ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2004Ärztliche Leichenschau und Todesbescheinigung: Schlusswort
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LNSLNS Unser Beitrag „Ärztliche Leichenschau und Todesbescheinigung“ stößt – nicht unerwartet – auf große Resonanz vor allem bei niedergelassenen Kollegen. Im Zentrum der sowohl uns direkt zugegangenen und bereits persönlich beantworteten als auch der an das Deutsche Ärzteblatt gerichteten Zuschriften stehen folgende Punkte und Forderungen:
- Unzureichende Vergütung der Leichenschau (siehe auch Textkasten 1 unseres Beitrages), unter anderem verknüpft mit der Bemerkung, für wenig Geld könne auch nicht viel verlangt werden, was schlecht bezahlt wird, werde auch schlecht gemacht: „Seit Jahren bemühe ich mich um eine angemessene Vergütung [. . .] erst dann kann auch zur kompetenten Durchführung eine „Sorgfaltspflicht“ eingefordert werden.“
- Unsinnige Forderung einer „unverzüglichen“ Vornahme der Leichenschau nach Erhalt der Anzeige über den Todesfall, da dann noch keine sicheren Todeszeichen vorliegen würden.
- Objektive Überforderung, da kein Hilfspersonal zur Verfügung stehe (Hilfe beim Entkleiden des Leichnams, beim Wenden der Leiche et cetera).
- Nicht zu erfüllende Forderung nach Entkleidung des Leichnams.
- Strukturelle Defizite, wie die Kopplung des Begriffes des „nichtnatürlichen Todes“ mit einem (angeblichen) Fremdverschulden.
- Überführung der Leichenschau in die Hand amtlicher Leichenschauer.
- Schwierigkeiten bei der Todesursachendiagnostik.
- Hinweis auf eine mitmenschlich-soziale Komponente der Leichenschau (Trauerbewältigung).
Dass uns Zuschriften überwiegend von niedergelassenen Kollegen und kaum von Klinikern erreichten, liegt nicht etwa daran, dass es im klinischen Bereich keine Probleme gäbe. Der Kliniker ist allerdings gegenüber dem niedergelassenen Kollegen in einer geschützten Position (Tod im ärztlich dominierten Umfeld des Krankenhauses statt im privaten Umfeld). Zu diesen Punkten soll im Folgenden noch einmal strukturiert Stellung genommen werden, auch unter Berücksichtigung eines Musterentwurfes der Bundes­ärzte­kammer zu einem bundeseinheitlichen Leichenschauschein.
Wir haben in unserem Beitrag und an vielen anderen Stellen die strukturellen Defizite des derzeitigen Leichenschausystems aufgezeigt (2, 3, 4). Es gibt auch strukturelle Defizite auf ärztlicher Seite, aber nicht alle Mängel des Systems dürfen uns Ärzten angelastet werden. Das derzeitige System ist allerdings so, dass bei allen Fehlern, die auftreten, der „Schwarze Peter“ bei uns Ärzten hängen bleibt.
Unzureichende Vergütung
Bei dem im Rahmen der Leichenschau zu bewältigenden Aufgabenkanon handelt es sich nicht nur im individuellen Interesse des Verstorbenen, sondern im allgmeingesellschaftlichen Interesse um außerordentlich verantwortungsvolle und weitreichende Diagnosen, die adäquat honoriert werden müssen. Sind mehrere Fahrten zum Verstorbenen notwendig, um sich vom Vorliegen sicherer Todeszeichen zu überzeugen, ist dies verantwortungsvolle ärztliche Tätigkeit. Adressaten für die Durchsetzung und gesetzliche Regelung adäquater Honoraransprüche sind die Berufsverbände der niedergelassenen Ärzte, die Kassenärztlichen Vereinigungen sowie die Kammern.
Der eingeforderte und auch gesetzlich normierte Sorgfaltsmaßstab bei Durchführung der Leichenschau korreliert allerdings nicht mit der Höhe der Vergütung. Auch unentgeltliche Leistungen müssen sorgfältig durchgeführt werden. Haltungen, wie sie sich in manchen hier abgedruckten Leserbriefen niederschlagen, bergen ein hohes Haftungsrisiko.
Unverzügliche Vornahme der Leichenschau
Die Leichenschauverordnungen unterscheiden nicht zwischen plötzlichem Tod und erwartetem Tod. Beim plötzlichen Tod gibt es nur eine sinnvolle Forderung: Sofortige Untersuchung des Patienten, um die erste und wichtigste Diagnose zu stellen: Der Patient ist entweder tot oder reanimationsfähig. Etwas anderes gilt beim erwarteten Tod, bei dem der Hausarzt den bereits kranken Patienten in der Krankheit zum Tode betreut hat. War mit dem alsbaldigen Ableben zu rechnen, mit Patient und Angehörigen besprochen, dass eine Krankenhauseinweisung nicht in Betracht kommt und nicht gewünscht wird, der Arzt den
Patienten ohnehin täglich besucht hat, ist aus unserer Sicht und entgegen dem Wortlaut der Leichenschauverordnungen vertretbar, die Leichenschau erst vorzunehmen, wenn mit dem Vorliegen sicherer Todeszeichen zu rechnen ist.
Gerade den niedergelassenen Kollegen ist jedoch bewusst, dass ärztliche Aufgabe beim Tod eines Menschen auch Beratung und Trost für die Angehörigen ist (5). Dies legt durchaus ein baldiges Erscheinen am Sterbeort nahe.
Objektive Überforderung
Wir haben seit Jahren auf immer wiederkehrende Fallkonstellationen hingewiesen, bei denen der Leichenschauer objektiv überfordert ist (etwa die Leichenschau beim Tod in der Öffentlichkeit, übergroßes Körpergewicht des Verstorbenen, Fäulniserscheinungen, Verstorbener war dem Arzt nicht bekannt).
Auch hier ist es Aufgabe der Berufsverbände und Standesvertretungen, adäquate Rahmenbedingungen für derartige Problemfälle durchzusetzen und für deren Finanzierung zu sorgen (etwa: Bereitstellung von Hilfspersonal [Rettungssanitäter, Bestatter], Durchführung der Leichenschau im Krankenhaus).
Diese Problembereiche auszublenden und zu hoffen, der einzelne objektiv überforderte Arzt werde sich schon zu helfen wissen, generiert Mängel und Fehler bei der Leichenschau. Gegebenenfalls müsste gesetzlich geregelt werden, dass in derartigen Fällen nach eindeutiger Todesfeststellung die eigentliche Leichenschau von einem anderen Arzt an einem geeigneten Ort mit Hilfspersonal durchgeführt wird. Eine derartige Entkopplung von Todesfeststellung und Leichenschau hat sich in Stadtstaaten wie Bremen und Hamburg inzwischen bewährt (1).
Entkleiden des Leichnams
Das unterlassene Entkleiden ist maßgebliche Ursache für viele Fehler bei der Leichenschau (erst jüngst in Bonn Attestierung des Todes bei einer Lebenden; Übersehen von todesursächlichen Verletzungen oder der Farbe der Totenflecke mit daraus resultierender Schädigung Lebender, da die Gefahrenquelle nicht beseitigt wurde). Die Forderung nach Entkleiden des Leichnams als Voraussetzung für eine ordnungsgemäße körperliche Untersuchung ist daher folgerichtig. Der Musterentwurf der Bundes­ärzte­kammer für ein bundeseinheitliches Leichenschauformular sieht vor:
§ 4 Leichenschau und Todesbescheinigung:
(1) Der zur Leichenschau gerufene Arzt hat die Leichenschau unverzüglich und sorgfältig an der vollständig entkleideten Leiche durchzuführen. Die Bekleidung ist an der Leiche zu belassen, wenn oder sobald sich Anhaltspunkte für eine nichtnatürliche Todesart ergeben. Die Feststellung eines natürlichen Todes setzt in jedem Fall die Durchführung der Leichenschau an der vollständig entkleideten Leiche voraus. Bei der Leichenschau sind alle Körperregionen einschließlich der Körperöffnungen (zum Beispiel Mund, Nase, Ohren, Scheide), des Rückens und der behaarten Kopfhaut zu inspizieren.
Wer diesen Sorgfaltsmaßstab unterschreitet, sollte dies dokumentieren, begründen und dafür Sorge tragen, dass der geforderten Sorgfalt bei einer zweiten Leichenschau Rechnung getragen wird; ansonsten kann bereits das Unterlassen der Entkleidung zumindest eine Ordnungswidrigkeit darstellen.
Strukturelle Defizite
Im Rahmen der Leichenschau ist die Todesursache im Sinne einer Todesursachenkaskade vom dokumentierten Grundleiden über Folgezustände bis zur letztendlichen Todesursache anzugeben. Jede medizinische Diagnose, auch die zu Grundleiden und Todesursache, muss sich auf eindeutige medizinische Befunde stützen. Nichtssagende Bezeichnungen zu funktionellen Endzuständen („Herzversagen“, „Altersschwäche“) sind zu vermeiden. Eine möglichst differenzierte Angabe diagnostizierter Krankheiten und ihre Einordnung in eine pathophysiologische Kausalkette, gegebenenfalls Beschreibung der Umstände des Todeseintritts, dokumentiert, dass sich der Leichenschauer Überlegungen zur Todesursache gemacht hat.
Im Rahmen der Kremationsleichenschau haben wir Todesbescheinigungen auf ihre Stichhaltigkeit und die Kongruenz mit dem Leichenschaubefund zu überprüfen. Bei vielen zunächst nicht ausreichenden Angaben zur Todesursache fällt auf, dass nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt auf einmal viele für die Beurteilung des Falles relevante Diagnosen offenbar werden, die nur nicht in der Todesbescheinigung dokumentiert wurden.
Die Statistiken zur Fehlerquote der Todesursachendiagnostik bei der Leichenschau entstammen unter anderem außerordentlich aufwändigen und verdienstvollen Untersuchungen, die unter den rechtlichen Rahmenbedingungen zur Durchführung von Verwaltungssektionen in Deutschland heute gar nicht mehr möglich wären.
Fehler, die bei der Leichenschau auftreten, sind nicht nur individuel-
lem Versagen zuzuschreiben, sondern haben auch Systemcharakter. Die Schwachstellen des Systems zu erkennen, zu beschreiben und alternative Lösungen aufzuzeigen, sehen wir als unsere Aufgabe an. Nur Novellierungen des bisherigen Systems lassen die Mängel bestehen, statt sie zu beseitigen.
Künftige Reformbemühungen mit dem Ziel eines bundeseinheitlichen Sektionsgesetzes sollten daher sicherstellen, dass der medizinisch unklare Todesfall (keine Todesursache feststellbar, Todesart daher nicht geklärt) unabhängig von Ermittlungen der Polizei und Staatsanwaltschaft, einer medizinischen Klärung durch eine Verwaltungsobduktion zugeführt wird. Nur so können auch die ständigen Reibereien zwischen Kriminalpolizei und Ärzten verhindert werden (4). Europäische Nachbarstaaten wie Österreich, Großbritannien und die skandinavischen Länder liefern diesbezüglich für Deutschland ebenso beachtenswerte Modelle, wie das Leichenschau- und Sektionsrecht der ehemaligen DDR (3).
Weiterhin ist über die von vielen niedergelassenen Kollegen geforderte Realisierung der Entkopplung von Todesfeststellung, zu der jeder Arzt befähigt sein muss, und eigentlicher Leichenschau nachzudenken. Es wäre dann auf regionaler Ebene sicherzustellen, dass jeweils ein zweiter amtlicher Leichenschauer zur Verfügung steht, der unabhängig von persönlichen, wirtschaftlichen und räumlichen Interessenkollisionen den im Rahmen der Leichenschau geforderten Aufgabenkanon erledigt.

Literatur
1. Birkholz M: Das Leichenschauwesen in Bremen – Bilanz einer Reform. In Madea B (ed.): Die Ärztliche Leichenschau. Rechtsgrundlagen, Praktische Durchführung, Problemlösungen. Berlin, Heidelberg,
New York: Springer 1999; 53–61.
2. Dettmeyer R: Medizin und Recht für Ärzte. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2001.
3. Madea B: Die Ärztliche Leichenschau. Rechtsgrundlagen, Praktische Durchführung, Problemlösungen. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1999.
4. Madea B, Dettmeyer R: Rechtliche Grundlagen der Leichenschau. Fortschritt und Fortbildung in der Medizin. Köln: Deutscher Ärzteverlag 2004 (im Druck).
5. Saternus K: Zum Umgang mit Gestorbenen. Betreuung Angehöriger. In Madea B (ed.): Praxis Rechtsmedizin. Befunderhebung, Rekonstruktion, Begutachtung. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2003; 65–66, 299–301.

Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. med. Burkhard Madea
Priv.-Doz. Dr. med. Dr. jur. Reinhard Dettmeyer
Institut für Rechtsmedizin
der Universität Bonn
Stiftsplatz 12
53111 Bonn
E-Mail: b.madea@uni-bonn.de

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