THEMEN DER ZEIT: Diskussion

Von der Unart zur Krankheit: Medikamentöse Therapie nicht „zwingend“

Dtsch Arztebl 2004; 101(16): A-1080

Schubert, Ingrid; Ferber, Liselotte von; Lehmkuhl, Gerd

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Mit Interesse haben wir die Ausführungen von E. Seidler zu ADHS aus medizinhistorischer Perspektive gelesen. So fundiert wie die medizinhistorischen Ausführungen hätten wir uns allerdings auch die Darstellung zur medikamentösen Therapie gewünscht. Leider folgen die Ausführungen zu Methylphenidat einer wenig hilfreichen Rhetorik (illegal produziert, auf Schulhöfen gedealt) und geben den aktuellen Stand arzneimittelepidemiologischer Studien zum Stimulanziengebrauch in der Bundesrepublik Deutschland nicht angemessen wieder.
Es sei dem Autor zugestanden, dass er die verschiedenen Erklärungsmodelle und konträren Positionen zum ADHS durch Übertreibung veranschaulicht, doch sollte im Zusammenhang mit einer medikamentösen Therapie darauf hingewiesen werden, dass die Leitlinien der Fachgesellschaften der Kinder und Jugendpsychiater sowie der Kinderärzte die Behandlung mit Stimulanzien keineswegs als „zwingend“ erachten, sondern diese Medikamente im Rahmen einer multimodalen Therapie als indiziert angesehen werden, „wenn eine ausgeprägte und situationsübergreifende, hyperkinetische Symptomatik (in der Familie, in der Schule und in der Untersuchungssituation beobachtbar) besteht, unter der sich eine krisenhafte Zuspitzung in der Schule und/oder der Familie entwickelt hat, und wenn keine Kontraindikationen vorliegen“ (Döpfner 2000:165; Hervorhg. durch Autoren).
Der Methylphenidatgebrauch (z. B. ausgedrückt in Tagesdosen, DDD) ist in Deutschland nach Angaben des GKV-Arzneimittelindex zwischen 1991 und 2002 um das 40fache (und nicht, wie im Aufsatz angegeben, 60fache) gestiegen (Schwabe, Paffrath, versch. Jg., Schubert et al. 2001). Wie in klinischen Studien sollten auch in epidemiologischen Untersuchungen absolute Zahlen angegeben werden, um die Größenordnung der untersuchten Effekte und damit auch die Relevanz der Aussagen deutlich zu machen. Im Jahr 1991 reichte die Verordnungsmenge (0,4 Mio. DDD) aus, um – theoretisch – 1 095 Dauertherapien durchzuführen, im Jahr 2002 wären ca. 44 000 Dauertherapien (16,1 Mio. DDD) möglich gewesen. Bezogen auf ca. 11,5 Millionen Kinder und Jugendliche zwischen 5 und 18 Jahren, errechnet sich für das Jahr 2002 daraus eine Prävalenz von 0,4 %. Die Zunahme der Verordnungen erfolgte von einem sehr niedrigen Niveau aus. Dies veranlasste damals Kinder- und Jugendpsychiater zu der Frage, ob hier nicht eine Unterversorgung bestehe (Elliger et al. 1991).
Aktuelle Daten zur Behandlungsprävalenz mit Methylphenidat sowie zur Häufigkeit des Behandlungsanlasses „Hyperkinetische Störung“ (HKS) in der ambulanten Versorgung und zur Behandlungsrate von HKS mit Psychopharmaka liegen ebenfalls vor (v. Ferber et al. 2003; Schubert et al. 2003). Zwar muss von regionalen Unterschieden in der Behandlungsprävalenz ausgegangen werden, dennoch vermitteln die Daten der Versichertenstichprobe AOK Hessen/KV Hessen eine Größenordnung der Behandlungsprävalenz. Danach lag der Anteil der Methylphenidatempfänger unter den 7- bis 13-Jährigen im Jahr 2000 bei 1,10 % (Jungen 1,90 %, Mädchen 0,25 %) (v. Ferber et al. 2003). Bei den über 13-Jährigen ging der Anteil auf unter 0,2 % zurück, sodass man hier gar die Frage stellen könnte, ob nicht vielleicht Therapiebedarf besteht.
Unsere versorgungsepidemiologischen Arbeiten zu HKS und der Therapie mit Methylphenidat weisen keine Extreme aus. Auch erhalten nicht alle Kinder mit einer HKS-Diagnose Methylphenidat, sondern nur rund ein Viertel. Im Mittel lagen zwei Quartale zwischen Diagnosenennung und Verordnung, sodass nicht zwangsläufig von einer sofortigen medikamentösen Therapie ausgegangen werden kann (Schubert et al. 2002, 2003). Anzumerken ist noch, dass bei Kindern mit einem HKS-Behandlungsanlass und einer Methylphenidatverordnung signifikant häufiger psychotherapeutische Leistungen dokumentiert waren im Vergleich zu Kindern mit HKS-Diagnose, aber ohne Methylphenidattherapie (Schubert et al. 2002).
Der in den letzten Jahren vorhandene, jedoch seit 2000 deutlich abflachende, Verordnungsanstieg wird, da stimmen wir mit dem Autor überein, zu Recht kritisch hinterfragt. Dabei steht unseres Erachtens weniger das vom Autor auch nicht weiter belegte Dealen auf dem Schulhof im Vordergrund, sondern vielmehr Fragen der Therapiequalität. In erster Linie ist sicherzustellen, dass die Indikationsstellung richtig und streng erfolgt und damit diejenigen Kinder Methylphenidat erhalten, die von einer Therapie profitieren. Studien aus USA (Angold et al. 2000) zeigen hier deutliche Qualitätsdefizite; für Deutschland liegen zwar keine vergleichbaren Daten vor, doch verweisen die Erfahrungen von klinischen Experten auf ähnliche Probleme (Döpfner
et al. 2002).
Literatur bei den Verfassern
Dr. rer soc. Ingrid Schubert
Priv.-Doz. Dr. med. Liselotte von Ferber
PMV forschungsgruppe, Klinikum der Universität zu Köln
Prof. Dr. med. Gerd Lehmkuhl
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, Universität zu Köln Robert-Koch-Straße 10, 50931 Köln
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