ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2004Fallpauschalen: Steuerungselemente des Klinikbudgets unter DRG-Bedingungen

THEMEN DER ZEIT

Fallpauschalen: Steuerungselemente des Klinikbudgets unter DRG-Bedingungen

Brand, Jörg; Knothe, Annett; Böhles, Hansjosef; Kieslich, Matthias

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LNSLNS Praktische Umsetzung der G-DRGs in einer Kinderklinik
Jörg Brand, Annett Knothe, Hansjosef Böhles, Matthias Kieslich

Eine Voraussetzung für die Umsetzung der G-DRGs unter budgetneutralen Gesichtspunkten ist eine einheitliche, kontrollierte und plausible Codierung der stationären Patienten. Dies kann am ehesten durch eine enge Kooperation zwischen ärztlichem Dienst und Medizincontrolling gewährleistet werden. Ziel ist, die Qualitätsmerkmale umzusetzen und die ärztlichen Mitarbeiter bezüglich der Relevanz des Themas zu sensibilisieren und zu schulen. Aufgrund der Tatsache, dass auch unter dem DRG-System eine Budgetierung der Kosten stattfindet, ist es sinnvoll, dass jeder verantwortliche ärztliche Mitarbeiter eine Übersicht über die aktuellen Fallzahlen, die aktuelle Belegung und den aktuellen Case Mix Index besitzt, um den vereinbarten Budgetrahmen zu erfüllen. In Kooperation mit dem Medizincontrolling können diese Angaben helfen, klinikeigene Defizit- und Gewinn-Patienten zu identifizieren, um eine kosteneffiziente Belegung zu gewährleisten. Eine enge Verzahnung zwischen dem stationären und ambulanten Bereich bedeutet eine größere Flexibilität bezüglich der Liegezeiten.
Hohe Codierqualität erforderlich
Aufgrund der Tatsache, dass gerade in der Pädiatrie nur wenige gut abgebildete ICD-10-Diagnosen zur Verfügung stehen, ist es gerade hier besonders relevant, dass eine hohe Codierqualität erreicht wird.
Da Krankenhäuser budgetiert sind, ergibt sich für Kliniken, die noch nach Tagespflegesatz abrechnen, folgende einfache Rechnung: Budget = Tagespflegesatz × Fallzahl. Steuerungselemente sind die Modifikation der Fallzahl sowie die Verweildauer. Im DRG-System existieren ein krankenhausspezifischer Basiswert (Base Rate), ein krankenhausspezifisches mittleres Relativgewicht (Case Mix Index, CMI) sowie ein DRG-spezifischer Fallwert (Relativgewicht). Das Relativgewicht ist vorgegeben und nicht änderbar. Mögliche Steuerungselemente sind nun der Case Mix Index und die Fallzahl. Die Verweildauer gerät hierbei in den Hintergrund. Es muss jedoch die obere und untere Grenzverweildauer beachtet werden. Bei Über- beziehungsweise Unterschreiten der Grenzverweildauern ist mit Zu- beziehungsweise Abschlägen zu rechnen. Durch korrekte Codierung inklusive der pflegerelevanten Nebendiagnosen wird das fallspezifische Relativgewicht optimiert. Durch gezielte Zuweisung von Patienten wird eine Patientenselektion/-steuerung erzielt, die sich ebenfalls langfristig im krankenhausspezifischen CMI widerspiegelt. Hierdurch ist es den Kliniken möglich, ihre individuellen Schwerpunkte optimal auszunutzen und somit eine Kostenreduktion bei erhöhter Fallrate zu erzielen. Dies ist durch enge Kooperation mit niedergelassenen Kollegen sowie durch Klinikkooperationen möglich. Hier macht sich eine enge Verzahnung des ambulanten mit dem stationären Bereich besonders bemerkbar. Eine gute poststationäre Anbindung des Patienten an eine Ambulanz oder einen niedergelassenen Kollegen verkürzt die Verweildauer im stationären Bereich und schont somit Ressourcen im stationären Bereich.
Grundlage für eine hohe Codierqualität ist eine gute Dokumentation von erhobenen Diagnosen und geleisteten Prozeduren. Eine besondere Relevanz hat das Thema „Dokumentation“ dahingehend, dass nicht nachvollziehbare Diagnosen oder nicht dokumentierte Prozeduren vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen angezweifelt (MDK-Fallprüfungen nach § 17 c) und gegebenenfalls der komplette Fall beziehungsweise die Fallpauschale gestrichen wird. Daher ist für die Verbesserung der Codierqualität eine ärztliche Vidierung zu fordern. Der ärztliche DRG-Codierer überprüft die zur Entlassung anstehenden Fälle und optimiert diese. Der Arzt arbeitet hierbei eng mit dem Medizincontrolling zusammen, um die Einheitlichkeit und die Plausibilität der von den Stationsärzten codierten Diagnosen zu überprüfen. Des Weiteren sollte überprüft werden, ob die codierten Prozeduren in der Patientenkurve schriftlich angeordnet und dokumentiert sind und ob die Befunde der Prozeduren in der Akte zu finden sind. Nur wenn diese Vorgaben gegeben sind, wird die entsprechende Prozedur nach dem Operationsschlüssel verschlüsselt. Der Umkehrschluss bedingt es, dass Prozeduren nachverschlüsselt werden, wenn die genannten Kriterien erfüllt, aber nicht codiert sind. Durch die enge Kooperation zwischen ärztlichem Stationsdienst und der DRG-Arbeitsgruppe ergibt sich ein hohes Maß an Schulung sowie Weiter- und Fortbildung, weil Codierungsprobleme praxisnah erörtert werden können.
Sichtbare Verbesserung
In der Frankfurter Klinik wurden im Zeitraum von November 2002 bis August 2003 1 260 Fälle durch eine ärztlich besetzte DRG-Arbeitsgruppe vidiert und gegebenenfalls korrigiert. Hierbei zeigte sich, dass 425 Fälle (34 Prozent) fehlerhaft codiert waren. Hierbei standen die Codierfehler an erster Stelle, die lediglich das Hauptsymptom wiedergaben und nicht die eigentliche Diagnose (zum Beispiel Krampfanfall bei Fieber anstatt der auslösenden Erkrankung). Weiterhin wurden Nebendiagnosen, die sich aus Laborwerten ergeben, häufig gar nicht codiert (zum Beispiel Azidose, Hypo- oder Hyperkaliämie). Bei diesen Fällen handelte es sich um Fehlcodierungen, die eine Änderung des Relativgewichts nach sich zogen. Hierbei ist zu bemerken, dass es bei 282 Fällen (66 Prozent) zu einer Erhöhung des Relativgewichtes kam. Bei 128 Fällen (30 Prozent) wurde das Relativgewicht durch die Korrektur reduziert. Diese Korrektur bedeutet, dass diese Fälle, im Falle einer Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen, ohne Vergütung zurückgeschickt worden wären. Diese Fälle hätten dann eine neue Bearbeitung und somit einen erhöhten Aufwand nach sich gezogen. 15 Fälle (drei Prozent) wurden relativgewichtneutral korrigiert.
66 Fälle (15 Prozent) waren initial mit einer nicht zulässigen Hauptdiagnose codiert, die in eine Fehler-DRG eingeordnet worden wäre und nicht abgerechnet hätte werden können.
Eindrucksvoll verbesserte sich die Codierqualität. Es war zu beobachten, dass durch die kontinuierliche Schulung der Mitarbeiter redundante Codierfehler signifikant weniger wurden. Wir führen dies auf die kontinuierliche und praxisnahe Schulung der Mitarbeiter zurück, die in erster Linie durch ein erstelltes Feedback-Paper entsteht, aber auch durch die kurzen Wege zwischen ärztlichem Stationsdienst und ärztlichem Dienst der DRG-Projektgruppe.
Kurzfristig ist es nicht zu erwarten, dass dem gesamten Gesundheitssystem mehr Finanzmittel zur Verfügung gestellt werden. Daher ist damit zu rechnen, dass die gegenwärtige Budgetierung der Kliniken beibehalten wird. Aufgrund der Tatsache, dass gerade
pädiatrische Krankheitsbilder beziehungsweise Prozeduren nur sehr unzulänglich im G-DRG-System abgebildet sind, ist es hier von besonderem Interesse, korrekt und detailliert zu codieren und zu dokumentieren. Das hier vorgestellte Modell ermöglicht eine hohe und einheitliche Codierqualität, eine vollständige und plausible Dokumentation und eine kontinuierliche Mitarbeiterschulung. Wichtige Aspekte bezüglich der Erlös- und Qualitätsoptimierung im Rahmen der G-DRGs werden genutzt, ohne dabei die Qualität der ärztlich- medizinischen Behandlung aus den Augen zu verlieren. Nur durch wirtschaftliches Arbeiten und optimale Ausnutzung der Ressourcen wird es möglich sein, das G-DRG System zu etablieren und in ihm zu überleben.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 1241–1242 [Heft 18]

Anschrift für die Verfasser:
Jörg Brand
Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität
Zentrum der Kinderheilkunde und Jugendmedizin
Klinik für Kinderheilkunde I
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt/Main




Seit 2003 erschienene Artikel zum Thema DRG-Kompetenz im Deutschen Ärzteblatt
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