ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2004Medizinische Versorgungszentren: Rechtliche Rahmenbedingungen

THEMEN DER ZEIT

Medizinische Versorgungszentren: Rechtliche Rahmenbedingungen

Künnemann, Ulf

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Interdisziplinärer Meinungsaustausch: Die Politik hofft auf besser aufeinander abgestimmte Behandlungsverläufe, wenn sich die MVZ etablieren. Foto: laif
Interdisziplinärer Meinungsaustausch: Die Politik hofft auf besser aufeinander abgestimmte Behandlungsverläufe, wenn sich die MVZ etablieren. Foto: laif
Die medizinischen Versorgungsstrukturen ändern sich immer schneller. Medizinische Versorgungszentren beinhalten für
die Ärzte eine Möglichkeit, sich im Wettbewerb zu behaupten.

Seit dem 1. Januar 2004 können auf Grundlage des Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) medizinische Versorgungszentren errichtet werden, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen dürfen. Diese Zentren können auch mit den Krankenkassen Direktverträge zur Sicherstellung der hausarztzentrierten Versorgung schließen, sofern sie die Erbringung der hausärztlichen Leistungen gewährleisten.
In der Diskussion über eine Reform der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) werden die medizinischen Versorgungszentren seit längerem thematisiert. Befürworter und Gegner liefern sich kontroverse Diskussionen. Parallelen zu den Polikliniken der ehemaligen DDR werden gezogen, von einer Renaissance der Polikliniken ist die Rede, wodurch die Diskussion emotionale Züge erhält. Was aber ist ein medizinisches Versorgungszentrum (MVZ)? Welchen rechtlichen Rahmenbedingungen unterliegt es?
Medizinische Versorgungszentren sind „fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister (. . .) eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Die medizinischen Versorgungszentren können sich aller zulässigen Organisationsformen bedienen; sie können von den Leistungserbringern, die aufgrund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen, gegründet werden“ (§ 95 Abs. 1 SGB V).
Als zulässige Rechtsform (das Gesetz spricht von „Organisationsform“) kommen der Gesetzesbegründung folgend primär Kapitalgesellschaften (GmbH und Aktiengesellschaften) sowie BGB-Gesellschaften in Betracht. Ob auch die GmbH & Co. KG als „zulässige“ Organisationsform eingestuft werden kann, ist für Freie Berufe umstritten, weil mit ihr in der Vergangenheit gewerbliche Tätigkeit einherging. Das Gesetz und auch die amtliche Begründung klammern diese Frage aus. Nach der Handelsrechtsreform dürfte der Betrieb eines MVZ auch in der Rechtsform einer GmbH & Co. KG zulässig sein, wenngleich angesichts möglicher Probleme im Zulassungsverfahren derzeit von dieser Rechtsform eher abgeraten werden muss.
Rechtsform
Die Unterschiede zwischen Kapitalgesellschaft und GmbH & Co. KG liegen im Wesentlichen in den steuerlichen Konsequenzen. Je nach Rahmenbedingung kann die eine oder andere Rechtsform steuerlich vorteilhafter sein. Die Wahl der Rechtsform hat darüber hinaus möglicherweise auch Auswirkungen auf die innere Verfassung der Gesellschaft, das heißt beispielsweise auf die Rechtsverhältnisse der Gesellschafter untereinander.
Besonders kritisch ist das Verhältnis zwischen Bundes- und Landesrecht. Während die Versorgungszentren nach dem SGB V in verschiedenen Rechtsformen zulässig sind, regeln die meisten Heilberufsgesetze der Länder, dass die Ausübung ärztlicher Tätigkeit außerhalb von Krankenhäusern an die Niederlassung in eigener Praxis gebunden ist. „Heilkunde-GmbHs“ sind hiernach bislang verboten gewesen. Zwar kann man dem Bundesgesetzgeber eine besondere Kompetenz zusprechen, soweit es sich um den Bereich der GKV handelt. Allerdings bleibt für ein MVZ bis zu einer umfassenden Klärung der gesetzlichen Konkurrenzen immer noch das Risiko, dass es möglicherweise keine privatärztlichen Leistungen erbringen und abrechnen darf.
Gesellschafter
Als Gesellschafter kommen nach dem Wortlaut des Gesetzes nur Leistungserbringer in Betracht, die aufgrund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen. Dies gilt nicht nur für die Gründung. Vielmehr ist einem MVZ die Zulassung auch dann zu entziehen, wenn zum Gesellschafterkreis auch andere Personen gehören – beispielsweise infolge eines Verkaufs von Gesellschaftsanteilen, infolge von Zwangsvollstreckungsmaßnahmen in Gesellschaftsanteile oder aber auch infolge eines Erbfalls. Der Gesellschaftsvertrag sollte daher Vorkehrungen treffen, um zum Schutze der Gesellschaft eine solche Situation zu vermeiden.
Aufgrund der Tatsache, dass die MVZ von allen Leistungserbringern errichtet werden können, ist eine Beteiligung von Krankenhäusern, Apotheken, medizinischen Laboren oder Psycho- und Physiotherapeuten grundsätzlich möglich. Eine Ausnahme gilt lediglich für eine Beteiligung an Partnerschaftsgesellschaften, weil dies ausschließlich Angehörigen der Freien Berufe vorbehalten ist. Bei den anderen Rechtsformen ist hingegen eine Beteiligung anderer Gesellschafter möglich. Es besteht beispielsweise die Möglichkeit, Versorgungsbereiche eines Krankenhauses auszugliedern und zur gemeinsamen Nutzung mit niedergelassenen Ärzten im Rahmen eines MVZ zur Verfügung zu stellen.
Über erforderliche Beteiligungsverhältnisse sagt das Gesetz nichts aus. Demnach ist es möglich, dass unter den Gründern und Gesellschaftern eines MVZ kein Arzt ist. Da gleichzeitig auch die Grundsätze des ärztlichen Berufsrechts zu berücksichtigen sind, muss aber zumindest die weisungsfreie ärztliche Berufsausübung gesellschaftsvertraglich gewährleistet sein.
Die Gesellschafter müssen zudem aktive Leistungserbringer im Bereich der GKVsein. Der Gesellschaftsvertrag muss daher Vorkehrungen treffen, dass Gesellschafter nach Beendigung der aktiven Tätigkeit aus der Gesellschaft ausscheiden, damit nicht das MVZ seine Zulassung verliert.
Ärztliche Leitung steht nicht im Widerspruch zu einer kaufmännischen Geschäftsführung. Dieses Prinzip gilt bereits bei Krankenhäusern. Dort ist es ausreichend, wenn das Krankenhaus fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung steht.
Nach der Gesetzesbegründung sollen sich medizinische Versorgungszentren durch eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von ärztlichen und nichtärztlichen Heilberufen auszeichnen. Die unterschiedlichen (auch nichtmedizinischen) Leistungserbringer sollen fachübergreifend zusammenarbeiten. Andererseits müssen die MVZ von Ärzten geleitet werden. Hierdurch entsteht Konfliktpotenzial, wenn sich die Leitung der Ärzte auch auf den Bereich der anderen Leistungserbringer erstreckt.
Nach dem Wortlaut des Gesetzes ist fachübergreifende Versorgung zu leisten. In diesem Sinne ist die Betätigung eines Arztes in Verbindung mit einer Apotheke nicht fachübergreifend, weil Apotheken im Sinne der medizinischen Versorgung kein eigenes Fach vertreten, sondern die medizinischen Fächer pharmazeutisch unterstützen. Erforderlich ist vielmehr, dass zumindest zwei Fachärzte unterschiedlicher Fachgebiete im MVZ tätig sind. Eine solche gemeinsame Tätigkeit ist bislang auch schon in fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen möglich. Dort besteht allerdings die Einschränkung, dass es sich um verwandte Facharztgruppen handeln muss. Anderenfalls bleibt nur die Möglichkeit einer ärztlichen Kooperationsgemeinschaft, für die allerdings auch ein gleichgerichteter oder integrierender diagnostischer beziehungsweise therapeutischer Zweck erforderlich ist. Derartige Einschränkungen sind für medizinische Versorgungszentren nicht erkennbar.
Ärzte können in den Zentren als Angestellte oder als Vertragsärzte (als Freiberufler selbstständig) tätig sein. Es können darüber hinaus auch Nichtärzte als Leistungserbringer im Gesundheitswesen arbeiten. Medizinische Versorgungszentren sind gegenüber den angestellten Ärzten und Nichtärzten Arbeitgeber. Hier gelten grundsätzlich die allgemeinen arbeitsrechtlichen Prinzipien. In den Arbeitsverträgen sollten Regelungen über eine entsprechende leistungsbezogene Vergütung wie auch über die Modalitäten der ärztlichen Berufsausübung enthalten sein. Die Anstellung von Ärzten in einem MVZ endet mit Vollendung des 68. Lebensjahres. Auch dies sollte in dem Arbeitsvertrag berücksichtigt werden. Denn die Anstellung eines Arztes in einem MVZ bedarf der Genehmigung des Zulassungsausschusses. Anstellungsverträge sollten daher immer unter einer entsprechenden Bedingung stehen.
Implementierung in das Kassenarztrecht
Auch in medizinischen Versorgungszentren müssen die Grundsätze des ärztlichen Berufsrechts, beispielsweise der Weisungsfreiheit bezüglich ärztlicher Entscheidungen gegenüber Nichtärzten, gewahrt bleiben. Der Grundsatz der freien Arztwahl darf nicht durch organisatorische Vorkehrungen beeinträchtigt werden.
Aus kassenarztrechtlicher Sicht bestehen mehrere Besonderheiten. Zunächst erfolgt eine Zulassung des MVZ für seinen Ort der Niederlassung als Vertragsarztsitz. Daneben erfolgt eine Genehmigung der Anstellung der Ärzte in dem MVZ. Erforderlich für die Zulassung ist, dass die Ärzte (gemeint sind offensichtlich alle angestellten Ärzte) im Arztregister eingetragen sind. Die Zulassung des MVZ bewirkt, dass die dort angestellten Ärzte Mitglieder der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung werden. Das MVZ selbst ist infolge der Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet.
Der Gesetzgeber hat einige Regelungen eingeführt, um die Versorgungszentren schnell zu etablieren und auch attraktiv zu machen. Der Wechsel eines zugelassenen Vertragsarztes in ein MVZ im gleichen Planungsbereich ist möglich. Der Zulassungsausschuss hat eine entsprechende Übertragung der Zulassung zu genehmigen. Auch ist die Praxisnachfolge durch ein MVZ möglich, indem dieses den Vertragsarztsitz übernimmt und die vertragsärztliche Tätigkeit durch einen angestellten Arzt in der Einrichtung weitergeführt wird. Nach einer Tätigkeit von mindestens fünf Jahren in einem MVZ erhalten die dort angestellten Ärzte unbeschadet etwaiger Zulassungsbeschränkungen eine Zulassung für den betreffenden Planungsbereich, sofern sie die Stelle nicht im Wege der Nachbesetzung erhalten haben. Um die Gründung und Erweiterung von medizinischen Versorgungszentren zu fördern, darf das MVZ die durch den Wechsel in die Freiberuflichkeit frei werdende Arztstelle unbeschadet einer etwaigen Zulassungssperre nachbesetzen. Hierdurch wird das MVZ insbesondere für junge Ärzte attraktiv, die ohne das mit einer Praxisgründung verbundene Risiko an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen können und nach einer fünfjährigen Tätigkeit die Möglichkeit erhalten, in einem gesperrten Gebiet in die Freiberuflichkeit zu wechseln.
Zulassungsbeschränkungen gelten auch für die MVZ. Die Zulassung des MVZ sowie die Genehmigung der Anstellung von Ärzten ist nur möglich, wenn der Planungsbereich für die jeweiligen Arztgruppen nicht wegen Überversorgung gesperrt ist. Möglicherweise kann gegenüber dem Zulassungsausschuss auch Sonderbedarf geltend gemacht werden. Anderenfalls kann in gesperrten Gebieten ein MVZ nur dann entstehen, wenn bereits zugelassene Ärzte daran mitwirken. Zum Zwecke der Berechnung des Versorgungsgrades in einer Planungsregion werden die in einem MVZ angestellten Ärzte entsprechend ihrer Arbeitszeit anteilig berücksichtigt.
Die in einem MVZ angestellten Ärzte unterliegen denselben Qualitätsanforderungen wie zugelassene Vertragsärzte. Die Pflicht zur fachlichen Fortbildung gilt auch für sie. Der Fortbildungsnachweis ist durch das MVZ zu führen. Mängel in der Fortbildung wirken sich auf die Honorare des MVZ aus. Eine unterbliebene Fortbildung führt allerdings nicht zum Widerruf der Zulassung des MVZ, sondern zum Widerruf der Genehmigung der Anstellung. Auch diese Besonderheit sollte in den Anstellungsverträgen berücksichtigt werden.
Das MVZ rechnet die Leistungen der angestellten Ärzte gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nach EBM und HVM ab. Da durch das GKV-Modernisierungsgesetz auch für kooperative Versorgungsformen die Vergütung nach Leistungskomplexen oder Fallpauschalen vorgesehen ist, könnten medizinische Versorgungszentren auch unter diesem Gesichtspunkt interessant werden. Außerdem besteht die Möglichkeit, im Rahmen Integrierter Versorgung (§ 140a-h SGB V) Versorgungsverträge mit frei ausgehandelter Vergütung ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigung unmittelbar mit den Krankenkassen abzuschließen. Problematisch ist allerdings die Auswirkung von Fallzahl- beziehungsweise. Fallwertbegrenzungen und Budgetierungen. Die Besonderheit der Vergütung medizinischer Versorgungszentren ist insoweit bislang im EBM noch nicht geregelt.
Medizinische Versorgungszentren werden nach allgemeinen Grundsätzen wie Vertragsärzte behandelt. Für die Einrichtung einer örtlich getrennten Betriebsstätte bedarf es wie bei einer Zweigpraxis einer gesonderten Genehmigung, wohingegen ausgelagerte Praxisräume gleichermaßen zulässig sind wie bei einem normalen Vertragsarzt. Auch für medizinische Versorgungszentren ist in überversorgten Gebieten Teilzeittätigkeit durch Job-Sharing möglich.
Fazit
Das Krankenversicherungsrecht und das ärztliche Berufsrecht befinden sich im Umbruch. Krankenhäuser werden für bestimmte ambulante Versorgungsbereiche geöffnet. Medizinische Versorgungszentren eröffnen die Möglichkeit einer fachübergreifenden Zusammenarbeit unter Beteiligung von Laboren, nichtärztlichen Heilberufen und Apotheken. Die Gründung eines MVZ hat auch Marketing-Aspekte, denn es suggeriert nach außen Kompetenz und umfassende Versorgung. Niedergelassene Ärzte in Einzelpraxis oder herkömmlicher Kooperationsform unterliegen demgegenüber unter Umständen gewissen Wettbewerbsnachteilen. Sie werden sich mit der Frage zu beschäftigen haben, ob das MVZ eine mögliche Kooperationsform ist, um sich im Wettbewerb zu behaupten. Eine besondere Chance besteht dabei sicherlich in der Möglichkeit einer fachübergreifenden und strukturübergreifenden Zusammenarbeit. Auch wenn die strategische Entscheidung für ein Versorgungszentrum gefallen ist, sind angesichts der teilweise unklaren Rahmenbedingungen noch einige juristische Hürden zu überspringen, um dauerhaft erfolgreich am Markt tätig werden zu können.
Dr. Ulf Künnemann
Rechtsanwalt und Steuerberater, Oldenburg

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