POLITIK

Ruhe im Staat

PP 3, Ausgabe Mai 2004, Seite 201

Maus, Josef

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LNSLNS 1931 gründete der Staat die Kassenärztlichen Vereinigungen, um ein Gleichgewicht der Kräfte zu schaffen.
Bei der aktuellen Diskussion um die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) wird die historische Entwicklung der ärztlichen Körperschaften oft außer Acht gelassen. Die KVen verweisen auf eine rund 50-jährige Geschichte und beziehen sich damit auf die Zeit des Wiederaufbaus nach dem Zweiten Weltkrieg. Doch ihre Wurzeln reichen wesentlich tiefer.
1883 wird in Deutschland die Versicherungspflicht für Arbeiter eingeführt, die Krankenkassen müssen die ärztliche Versorgung ihrer Versicherten und deren Angehörigen gewährleisten. Mit welchen Ärzten und zu welchen Konditionen sie das tun, ist ihnen überlassen. Die Kassen verfügen über das Vertragsmonopol.
Um 1900 ist ein Drittel der Deutschen in gesetzlichen Krankenkassen versichert – in industriellen Ballungsgebieten sogar mehr als die Hälfte der Bevölkerung. Die Ärzte sind völlig abhängig vom Wohlwollen der Kassen. Es kommt zu Unruhen, die Ärzteschaft organisiert sich im Leipziger Verband unter der Führung von Hermann Hartmann, nach dem der heutige Hartmannbund benannt ist. Die Forderungen der Ärzte sind eindeutig: Zulassung aller organisierten Ärzte zur Kassenpraxis; Organisation der Ärzteschaft in Selbstverwaltung; Kollektiv- statt Einzelverträge; freie Arztwahl für die Versicherten. Als der Reichstag im Jahr 1911 die Reichsversicherungsordnung als Vorläufer des heutigen Sozialgesetzbuches V verabschiedet, sind die Ärzte tief enttäuscht: Die „Dienstherren-Gewalt“ der Krankenkassen bleibt unberührt. Zwei Jahre später spitzt sich die Lage zu. Auf einem außerordentlichen Ärztetag fällt im Oktober 1913 der Beschluss für einen Generalstreik zu Beginn des Jahres 1914. Die Regierung lenkt ein und fordert Kassen und Ärzte an den Verhandlungstisch. Das Berliner Abkommen wird geschlossen – eine Art Burgfrieden für die nächsten zehn Jahre. Erstmals wird die so genannte Verhältniszahl eingeführt: auf 1 300 Versicherte muss jetzt ein Arzt kommen. Ein Arztregister wird geschaffen, Richtlinien regeln die Zulassung interessierter Ärzte, ein Vertragsausschuss kontrolliert die Verträge zwischen Kassen und Ärzten. Dies sind die Anfänge der späteren gemeinsamen Selbstverwaltung. Krieg und Inflation behindern die weitere Entwicklung. Es geht weder dem Staat noch den Kassen, noch den Ärzten gut. Die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung ist in Gefahr. Der Staat greift erneut ein und übernimmt das Berliner Abkommen weitgehend in gesetzlichen Regelungen. 1923 gibt es erstmals einen Reichsausschuss der Ärzte und Krankenkassen, der sich um Zulassung und Verträge kümmert. Schiedsämter werden für den Streitfall eingerichtet. Erstmals taucht auch das Gebot der Wirtschaftlichkeit bei Behandlung und Verordnung auf.
Die entscheidenden Notverordnungen des Staates – und damit die eigentliche Geburtsstunde der KVen – fallen in die Jahre 1931 und 1932. Der Staat gibt den Ärzten ein Honorierungsmodell vor: die Kopfpauschale. Danach stellen die Kassen als Gesamtvergütung pro Mitglied einen Geldbetrag zur Verfügung, mit dem die Ärzte bei der Behandlung und Verordnung auskommen müssen. Jetzt kommt auf 600 Versicherte ein Kassenarzt – und als Gegengewicht zu den mächtigen Krankenkassen werden die KVen gegründet. Die Kassenärzte erhalten ihre seit Jahrzehnten geforderte Selbstverwaltung als Körperschaften des öffentlichen Rechts. Fortan herrscht zwischen Kassen und Ärzten „Waffengleichheit“. Krankenkassen und KVen sind gleichberechtigte Verhandlungspartner.
Der Staat zog damals die Konsequenzen aus den jahrelangen Unruhen – ausgelöst durch das Ungleichgewicht zwischen Kassen und Ärzten. Mit der Gründung der KVen erhielten die Ärzte deutlich mehr Rechte, aber auch neue Pflichten. Das Streikrecht wurde abgeschafft – ein Verzicht, der zu verschmerzen war, weil unter dem Dach der KVen die allgemeine Zulassung zur Kassenpraxis, Honorarvereinbarungen und Kollektivverträge die Existenz der Ärzte sicherten.
Die gemeinsame Selbstverwaltung lebte nach dem Zweiten Weltkrieg und der Wiedergründung der KVen wieder auf. In den folgenden Jahrzehnten bewährte sich das Prinzip des Gleichgewichts der Kräfte erneut – bis zum ersten Mal der Begriff von der „Kostenexplosion im Gesundheitswesen“ die Runde machte. Der Staat versuchte mit Kostendämpfungsgesetzen in den Siebzigerjahren und zahlreichen Gesundheitsreformen seit Beginn der Neunzigerjahre die steigenden Ausgaben in den Griff zu bekommen. Mehr und mehr wurden die Ärzte für die finanzielle Entwicklung der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung verantwortlich gemacht. Inzwischen sind vor allem die KVen ins Visier der Politik gerückt: Sie gelten zumindest im Regierungslager als „Kartelle“, die einer sinnvollen Weiterentwicklung der GKV entgegenstehen und deshalb in ihrem Einfluss zu beschneiden sind. Josef Maus
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