ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2004Chefärzte: Konfiskatorische Abgaben

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Chefärzte: Konfiskatorische Abgaben

Dtsch Arztebl 2004; 101(16): A-1075 / B-891 / C-867

Clade, Harald

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LNSLNS Verfassungsrechtler Kirchhof kritisiert Quersubventionierung der Krankenhäuser aus Privatliquidation.

Die Abgaben- und Kostenerstattungsregelungen privatliquidationsberechtigter leitender Krankenhausärzte (Chefärzte) haben ein Ausmaß erreicht, dass sie in ihrer Summe zum Teil konfiskatorisch wirken. Dies sei zum Teil verfassungsrechtlich bedenklich und kollidiere mit Grundrechtsnormen. Dies ist der Tenor eines Gutachtens, das der Verfassungsrechtler Prof. Dr. jur. Ferdinand Kirchhof, Tübingen, im Auftrag des Verbandes Leitender Orthopäden e.V. veranstaltet hat.*
Bei der Überprüfung der Chefarztabgabenregelungen unter rechtlichen Aspekten hat Kirchhof mehr als 100 Chefarztverträge analysiert und festgestellt, dass die Gesamtabgabenlast zwischen 50 und 104 Prozent liegt. Auch Empfehlungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V. über die Formulierung von Muster-Chefarztverträgen (4. Auflage) lassen erkennen, dass über die Abgabenregelungen und die Erschließung von Finanzierungsquellen aus den Privatumsätzen der leitenden Klinikärzte eine zweite Finanzierungsart zur Subventionierung der gedeckelten Budgets erschlossen werden soll. Zudem brodelt es seit langem auch im Hinblick auf eine überfällige Weiterentwicklung und Revision der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Parteien jedweder politischen Couleur, insbesondere auch die Bundesländer, drängen seit langem, die GOÄ-Liquidationskonditionen zu verschlechtern, um vor allem die Beihilfe zu entlasten.
Grundgesetz-Verstöße
Verfassungrechtler Kirchhof gelangt zu folgenden Ergebnissen:
- Der Zugriff und die Requirierung von Teilen aus Einnahmen aus Privatliquidationen von Abteilungsleitern (Chefärzten) in Krankenhäusern ist vielgestaltig, oftmals intransparent und wirkt in ihrer Summierung oftmals konfiskatorisch. Einerseits ist das Reglement der Privatliquidation auch der liquidationsberechtigten Krankenhausärzte durch die normativen Vorgaben der GOÄ gesetzlich bestimmt, andererseits sind auf landesrechtlicher und individualvertraglicher Basis geldwerte Kostenerstattungsbeträge und Vorteilsausgleiche (= Nutzungsentgelt), Mitarbeiterbeteiligungen (so genannte Poolregelungen), die Erstattung des Verwaltungsaufwandes, berufsbedingte Versicherungsprämien und Vertretervergütungen sowie andere Erstattungsleistungen und Abgaben aus dem Chefarztliquidationsvolumen zu „bedienen“. Zudem sind Abgaben-, Kostenerstattungs- und Vorteilsausgleichsregelungen nicht aufeinander abgestimmt.
- Die Abgabepositionen und die daraus resultierende finanzielle Gesamtlast müssten bei angestellten und beamteten Chefärzten an deren verbrieften Grundrechten gemessen werden. Öffentlich-rechtliche Krankenhäuser seien unmittelbar an diese gebunden. Erwerbswirtschaftliche (private) ebenso wie freigemeinnützige (einschließlich kirchlicher) Krankenhausträger seien selbst Grundrechtsträger. Sie seien jedoch gegenüber ihren Arbeitnehmern auf die Grundrechte verpflichtet. Deshalb müssten auch diese Klinikträger die grundrechtlichen verbrieften Rechte der Arbeitnehmer und Arbeitgeber in eine „konkordante Übereinstimmung“ bringen.
Nach Kirchhof können folgende Grundrechte tangiert sein:
- der Gleichheitsgrundsatz gemäß Art. 3 Abs. 1 und Art. 33 Abs. 1 bis 3 Grundgesetz (GG). Eine Verallgemeinerung von Tatbeständen (Typisierung) und eine Pauschalierung (Vereinheitlichung von Bezugs- und Bemessungsgrößen) ist zulässig, insofern ihre Wahrscheinlichkeitsmaßstäbe der Realität nahe kommen. Allerdings muss der einmal gewährte Belastungsgrund in der normativen und tatsächlichen Durchführung durch den Klinikarbeitgeber konsequent eingehalten werden. Die durch den Privatbehandlungssektor entstandenen Kosten und die dem liquidationsberechtigten Klinikarzt gewährten Vorteile müssten vom „Normsetzer“ sorgfältig ermittelt und belegt werden;
- das Grundrecht der Berufsfreiheit gemäß Art. 12 Abs. 1 GG. Danach müssen Abgaben durch Gründe des Gemeinwohls unter Beachtung des Übermaßverbots gerechtfertigt sein;
- das Grundrecht auf Eigentum (Art. 14 GG). Deshalb seien betriebswirtschaftlich angemessene, gerechte und verhältnismäßig ausgleichende Regelungen im Hinblick auf die Eigentumsgestaltung bei den Abzügen zu beachten.
- Berücksichtigung der Grundsätze des Berufsbeamtentums gemäß Art. 33 Abs. 5 GG. Sachlich gerechtfertigt seien Chefarztabgaben aus dienstlichen Notwendigkeiten, zum Beispiel, um eine Beeinträchtigung der Amtsausübung zu verhindern oder um die Funktionsfähigkeit des öffentlichen Dienstes zu gewährleisten.
- Prinzipiell sind Abzüge von Privatliquidationsumsätzen (Privathonoraren) gerechtfertigt, wenn diese Aufwendungen oder Vorteile ausgleichen, die der Krankenhausträger zum Betrieb von Privatabteilungen und der Ausübung von wahlärztlichen Leistungen erbringt.
Über den Daumen gepeilt
- Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) verlangt einen 25-prozentigen Abschlag bei privatärztlichen stationären Leistungen, soweit sie nicht pflegesatzfähige Kosten des Krankenhauses ausgleicht, die für wahlärztliche Leistungen entstehen. Kirchhof bemängelt, dass das Abzugsvolumen in Höhe von 25 Prozent politisch bestimmt sei statt empirisch exakt ermittelt. Zudem sei der feste Einheitsabgabensatz ohne weitere Differenzierung rechtlich fragwürdig.
- Nach § 24 Abs. 2 der Bundespflegesatzverordnung ist eine von den Krankenhausträgern geforderte Kostenerstattung gerechtfertigt, wenn und insoweit den Krankenhäusern aus wahlärztlichen Leistungen weitere, nicht bereits dem Patienten berechnete Kosten entstanden sind. Die Bundespflegesatzverordnung fordert eine Kostenerstattung in Höhe von 20 bis 40 Prozent des Privatarzthonorars. Landesgesetzlich geregelte Vorteilsausgleichsentgelte verlangen darüber hinaus einen weiteren Abzug in ähnlicher Höhe. Außerdem sei häufig auf landesgesetzlicher oder betriebsindividueller Grundlage eine Abgabe an den ärztlichen Mitarbeiterpool fällig. Kostenerstattungsregelungen und Abgabeverpflichtungen mit einer realen Belastung in Höhe von 53,3 beziehungsweise 26,7 Prozent des tatsächlich berechneten Privatarzthonorars seien rechtlich bedenklich, weil in erster Linie fiskalisch. Die Anwendung von lediglich zwei Abgabetarifen – trotz unterschiedlich hoher Betriebskosten in einzelnen Fachabteilungen – sei grundgesetzwidrig. Im Übrigen müsse es auch Begrenzungen bei der obligatorischen Mitarbeiterbeteiligung geben. Poolabgaben seien nur rechtlich zulässig, soweit sie obligatorische Tätigkeiten von Mitarbeitern vergüten, die nicht bereits vom Krankenhaus entgolten und als Ko-
sten dem Chefarzt berechnet werden (Verbot der Doppelbelastung). Zudem müsse der Pool konsequent die Abzüge der Chefärzte entsprechend dem Umfang der Mitwirkung von nachgeordneten Ärzten an wahlärztlichen Behandlungen festlegen.
In der Krankenhausrealität werde oftmals gegen die Vorschrift, die berechneten Verwaltungskosten und Versicherungsprämien richtig zu dimensionieren, verstoßen. In den überprüften Chefarztverträgen waren die hierauf entfallenden Abgaben und Umlagen oftmals nicht realitäts- und marktgerecht. Zudem dürften Abgaben für ärztliche Abwesenheitsvertreter nur im Umfang von deren Einsatz für die wahlärztliche Leistungserbringung durch den Klinikträger gefordert werden.
Dr. rer. pol. Harald Clade
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