques for resection of the tumour and for reconstructing functional organs are presented. Extended exenterative procedures are mainly first choice in a potentially curative situation. The management of recurrence of disease should be individualised due to the complexity of diagnosis and therapy. Of great importance is the multi-disciplinary cooperation between gynaecologists, visceral surgeons and urologists including anaesthetists, pathologists, therapeutic radiologists, oncologists, plastic surgeons and not least psychology and the nursing team, to realize these very complex treatment plans in the best possible way. The affected patients should therefore be treated in highly specialised centres with sufficient experience.

Key words: cancer, exenteration, ovarian cancer, cervical cancer, pouch, neoblader, neovagina


Das lokal weit fortgeschrittene Tumorleiden des kleinen Beckens bedeutet für den onkologisch verantwortlichen Arzt eine hoch komplexe therapeutische Herausforderung. Es existieren keine Standardkonzepte und Leitlinien für die Behandlung. Betroffene Patientinnen mit vergleichbaren Befundkonstellationen werden unterschiedlichsten Therapiestrategien unterzogen. Der eingeschlagene Weg orientiert sich an der Erfahrung und dem Kenntnisstand des behandelnden Arztes. Vielfach werden die Möglichkeiten der operativen Behandlung stark unterschätzt oder zumindest nicht voll ausgeschöpft. Eine konsequente operative Schule, operatives Geschick sowie langjährige Erfahrung in der Onkologie sind unabdingbare Voraussetzungen für eine erfolgreiche Therapieplanung in der kurativen wie auch in der palliativen Situation. Hervorragende Kenntnisse in der Interpretation morphologischer Befunde und eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit sind zwingend erforderlich. Neben der möglichst radikalen (R0-) Tumorentfernung haben bestmöglicher Funktionserhalt beziehungsweise wenn möglich, -wiederherstellung große Bedeutung. Im Gegensatz zum Beispiel zum Brustkrebs werden aber bei Patientinnen nach ausgedehnten Eingriffen im kleinen Becken rekonstruktive Operationen (unter anderem kontinenter Blasenersatz) bisher nur selten durchgeführt.
Daten auf der Basis randomisierter Studien fehlen
In den letzten Jahren wurden Daten zahlreicher Studien zur Behandlung fortgeschrittener Primärkarzinome im kleinen Becken publiziert. So wird beispielsweise eindrucksvoll die größere Effektivität einer auf Cisplatin beruhenden Radio-/Chemotherapie bei fortgeschrittenem Cervixkarzinom gegenüber der alleinigen Radiotherapie belegt (25, 40, 52). Allerdings finden sich keine prospektiv gewonnenen Daten zur Bedeutung ausgedehnter Operationsverfahren bei weit fortgeschrittenen Genitalkarzinomen der Frau im Vergleich zu anderen Behandlungsformen. Hier valide Daten zu generieren, stellt eine zukünftige wesentliche wissenschaftliche Herausforderung in der chirurgischen Onkologie dar. Um mit statistischen Methoden in diesen Grenzsituationen den Übergang von „experimenteller zu gesicherter“ Medizin zu bestimmen, ist es entscheidend, in solche Studien nur Patientinnen aus hochspezialisierten Zentren mit einem hohen operativen Standard einzuschleusen. Der Bias in der Bewertung (auch unter Zuhilfenahme der apparativen Diagnostik) aufgrund unterschiedlichster diagnostischer und operativer Erfahrung wäre ansonsten zu groß. Hinzu kommt, dass das zu untersuchende Patientenkollektiv sehr heterogen ist. Vielfach handelt es sich um unterschiedlich systemisch vorbehandelte und auch mit sehr unterschiedlicher Radikalität voroperierte Patientinnen.
In palliativen Situationen, die aus verschiedenen Gründen chirurgische Interventionen erfordern, können Daten auf der Basis randomisierter Studien, vor allem aus ethischen Gründen nicht gewonnen werden.
Spezifische Diagnostik
Vor ausgedehnten tumorchirurgischen Eingriffen im kleinen Becken ist eine subtile Diagnostik erforderlich. Die Basis hierfür ist eine Computertomographie, als Spiral- oder Mehrzeilen-CT (55) des gesamten Thorax, des Abdomens und des Beckens. Hierdurch lässt sich nicht nur die lokale Situation beurteilen, sondern auch eine Fernmetastasierung bestmöglich ausschließen. Eine Kernspintomographie des Beckens kann ergänzende, in mancher Hinsicht bezüglich der lokalen Verhältnisse auch genauere Informationen liefern, jedoch wird die Tumorausdehnung da-
bei auch gelegentlich überschätzt. Im Gegensatz zu den Schnittbildverfahren hat die Endosonographie gerade bei großen Tumoren nur einen begrenzten Wert. Eine abdominale Sonographie ist jedoch obligat. Bei Verdacht auf Blaseninfiltration ist eine präoperative Zystoskopie angezeigt. Die Bestimmung der Tumormarker erfolgt organbezogen und dient vor allem als Ausgangswert für die postoperative Nachsorge. Allerdings sind Werte im dreistelligen oder gar höher dreistelligen Bereich dringend verdächtig auf eine Fernmetastasierung (SCC bereits im zweistelligen Bereich). Wenn diese mit den konventionellen Verfahren (CT, gegebenenfalls Kernspintomographie der Leber mit leberspezifischem Kontrastmittel) nicht nachweisbar ist, kann auch eine Positronenemmissionstomographie (PET) indiziert sein (12, 50). Außer zum Nachweis von Fernmetastasen hat die PET auch Bedeutung bei der Differenzierung zwischen narbigen und tumorösen Formationen im kleinen Becken (67).
Anwendung der Prinzipien der onkologischen Chirurgie
Unabhängig von der Vorbehandlung sind bei kurativer operativer Intention die wesentlichen Prinzipien der onkologischen Chirurgie zu berücksichtigen. Analog zu der diesbezüglich gut untersuchten Situation beim primären Rektumkarzinom (19, 27, 34, 65) ist davon auszugehen, dass der Operateur in der onkologischen Beckenchirurgie prinzipiell der bedeutendste Prognosefaktor für die Patienten ist.
Wichtig für den Erfolg einer onkologischen Operation ist eine vorausschauende, feine und schonende, an den Gewebsschichten orientierte Präparation ohne aggressive Manipulation des Tumorblocks. Auch bei vielfach voroperierten und sogar bestrahlten Patientinnen ist für den erfahrenen Operateur vielfach noch eine differenzierte Präparation möglich.
Das grundlegende Prinzip, dem sich alle übrigen Erwägungen unterzuordnen haben, ist die Monobloc-Resektion des Tumors, das heißt, es ist unter allen Umständen anzustreben, dass nur
ein einziges Operationspräparat einschließlich des Tumors resultiert. Dies bedeutet, dass alle auch nur fraglich infiltrierten Nachbarorgane und Nachbarstrukturen en bloc mit dem Tumor reseziert werden müssen. Die Abbildungen 1 und 2 zeigen solche Operationspräparate eines primären Rektum- beziehungsweise Zervixkarzinoms mit organüberschreitendem Wachstum. Es ist leicht vorstellbar, welche Folgen der Versuch einer Präparation zwischen Scheide und Rektum beziehungsweise Blase und Cervix uteri gehabt hätte. Dies kann auch sehr anschaulich an einem histologischen Großflächenschnitt eines ausgedehnt in die Zervix hineingewachsenen Korpuskarzinoms mit Infiltration von Blase und Rektumschleimhaut dargestellt werden (Abbildung 3).
Darüber hinaus sollte auch intraoperativ ein direkter, palpatorischer Tumorkontakt zum Beispiel an Stellen, an denen der Tumor in Vagina, Uterus, Blase oder Rektum eingebrochen oder exulzeriert ist, möglichst vermieden werden (No-touch-Technik). Die Gefahr einer intraperitonealen Tumoraussaat mit dem Risiko von Implantationsmetastasen, wird dadurch herabgesetzt. Trifft man intraoperativ überraschend auf eine fortgeschrittene Tumorsituation im kleinen Becken, die man unter den gegebenen lokalen Umständen nicht optimal beherrschen kann, so ist es besser den Eingriff als Exploration, gegebenenfalls mit Stomaanlage zu beenden und die Patientin später an eine Klinik mit entsprechender Erfahrung weiter zu verweisen, als unter suboptimalen Bedingungen eine Resektion zu versuchen, die dann unter Umständen als R1- oder R2-Operation endet.
Eviszeration im kleinen Becken
Wenn es um die technische Resektabilität von Tumoren unterschiedlicher Provenienz im kleinen Becken geht, wird oft der Begriff der „lateralen Beckenwand“ gebraucht, als sei dies eine einheitliche, einer Wand vergleichbare anatomische Struktur oder Barriere. Das Studium der Anatomie lehrt jedoch das Gegenteil. Auf engstem Raum verlaufen im kleinen Becken unterschiedliche anatomische Strukturen in sehr verschiedenen Raumebenen. Jede Beschreibung einer „Präparationsebene“ ist daher notwendig eine Vergröberung der tatsächlichen Verhältnisse. Richtig ist aber, dass die Präparation je nach Tumorausdehnung unterschiedlich weit lateral erfolgen kann. Die Möglichkeiten reichen bis zur vollständigen Exenteration des kleinen Beckens.
Bei kurativer Intention und organüberschreitendem Tumorwachstum, muss die Indikation zur vollständigen Organentfernung im kleinen Becken großzügig gestellt werden. So haben beispielsweise bei Zervixkarzinomen mit Blaseninfiltration eingeschränkte organerhaltende operative Maßnahmen (zum Beispiel Blasenbodenteilentfernung) zu häufigeren Rezidiven geführt. Ursächlich ist wahrscheinlich eine ausgedehnte intraoperativ palpatorisch und makroskopisch nicht fassbare Lymphangiosis carcinomatosa. Bei zentral im kleinen Becken lokalisiertem Tumorblock, der die lateralen Strukturen nicht erreicht, erfolgt die Absetzung innerhalb des kleinen Beckens, medial der auskleidenden Beckenmuskulatur (zum Beispiel M. obturatorius internus, M. levator ani), gegebenenfalls unter Mitnahme eines Teils oder der gesamten Iliaca-interna-Gefäße. Wesentlich ist eine gute Mobilität der tumortragenden/infiltrierten Gewebestrukturen gegenüber der Umgebung. Ein ausreichend freier Resektionssrand sollte in allen Ebenen unbedingt angestrebt werden.
Bei ausgewählten Patientinnen mit kompaktem Tumorwachstum und Tumorausläufern bis an die Beckenwand, lassen sich nur unter Mitnahme der Beckenmuskulatur tumorfreie Resektatränder erreichen. Klinische Hinweiszeichen für eine solche Situation sind Beinödeme, Hydronephrose und neurologisch bedingte Bein- beziehungsweise Beckenschmerzen. Höckel entwickelte diese Form der Exenterationstechnik für die gynäkologischen Malignome systematisch nach topographischer Lokalisation und bezeichnete sie als lateral erweiterte endopelvine Exenteration (21, 22). Bei 36 Patientinnen konnten mit dieser Operationstechnik in 34 Fällen mikroskopisch freie Tumorränder erreicht werden. Die Fünfjahresüberlebensrate lag bei 49 Prozent (21). Interessant ist, dass die histologische Aufarbeitung der Operationspräparate in allen Fällen keine Infiltration in die quergestreifte Beckenmuskulatur zeigte.
Spezielle Problematik
Primäre Rektumkarzinome überschreiten nur selten die Hüllfaszien nach lateral oder kaudal. Insbesondere eine knöcherne Infiltration der Beckenknochen oder des Os sacrum ist eine Rarität. Der häufig gebrauchte Begriff der „Ausmauerung“ des Beckens führt hier genauso wie der Begriff der „Beckenwand“ zu falschen Assoziationen. Häufig wird dadurch lediglich die Tatsache verschleiert, dass der Operateur nicht über die notwendigen Erfahrungen oder sonstigen Voraussetzungen der Beckenchirurgie verfügt. Tatsächlich gibt es, wenn auch nur selten, zwar Primärkarzinome, die auch lokal nur R1- oder sogar nur R2-resektabel sind. Dies lässt sich aber fast nie feststellen, ohne so weit zu präparieren, dass eine Umkehr ohnehin nicht mehr möglich ist. Für primäre Rektumkarzinome gilt also: Es gibt sicher Patienten, die aus allgemeinen Gründen nicht für einen ausgedehnten Eingriff im Becken operabel sind, und es gibt Situationen, in denen eine Resektion nicht sinnvoll erscheint, zum Beispiel bei diffuser, die Prognose kurzfristig limitierender Fernmetastasierung. Aber es gibt keine technische Irresektabilität. Vielmehr sind erweiterte Resektionen in der Regel allein deshalb indiziert, weil die Komplikationen der Belassung des Tumors, namentlich eine Kloakenbildung, die Lebensqualität sehr viel gravierender einschränken können als die Operation. Ungeachtet dessen kann durch eine neoadjuvante Radio-Chemotherapie, wie sie in den Richtlinien der Deutschen Krebsgesellschaft für T4-Karzinome (basierend auf den Empfehlungen der Konsensuskonferenz der onkologischen Arbeitsgemeinschaften der Fachgesellschaften [1]) festgelegt ist, das operative Vorgehen erleichtert und das Rezidivrisiko vermindert werden.
Bei Rektumkarzinomrezidiven stellt sich die Situation grundlegend anders dar. Hier sind durch die Voroperation die Hüllfaszien und übrigen anatomischen Barrieren mehr oder weniger zerstört und die Tumoren können sich entsprechend ungehindert ausbreiten. Je nach Lokalisation und Größe der Rezidive ergeben sich unterschiedliche Konstellationen. Die Frage der Resektabilität beziehungsweise R0-Resektabilität kann nur individuell und auf der Basis der Erfahrung des Operateurs beurteilt werden. Das Ziel einer R0-Resektion erfordert fast immer organüberschreitende Operationen, häufig im Sinne einer subtotalen oder totalen Beckenexenteration und/ oder einer Os-sacrum-Resektion. Es gelten die folgenden Grundregeln:
- Je weiter kaudal und je weiter medial der Tumorsitz, desto eher ist Resektabilität gegeben.
- Rezidive nach anteriorer Resektion sind eher resektabel als nach Rektumexstirpation.
- Rezidive nach Voroperationen, die entsprechend den Regeln der standardisierten Radikaloperation einschließlich der totalen mesorektalen Exzision (TME) durchgeführt wurden, sind meist schwieriger zu operieren und weniger wahrscheinlich R0-resektabel als Rezidive nach nichtradikaler Voroperation.
Der wesentliche Prognosefaktor ist die chirurgische Radikalität. Daneben hat vor allem die Frage der Lymphknotenbeteiligung prognostische Bedeutung. Wenn eine R0-Resektion des Rezidivs möglich ist, beträgt die 5-Jahres-Prognose etwa 30 Prozent. Die Operationssterblichkeit liegt zwischen fünf und zehn Prozent. (49, 62, 63, 71).
Funktionelle Rekonstruktionsmöglichkeiten
Reservoirfunktion des Rektums
Auch bei multiviszeralen Resektionen im kleinen Becken ist es nicht selten möglich, namentlich bei primären Rektumkarzinomen, den Sphinkterapparat zu erhalten. Bei tiefstmöglicher Durchtrennung des Rektums in Höhe der Linea dentata resultiert eine so genannte intersphinktere Resektion, das heißt die oberen Anteile des inneren Sphinkters werden mitreseziert. Die Rekonstruktion kann dann als gerade koloanale Anastomose erfolgen. Die so versorgten Patienten leiden jedoch meist unter Einschränkungen der differenzierten Kontinenzleistungen – Stuhlfrequenz, Vorwarnperiode, Diskrimationsvermögen et cetera – vor allem in den ersten zwei Jahren postoperativ. Dies kann zu einem guten Teil vermieden werden durch die Bildung eines Kolon-Pouches als Neo-Reservoir (15, 30, 31, 56, 73). Etabliert ist heute der J-Pouch, analog dem Ileum-J-Pouch bei der rekonstruktiven Prokto-Kolektomie. Allerdings soll der Kolon-Pouch eine Länge von 5 bis 6 cm nicht überschreiten, um Entleerungsprobleme zu vermeiden. Neben der verbesserten Kontinenzsituation füllt der Kolon-Pouch das Becken sehr viel besser aus als das gerade hinunter geführte Kolon. Dies vermeidet das Hinuntergleiten von Dünndarmanteilen, die bei späterer Bestrahlung oder bei einem Rezidiv beziehungsweise Re-Rezidiv erheblich stärker gefährdet sind als das Kolon. Abbildung 4 zeigt das Beispiel einer Patientin mit fortgeschrittenem Rektumkarzinom (Abbildung 4 a), multiviszera-
ler aber sphinktererhaltender Resektion und Rekonstruktion mit einem Kolon-J-Pouch (Abbildung 4 b). Der mitresezierte linke Ureter wurde durch eine Boari-Plastik (Abbildung 4 c) ersetzt. Die Patientin ist inzwischen mehr als sieben Jahre rezidivfrei bei voller Kontinenz.
Alternativ zum Kolon-J-Pouch wurden auch andere Verfahren zur Bildung eines Neo-Reservoirs beschrieben. Unter diesen haben der Zökum-Pouch und die Koloplastik eine gewisse Bedeutung erlangt (33, 69). Mit beiden Verfahren fehlen aber noch Erfahrungen in ausreichend großen Patientenkollektiven.
Harnableitung – grundsätzliche Überlegungen
Bei operativer Entfernung von fortgeschrittenen Karzinomen des kleinen Beckens kommt es in fünf bis zehn Prozent der Fälle zu einer Operationsausweitung auf benachbarte Strukturen und Organe. Diese Rate steigt auf bis zu über 50 Prozent bei Patienten mit Tumorrezidiven.
Obwohl die Idee einer kontinenten Harnableitung für den Patienten attraktiv scheint, müssen die Nachteile einer deutlich komplexeren Chirurgie im Vergleich zu einem nassen Stoma sorgfältig gegen die psychologischen Vorteile abgewogen werden (6, 10, 11, 20, 32, 35, 37). Dies gilt insbesondere bei vorbestrahlten Patientinnen.
Da die Lebensqualität der Patienten wesentlich von der Vermeidung schwerwiegender Komplikationen abhängt, empfehlen die Autoren bei älteren, vorbestrahlten Patienten oder in der Erwartung einer langdauernden ablativen Operationsphase von deutlich über zehn Stunden primär die Anlage eines Ileum-Conduits mit der Option der Umwandlung in eine katheterisierbare Ableitung nach frühestens drei Monaten. Wünscht eine vorbestrahlte Patientin eine kontinente Harnableitung, sollten möglichst nicht im Strahlenfeld gelegene Darmsegmente zur Konstruktion gewählt werden (70). Im Folgenden sollen die Formen der Harnableitung beschrieben werden, die zurzeit am häufigsten bei diesen Patientinnen Anwendung finden.
Nichtkontinente Harnableitung
Trotz seiner inhärenten Nachteile stellt das Ileum-Conduit auch heute noch den Goldstandard der Harnableitung dar, obwohl die rasante Entwicklung des orthotopen Blasenersatzes oder der kontinenten Harnableitung das Ileum-Conduit in den meisten aktiven operativen Kliniken mit entsprechender Erfahrung verdrängt hat (43, 23, 7). Die relativ kurze Operationszeit (etwa 50 bis 60 Minuten im Exenterationsszenario), die geringe Länge des benötigten Darms (12 bis 15 cm terminales Ileum) und die geringe perioperative Komplikationsrate (37) lassen das Ileum-Conduit insbesondere in der palliativen Situation (Vermeidung einer Kloakenbildung) und bei älteren Patientinnen als Harnableitung der Wahl erscheinen. Hierbei werden die Ureteren in das orale Ende des ausgeschalteten Ileumsegments implantiert, das aborale Ende wird als Stoma normalerweise in den rechten Unterbauch platziert (3).
Kontinente Harnableitung
Die wesentlich erweiterten Kenntnisse der autonomen und somatischen Innervation des Sphinkterapparates sowie wichtige chirurgische Neuerungen haben in den letzten beiden Jahrzehnten die weite Verbreitung der verschiedenen Formen der kontinenten Harnableitung ermöglicht. So gestattet die antimesenteriale Inzision der verwendeten Darmsegmente mit konsekutiven Darmplatten die Schaffung von großvolumigen Niederdruckreservoiren (16, 17, 38, 53, 59, 64)
Orthotope Neoblase
Obwohl zur Konstruktion einer orthotopen Neoblase grundsätzlich Dünndarmanteile und/oder Dickdarmanteile verwendet werden können, hat sich die alleinige Verwendung von Dünndarm im Wesentlichen durchgesetzt (16, 17, 59, 60, 61). Hierbei werden etwa 55 cm terminales Ileum ausgeschaltet. Die oralen 15 cm werden als tubuläre Struktur zur Ureterimplantation am oralen Ende intakt belassen und dienen als Refluxschutz. Die aboralen 40 cm werden antimesenterial inzidiert und U-förmig oder S-förmig vernäht. Die urethrale Anastomose erfolgt am tiefsten Punkt der dorsalen Darmplatte (Grafik). Die Kontinenzrate tagsüber beträgt 67 Prozent nach sechs Monaten, 75 Prozent nach 12 Monaten und 90 Prozent nach 48 Monaten.
Nächtliche Inkontinenz wird bei etwa 25 Prozent der Patienten beobachtet und erfordert eine ein- bis zweimalige nächtliche Miktion. Eine Hyperkontinenz mit der Notwendigkeit des intermittierenden Selbstkatheterismus tritt insbesondere bei bis zu 25 Prozent der Frauen auf. Mögliche metabolische Veränderungen lassen eine lebenslange regelmäßige Kontrolle der venösen Blutgase ratsam erscheinen (38).
Katheterisierbarer Pouch
Zahlreiche Operationsverfahren (23, 26, 45, 53, 58, 70, 72) mit unterschiedlichen Modifikationen wurden entwickelt.
Hier hat sich die kombinierte Verwendung von Dünndarm und Dickdarm in den meisten Zentren durchgesetzt, da durch dieses Vorgehen eine antirefluxive Ureterimplantation, ein gutes initiales Volumen und ein effizienter efferenter Verschlussmechanismus erreicht werden können (10, 53). Je nach Modifikation werden 30 cm terminales Ileum und 15 cm Zökum und Colon ascendens (oder umgekehrt) ausgeschaltet.
Nach der antimesenterialen Inzision wird dann die entstehende Darmplatte S-förmig vernäht und die Ureteren werden in die Dickdarmhin-
terwand antirefluxiv implantiert. Als efferenter Anti-Refluxmechanismus dient entweder die Appendix oder ein rekonfiguriertes 5 cm langes Ileumsegment, welches nach dem Mitroffanoff-Prinzip eingenäht wird (39, 74). Als externes Stoma bietet sich zumeist der Nabel an (Abbildung 5). Die Kontinenzrate tagsüber beträgt mehr als 80 Prozent.
Auch in der palliativen Situation, beispielsweise zur Vermeidung einer Kloakenbildung, können diese Verfahren zu einem deutlichen Gewinn an Lebensqualität führen (29).
Scheidenrekonstruktion
Zur Scheidenrekonstruktion wurden unterschiedliche Verfahren entwickelt (5, 13, 14, 24, 36, 44, 46, 47, 51, 68, 74). Sie teilen sich in zwei Hauptgruppen: Zum einen wird ein Raum zwischen Harnblase und Rektum geschaffen, der mit Haut, Spalthaut oder Peritoneum ausgekleidet wird (die Auskleidung wird über eine Prothese in loco gehalten wird, zum Teil alleinige Dehnung über Zugvorrichtung), zum anderen wird das Scheidenrohr durch ein ausgeschaltetes Darmsegment ersetzt. Diese Operationsmethoden werden vor allem bei organischen Fehlbildungen wie beispielsweise dem Mayer-Rokitansky-Küster-Syndrom beschrieben.
In der onkologischen Situation mit zum Teil ausgedehnten Beckenbodendefekten werden Scheidenrekonstruktionen mit muskulokutanen Lappen und Darminterponaten durchgeführt. Zur Bildung einer Neovagina mit muskulokutanen Lappen wurden meist Einzelfalldarstellungen (18, 41, 48, 57, 66) mit aufwendigen Lappenplastiken (unter anderem bilateraler Musculus- gracilis-Lappen) publiziert. Jedoch fehlen Daten zu funktionellen und anatomischen Resultaten von größeren Patientenkollektiven.
Als weiches Hohlorgan mit scheidenähnlichem Wandaufbau eignet sich das gestielte Darmsegment zur Scheidenneubildung. In einigen Kliniken (7, 8, 9) wird die Technik der 180-Grad-Kolonscheide nach exenterativen Eingriffen seit Jahren konsequent durchgeführt.
Da das neu geschaffene Kohabitationsorgan im Wesentlichen von einer epithelialen und muskulären Wand gebildet wird, ist eine sekundäre Epithelisierung nicht erforderlich. Durch die gute Vaskularisation ist die Gefahr einer Nekrose gering und somit auch bei ausgewählten vorbestrahlten Patientinnen die Bildung einer Neovagina oft möglich. Die Weite von Kolon und Sigma ermöglicht eine gute anatomische Rekonstruktion. Eine Schrumpfungstendenz, wie bei vagino-perinealen Verfahren mit Epidermislappen oder mit Peritoneum ausgekleideter Neovagina, besteht nicht. Bis auf eine aufgrund der Schleimsekretion der Darmmukosa anfänglich notwendige regelmäßige Reinigung der Neovagina, ist eine weitere Nachbehandlung weitgehend überflüssig.
Wesentlich ist es, den Kolonrahmen ausreichend zu mobilisieren, um bei exenterativen Eingriffen gleichzeitig eine spannungsfreie tiefe koloana-
le Anastomose durchführen zu können. Mit der Eröffnung der Bursa omentalis und der Stielung eines Netzschwenklappens an der großen Magenkurvatur wird so das ganze Kolon frei verfügbar und kann aus dem Ober- und Mittelbauch in den Unterbauch und ins kleine Becken verlagert werden (7).
Nach einfacher Durchtrennung des distalen Kolonabschnittes ohne weitere Präparation des Mesenteriums unter Erhalt der Gefäßarkaden, wird das Darmsegment an den verbliebenen Scheidenanteil angenäht. Wichtig ist es, das ausgeschaltete Darmsegment nicht zu groß zu wählen, um einen Prolaps der Neovagina zu vermeiden und um obere Abschnitte reinigen zu können, die sonst beim Geschlechtsverkehr nicht entfaltet werden. Einzelne Patientinnen klagen sonst über Abgang von Schleim oder Ejakulatresten (24).
Eine Länge von 10 bis 12 cm des ausgeschalteten Darmsegments ist völlig ausreichend, da durch Streckung eine weitere Verlängerung zu erreichen ist. Mit kompletter Auslösung der linken Kolonflexur ist es auch möglich, gleichzeitig ein Reservoir (29), beispielsweise mit einen J-Pouch, zu formieren, um so die Kontinenz bei tiefer intersphinktärer koloanaler Anastomose zu verbessern (Abbildung 6). Durch den Kolon-J-Pouch und die Kolonscheide wird das kleine Becken ausgefüllt und ein Hinuntergleiten und Verkleben von Dünndarmschlingen mit dem Beckenboden vermieden.
Funktionelle Ergebnisse von Scheidenrekonstruktionen bei Vaginalaplasien lassen sich nicht unmittelbar auf die onkologische Situation übertragen. Der subjektiv empfundene Erfolg einer Scheidenneubildung bei einer Frau mit primär nicht angelegter Vagina wird anders ausfallen als bei einer Patientin nach Kolpektomie im Rahmen eines großen onkologischen Eingriffs, die in der Regel schon vaginalen Verkehr hatte.
Ausführlich publizierte Langzeitergebnisse von einem größeren einheitlich chirurgisch durchgeführten Verfahren liegen für onkologische Erkrankungen nicht vor. Die Daten beziehen sich meist auf ein gemischtes Patientenkollektiv, das sowohl onkologische Patientinnen und Frauen mit primärer Vaginalaplasie umfasst (13, 24, 42, 54). Während diese Daten zwar gute anatomische Ergebnisse zeigen, werden die funktionellen Resultate unterschiedlich bewertet (13, 24, 42, 54, 76). Auch wenn die anatomische Rekonstruktion der Vagina gut gelungen ist, scheint bei Patientinnen nach exenterativen Eingriffen mit Kolpektomie die psychologische Schwelle hoch zu sein, wieder vaginalen Verkehr aufzunehmen (24). Eine psychologische Mitbetreuung sollte angeboten werden.
Deckung großer Weichteildefekte
Vor allem beim Vulvakarzinom und beim Rektumkarzinom stellen ausgedehnte Rezidive nach vielfachen Voroperationen und Bestrahlungen eine große chirurgische Herausforderung dar. Die aus onkologischen Gründen großen Umschneidungsfiguren mit weiten Resektaträndern führen zu teils großen Defekthöhlen (Abbildung 7 a). Ein primärer Wundverschluss ist meist aufgrund der entstehenden Spannung der zu vereinigenden Wundränder unmöglich. Selbst wenn sich die Hautränder vereinigen lassen, verbleibt im Inneren ein großer Hohlraum, in dem sich regelhaft Infekte ausbilden. Hinzu kommt, dass es sich meist um ältere, vielfach auch multimorbide Patientinnen handelt. Die Gewebsverhältnisse sind bradytroph mit schlechter Durchblutungssituation nach vorausgegangener Bestrahlung und Operationen. Kleinere lokale Lappenplastiken in Form von Transpositions- oder Rotationslappen reichen in der Regel nicht aus. Große Defekthöhlen bei Patientinnen mit Vulvakarzinom lassen sich gut durch einen umgekehrten M.-rectus-abdominis-Lappen decken (28). Dies ist auch eine der Möglichkeiten beim ausgedehnten Rektumkarzinom-Rezidiv. Methode der Wahl wäre hier jedoch der Glutäus-Verschiebelappen als große lokale in der Regel beidseitige Lappenplastik (Abbildung 8 a).
Wenn dies nicht möglich ist, wegen zu starker Schädigung durch vorausgegangene Radiatio oder weil der Stamm der A. iliaca interna beidseits oberhalb des Abgangs der Glutea superior Gefäße abgesetzt werden musste, hat sich als hervorragende, wenngleich aufwendigere, Alternative der freie M.-latissimus-dorsi-Lappen bewährt (Abbildung 8 b).
Bei einigen ausgewählten Patientinnen konnte in der eigenen Erfahrung mit dieser operativen Methode, die interdisziplinär mit der plastischen Chirurgie durchgeführt wurde, gute Resultate erzielt werden (2). Bei nicht vorbestrahlten Patientinnen ist es immer möglich gewesen einen vaskulären Gefäßanschluss in der Leiste durchzuführen. Für vorbestrahlte Patientinnen, wie beispielsweise häufig nach Analkarzinom, eignet sich dieses Verfahren nicht.
Palliative Situation
In der palliativen Situation ist hinsichtlich ausgedehnter gegebenenfalls exenterativer Chirurgie im Becken größte Zurückhaltung angezeigt. Bei fast allen Tumorrezidiven, ausgenommen das Ovarialkarzinom, muss derzeit eine eingetretene Fernmetastasierung als Kontraindikation angesehen werden. Dennoch kann auch in der palliativen Situation eine größere organübergreifende Operation individuell gerechtfertigt sein. Im Wesentlichen geht es darum, die Lebensqualität zu verbessern. Häufig führen solche Operationen zu einer deutlichen Lebensverlängerung und ermöglichen für andere Therapieoptionen eine bessere Ausgangssituation.
Auch bei infauster Prognose kann es segensreich sein, einer Kloakenbildung vorzubeugen oder diese operativ zu beseitigen. Ob in diesem Fall dann auch rekonstruktive Maßnahmen durchgeführt werden, muss individuell, vor allem in ausführlichen Vorgesprächen mit der Patientin und den Angehörigen der Patientin entschieden werden. Die Entscheidungsfindung in der palliativen Situation ist noch mehr als beim kurativen Ansatz individuell geprägt. In der Regel ist der Leidensdruck der Patienten ausschlaggebend. Nicht selten wird der Hinweis auf die Operationsletalität von Patienten dahingehend beantwortet, dass alles – Tod bei der Operation eingeschlossen – besser sei als so weiter zu leben.

Manuskript eingereicht: 19. 5. 2003, revidierte Fassung angenommen: 10. 11. 2003

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 718–728 [Heft 11]


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit1104 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Björn Lampe
Klinikum Leverkusen gGmbH
Dhünnberg 60
51373 Leverkusen
E-Mail: lampe@Klinikum-lev.de
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