ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2004Kongressbericht: Neuromuskuläre Erkrankungen

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Kongressbericht: Neuromuskuläre Erkrankungen

Dtsch Arztebl 2004; 101(18): A-1266 / B-1044 / C-1012

Pongratz, Dieter

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LNSLNS Die genaue Zahl von Patienten mit schwerwiegenden neuromuskulären Erkrankungen in Deutschland ist bisher nicht bekannt. Man muss jedoch davon ausgehen, dass in Deutschland mindestens 100 000 Betroffene mit vielfältigen Unterformen leben. Für den niedergelassenen Arzt stellt sich insbesondere die Frage nach dem „rechtzeitigen daran denken“.
Diese und weitere Fragen zu neuromuskulären Erkrankungen wurden als Schwerpunktthema beim 28. Interdisziplinären Forum der Bundes­ärzte­kammer „Fortschritte und Fortbildung in der Medizin“, das vom 8. bis 10. Januar 2004 in Köln stattfand, erörtert.
In der Diagnosestellung und den allerdings oft noch sehr bescheidenen Behandlungsmöglichkeiten, führte Dieter Pongratz, München, aus, wird der niedergelassene Kollege in der Regel auf die Zusammenarbeit mit Spezialisten angewiesen sein, wie sie mit Unterstützung der Deutschen Gesellschaft für Muskelkranke e.V. in den letzten Jahren entstanden ist. Es gibt derzeit 26 so genannte Neuromuskuläre Zentren, in jedem Bundesland mindestens eines.
Spinale Muskelatrophie
80 bis 90 Prozent der Fälle spinaler Muskelatrophien (SMA) entfallen auf die autosomal rezessiv erbliche proximale spinale Muskelatrophie, die sich im Kindes- und Jugendalter manifestiert, berichtete Reinhard Korinthenberg, Freiburg. Leitsymptom sind muskuläre Hypotonie und proximal betonte Schwäche, die sich sehr variabel von der Geburt bis zur Adoleszenz manifestiert. Folge der fortschreitenden Schwäche sind orthopädische (Kontraktur und Skoliose) und respiratorische Komplikationen.
Zur klinischen Klassifikation der wichtigsten Formen ist folgende Einteilung üblich:
- Typ 1 (Morbus Werdnig-Hoffmann): Beginn im frühen Säuglingsalter; rasche Progredienz; freie Sitzfähigkeit wird nicht erreicht; früher Tod, häufig schon im ersten Lebensjahr.
- Typ 2 (Intermediärform): Beginn im Säuglingsalter; Sitzfähigkeit wird erreicht aber keine Lauffähigkeit; Lebenserwartung überwiegend mehrere Jahrzehnte.
- Typ 3 (Morbus Kugelberg-Welander): Beginn jenseits des ersten Lebensjahres; freie Gehfähigkeit wird erreicht; Lebenserwartung kaum eingeschränkt.
- Typ 4 (Adulte SMA): Seltene Spätformen mit Krankheitsbeginn nach dem 30. Lebensjahr; die Gehfähigkeit bleibt lange erhalten; die Lebenserwartung ist praktisch nicht reduziert.
Daneben gibt es Sonderformen der infantilen SMA (nicht proximale SMA-Formen), die als reine Bulbärparalyse und die X-chromosomale rezessive spinobulbäre Muskelatrophie Typ Kennedy bezeichnet werden.
Fast alle Fälle von proximaler SMA (Typ 1 bis Typ 3) sind auf Deletionen (selten Mutationen) des SMN1-Gens auf Chromosom 5 zurückzuführen. Der Nachweis dieser Deletion kann bei entsprechender klinischer Symptomatik zur Diagnosesicherung dienen. Das Genprodukt des SMN1-Gens, das SMN-Protein, hat wichtige Steuerfunktionen im Zellzyklus. Der Mensch besitzt in unmittelbarer Nachbarschaft des SMN1-Gens eine oder mehrere Kopien eines SMN2-Gens, das mit dem SMN1-Gen bis auf 5 Basen identisch ist. Durch alternatives Spleißen wird vom SMN2-Gen nur eine geringe Menge funktionsfähiges SMN gebildet.
Die Zahl der SMN2-Kopien korreliert mit dem unterschiedlichen klinischen Schweregrad.
Aktuelle experimentelle Therapieansätze zielen darauf ab, die Produktion von funktionsfähigem SMN-Protein durch medikamentöse Beeinflussung des Spleißvorgangs am SMN2-Gen zu steigern und damit den klinischen Verlauf zu beeinflussen.
Die derzeit möglichen symptomatischen und rehabilitativen Therapiemaßnahmen sind im Wesentlichen Krankengymnastik und Ergotherapie. Daneben ist die orthopädische Versorgung der Kinder und Jugendlichen bedeutsam. Die rechtzeitige Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG) sowie einer nichtinvasiven Heimbeatmung ist zu erwägen. Kreatinmonohydrat führt zu einer bescheidenen Kraftsteigerung.
Amyotrophe Lateralsklerose
Die amyotrophe Lateralsklerose (ALS) ist eine neurodegenerative Erkrankung mit Befall des oberen und unteren Motoneurons mit Ausnahme der äußeren Augen- und Sphinktermuskeln. Der Verlauf, so Rudolf Dengler, Hannover, ist stets progressiv ohne Remission mit einer mittleren Überlebenszeit von drei Jahren. Die ALS tritt überwiegend sporadisch (circa 90 Prozent der Fälle) und nur in etwa zehn Prozent der Fälle familiär auf. Die Inzidenz liegt weltweit bei ein bis 2,5 Fälle pro
100 000.
Ätiologie und Pathogenese der sporadischen ALS sind bis heute noch nicht geklärt. Dennoch gibt es wesentliche neuere Erkenntnisse zum Pathomechanismus des Motoneuronuntergangs, die im Wesentlichen von der familiären SOD-1-Mutation abgeleitet werden. Besonders attraktive Pathomechanismen sind eine erhöhte Phosphorylierung von Thyroxin und eine daraus resultierende pathologische Proteinaggregation. Über oxidativen Stress wird möglicherweise die Akkumulation von Neurofilamenten verursacht. Den Stellenwert einer veränderten Funktion der Mitochondrien kann man noch nicht sicher zuord-
nen. Wesentlich weniger wahrscheinlich sind entzündliche, insbesondere virale, Entstehungsmechanismen.
Die Diagnosestellung ist nicht zuletzt wegen der Prognose außerordentlich verantwortungsvoll. Die Zeit bis zur definitiven Diagnosestellung liegt in den westeuropäischen Ländern bei sechs bis zwölf Monaten, was relativ lang erscheint. Zur frühzeitigen Diagnosesicherung haben sich insbesondere neurophysiologische Untersuchungen (EMG, transkranielle Magnetstimulation) bewährt. Die Differenzialdiagnose umfasst vor allem die zervikale Myelopathie, das X-chromosomal rezessive Kennedy-Syndrom und die multifokale motorische Neuropathie, gelegentlich auch die so genannte Einschlusskörpermyositis.
Zur Therapie ist bisher nur für die antiglutamatere Substanz Riluzol ein statistisch signifikanter Effekt auf das Überleben nachgewiesen worden. Die Behandlungsversuche mit verschiedenen Nervenwachstumsfaktoren sind negativ geblieben. Häufig wird der Einsatz hoher Dosen von Vitamin E sowie von Kreatin empfohlen.
Die symptomatische Behandlung zielt auf die Besserung von Krämpfen, Spastik, verschiedener Formen von Schmerz, unangenehmen Formen von Lachen und Weinen sowie von psychischer Verstimmtheit. Gegen Hypersalivation sind Anticholinergika oder die lokale Injektion von Botulinumtoxin hilfreich. Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) und nichtinvasive Heimbeatmung haben den gleichen Stellenwert wie bei den spinalen Muskelatrophien. Die Palliativtherapie in der Terminalphase ist sehr verantwortungsvoll. Nach entsprechender ärztlicher Führung und Aufklärung wünschen die meisten Patienten und ihre Angehörigen in fortgeschrittenen Krankheitsphasen keine Tracheotomie, sodass die permanente maschinelle Beatmung eher die Ausnahme darstellt. Viele Patienten sterben zu Hause, zunehmend aber auch in einem Hospitz.
Neue Aspekte hereditärer Myopathien
Auf dem Gebiet hereditärer Myopathien ist es hinsichtlich Genort und Genprodukt der verschiedenen Krankheiten in den letzten zehn bis 15 Jahren zu einem enormen Wissenszuwachs gekommen, erkläre Ralf Gold, Göttingen. Die neuen Erkenntnisse haben die Diagnostik mittels molekularbiologischer Techniken und die Identifizierung der spezifischen fehlenden Genprodukte in der Muskelbiopsie geradezu revolutioniert. Es ist heute möglich geworden, bei einer ganzen Reihe von Krankheiten mit typischem Phänotyp (zum Beispiel Dystrophia myotonica) auf die Muskelbiopsie völlig zu verzichten und die Diagnose rein molekularbiologisch abzusichern. Letzteres gilt nicht für Gruppen von Erkrankungen, wie die so genannten Gliedergürteldystrophien, bei denen unterschiedliche Genorte existieren und unterschiedliche Genprodukte für die Pathogenese verantwortlich sind. Hier muss man unverändert zunächst über die Muskelbiopsie das fehlende Genprodukt einengen, um dann molekularbiologisch zusätzlich den zugrunde liegenden Gendefekt aufzuklären.
Auch bei den hereditären Myopathien sind die therapeutischen Möglichkeiten heute noch nur begrenzt und überwiegend symptomatisch. Allenfalls kann man in der seltenen Gruppe der metabolischen hereditären Myopathien zu einer Verbesserung der Stoffwechselstörung beitragen. In der symptomatischen Behandlung stehen die Krankengymnastik, die orthopädische Versorgung sowie gegebenenfalls der Einsatz von Kreatin im Vordergrund. An krankheitsspezifischeren Therapieansätzen wird experimentell gearbeitet.
Erworbene, entzündliche und toxische Myopathien
Die immunogenen entzündlichen Muskelkrankheiten Dermatomyositis, Polymyositis und Einschlusskörpermyositis, sind, mit Ausnahme der Einschlusskörpermyositis, mit Coriticosteroiden und Immunsuppressiva relativ gut behandelbar, berichtete Heinz Reichmann, Dresden. Bei der Einschlusskörpermyositis gibt es bisher nur im Einzelfall eine Therapieoption mit hochdosierten intravenösen Immunglobulinen, die in den Off-Label-Use-Bereich fallen.
Bei den vielfältigen toxisch induzierten Myopathien ist die Anamnese und das „daran denken“ die Voraussetzung für die richtige Diagnose. In der Regel bildet sich zumindest eine akut entstandene toxische Myopathie nach Absetzen des Toxins wieder gut zurück.
Besonders wichtig sind die medikamenteninduzierten Myopathien unter Lipidsenkern. Dabei kommt es bei bis zu drei Prozent aller Patienten je nach Präparat zu einer asymptomatischen Kreatinkinase-Erhöhung, die man tolerieren kann, sofern nicht eine mehr als fünffache Erhöhung des oberen Normwertes auftritt. Wesentlich seltener sind muskuläre Symptome in Form von Muskelschmerzen, einer leichten Parese oder ganz selten einer Rhabdomyolyse.
Hinsichtlich der Notwendigkeit der Fortbildung der Ärzteschaft auf dem Gebiet der neuromuskulären Erkrankungen wurde deutlich, dass der niedergelassene Allgemeinarzt oder Internist vorwiegend zum „rechtzeitig daran denken“ angeleitet werden muss beziehungsweise Hilfen an die Hand bekommen sollte, wie er differenzialdiagnostisch unter den relativ häufigen Symptomen Muskelschwäche, Muskelschmerz, Muskelatrophie, die zahlenmäßig im Vordergrund stehenden eher harmlosen von den seltenen Formen unterscheiden kann. Dem niedergelassenen Neurologen sollte man die Fortschritte, insbesondere in der Diagnostik auf diesem Gebiet vor Augen führen, um ihn zu ermutigen, in der Diagnosestellung die Zusammenarbeit mit einem Spezialisten in Anspruch zu nehmen.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Dieter Pongratz
Friedrich-Baur-Institut der Medizinischen Fakultät
an der Neurologischen Klinik und Poliklinik der Ludwig Maximilians-Universität, München
Ziemssenstraße 1
80336 München
E-Mail: dieter.pongratz@fbs.med.uni-muenchen.de

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