ArchivDeutsches Ärzteblatt20/2004Chronische Schmerzen: Das „mixed pain concept“ als neue Rationale

MEDIZINREPORT

Chronische Schmerzen: Das „mixed pain concept“ als neue Rationale

Dtsch Arztebl 2004; 101(20): A-1393 / B-1158 / C-1115

Junker, Uwe

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LNSLNS Das Zusammenspiel von nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen erfordert die neuen Wege der Analgesie.

Die Pathophysiologie chronischer Schmerzen unterscheidet zwischen Nozizeptor-vermittelten und neuropathischen Schmerzen. Bei Erstgenannten sind peripheres und zentrales nozizeptives Neuron intakt, die Schmerzwahrnehmung nimmt ihren Ausgang von Schmerzrezeptoren in Haut, Muskulatur, Sehnen, Gelenken und viszeralen Organen. Bei chronischer Reizung der nozizeptiven Strukturen kommt es zu funktionell-plastischen Veränderungen der Nerven, die reversibel sind. Nozizeptor-Schmerzen sind von dumpfem oder stechendem Charakter.
Voraussetzung für das Auftreten von neuropathischen Schmerzen ist die Schädigung peripherer und/oder zentraler Strukturen des nozizeptiven Systems. Durch die Nervenverletzung kommt es zu weitreichenden strukturellen und anatomischen Veränderungen des nozizeptiven Systems, die zum Teil irreversibel sind und langfristig persistieren können. Brennende Dauerschmerzen, paroxysmale Schmerzattacken und evozierte Schmerzen als Einzelphänomene oder in Kombination sind charakteristische Befunde. Sie werden als positive Symptome bezeichnet und damit von einem sensorischen Defizit als negativem Symptom abgegrenzt. Charakteristische positive Schmerzsymptome bei Neuropathien sind Hyperalgesie oder Allodynie (Schmerzempfindung nach einem gewöhnlich nicht schmerzhaften Reiz).
Die Unterscheidung zwischen nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen mag zwar didaktisch sinnvoll sein, wird aber Krankheitsbildern wie beispielsweise dem Postnukleotomiesyndrom oder dem komplexen regionalen Schmerzsyndrom nicht gerecht, bei denen bereits in der Frühphase gemischte Schmerzphänomene auftreten.
Circa 50 000 Bandscheibenoperationen werden jährlich in Deutschland durchgeführt. Trotz zunehmenden Einsatzes mikrochirurgischer Techniken, entwickeln mindestens zehn Prozent der Patienten ein Postnukleotomiesyndrom, häufig mit dumpfen Schmerzen im Bereich des Operationsgebiets (nozizeptiv) und gleichzeitigen Brenn- und/oder elektrisierenden, in die Extremitäten ausstrahlenden Schmerzen (neuropathisch). Nicht selten beginnt die komplexe Beschwerdesymptomatik nach einem zunächst schmerzfreien Intervall von Wochen oder auch Monaten. Eine aktuelle Befragung von 500 Rückenschmerzpatienten in orthopädischen und schmerztherapeutischen Praxen ergab, dass 38 Prozent der Bandscheiben-Operierten über neuropathische Schmerzanteile klagen. Die Ursachen sind vielgestaltig. Präoperativ können dies zum Beispiel eine unpräzise oder falsche Op.-Indikation, schlechte Korrelation von Bildgebung und klinischen Symptomen oder auch nicht beachtete psychische Komorbiditäten sein. Möglicherweise sind auch direkte Läsionen der Nervenwurzel oder postoperative epidurale Narbenbildung in einigen Fällen für die Beschwerden verantwortlich zu machen.
Zu den Krankheitsbildern, die mit neuropathischen Rückenschmerzen einhergehen können, gehören unter anderem die Spinalkanalstenose, Tumoren oder Metastasen der Wirbelsäule. Neben biochemisch-mechanischen Erklärungsmodellen lassen sich vor allem Entzündungsprozesse als Gründe anführen, warum viele Rückenleiden mit neuropathischen Schmerzen vergesellschaftet sind. Das Ausmaß der verschiedenen Komponenten ist individuell sehr verschieden, und es existieren fließende Übergänge. Noch facettenreicher hinsichtlich seiner klinischen Symptomatologie ist das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS, früher: Kausalgie, Morbus Sudeck, sympathische Reflexdystrophie): Schwellung mit glänzender Hautoberfläche und Überwärmung der betroffenen Extremität (nozizeptiv-entzündliche Komponente), Allodynie und/oder Hyperalgesie (neuropathische Komponente) treten hier in Kombination mit autonomen Störungen wie beispielsweise Veränderungen der Hautdurchblutung, Hypo- oder Hyperhidosis oder auch Zunahme von Haar- und Nagelwachstum im betroffenen Areal auf.
Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen, der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr. Anamnestisch finden sich am häufigsten Frakturen der oberen Extremität, aber auch Kompression oder Überdehnung peripherer Nerven, zum Beispiel im Rahmen einer Schulterluxation, können ein komplexes regionales Schmerzsyndrom auslösen. Rein deskriptiv wird unterschieden zwischen einem CRPS I ohne und einem CRPS II mit nachweisbarer Nervenschädigung.
Komplexes regionales Schmerzsyndrom nach einer mittels Plattenosteosynthese versorgten Unterarmfraktur. Auffällig sind die Schwellung mit glänzender Hautoberfläche und die Konzentration auf den distalen Anteil der Extremität, Leitsymptome, bei denen man differenzialdiagnostisch an ein CRPS denken sollte. Die 3-Phasen-Skelettszintigraphie ist ein ganz wesentlicher Bestandteil der Diagnostik, mit der sich bereits frühzeitig bandenförmige, periartikuläre Anreicherungen nachweisen lassen. Diagnostisch wegweisend ist außerdem der Eintritt einer deutlichen Schmerzlinderung nach Durchführung einer Sympathikusblockade, beispielsweise am Ganglion stellatum. Foto: Junker
Komplexes regionales Schmerzsyndrom nach einer mittels Plattenosteosynthese versorgten Unterarmfraktur. Auffällig sind die Schwellung mit glänzender Hautoberfläche und die Konzentration auf den distalen Anteil der Extremität, Leitsymptome, bei denen man differenzialdiagnostisch an ein CRPS denken sollte. Die 3-Phasen-Skelettszintigraphie ist ein ganz wesentlicher Bestandteil der Diagnostik, mit der sich bereits frühzeitig bandenförmige, periartikuläre Anreicherungen nachweisen lassen. Diagnostisch wegweisend ist außerdem der Eintritt einer deutlichen Schmerzlinderung nach Durchführung einer Sympathikusblockade, beispielsweise am Ganglion stellatum. Foto: Junker
Die Pathogenese des CRPS ist bis heute noch nicht geklärt. Auslöser ist wahrscheinlich eine unphysiologische Aktivierung nozizeptiver Afferenzen durch das ursprüngliche Trauma. Im Rahmen einer peripheren Sensibilisierung kommt es zu einer sich steigernden Spontanaktivität dieser Nozizeptoren oder einer verstärkten Antwort ihrerseits auf mechanische, thermische und chemische Reize. Aufgrund der gestörten afferenten Übertragung aus der Peripherie verändert sich in der Folge auch die Impulsverarbeitung im Rückenmark im Sinne einer zentralen Sensibilisierung. Zusätzlich tritt oft eine pathologische sympathisch-afferente Kopplung auf, ein Zusammenspiel sympathischer Efferenzen (Vasokonstriktoren) und afferenter, meist nozizeptiver Neuronen am Läsionsort.
Dabei exprimieren geschädigte Schmerzrezeptoren wie auch aktivierte Makrophagen noradrenerge Rezeptoren. Somit kann aus sympathischen Nervenfasern freigesetztes Noradrenalin einerseits eine Daueraktivierung nozizeptiver afferenter Nerven auslösen und andererseits die Freisetzung von Zytokinen aus Makrophagen induzieren, die ihrerseits die Nozizeptoren erregen.
Aufgrund der Mechanismenvielfalt unterschiedlicher Schmerzkomponenten hat sich zur Beschreibung einer Mischung aus nozizeptiven, entzündlichen und neuropathischen Schmerzkomponenten der Begriff „mixed-pain-syndrome“ etabliert. Bereits das initiale medikamentöse Therapiekonzept muss jedoch gleichberechtigt alle Komponenten berücksichtigen, um weitere Chronifizierung zu vermeiden. Die tägliche Praxis zeigt immer wieder, dass häufig zu lange mit nichtsteroidalen Antirheumatika therapiert wird, die hauptsächlich den Nozizeptor-Schmerz beeinflussen. Um gemischten Schmerzsyndromen gerecht zu werden, ist aber eine frühe Kombination mit trizyklischen Antidepressiva beziehungsweise Antikonvulsiva und auch retardierten Opioiden zu fordern. Die Wirkung aller drei Substanzklassen bei Neuropathien ist durch zahlreiche Studien nachgewiesen. Der Therapiealgorithmus muss individuell für jeden einzelnen Patienten konzipiert werden.
Beispielsweise sind trizyklische Antidepressiva weniger geeignet für Patienten mit kardialen Überleitungsstörungen oder multipler Pharmakotherapie, hier wäre einem modernen Antikonvulsivum wie Gabapentin oder Pregabalin der Vorzug zu geben. Das Ansprechen auf Opioide ist nicht vorauszusagen, ein Test auf Opioidsensitivität sollte aber unbedingt erfolgen, da diese Substanzklasse im positiven Fall sowohl die nozizeptiven als auch die neuropathischen Schmerzen sehr effektiv lindern kann ohne spezifische organtoxische Nebenwirkung.
Um bei „mixed pain“ einen durchgreifenden Therapieerfolg zu erzielen, muss die differenzierte Pharmakotherapie in ein multimodales Konzept eingebettet werden, bei dem die schmerzadaptierte Physiotherapie und die psychotherapeutische Behandlung eine zentrale Rolle spielen. Letztere zielt mittels verhaltenstherapeutischer Ansätze entweder darauf ab, das Erleben von Verlust körperlicher Integrität zu kompensieren oder ein Bagatellisieren der Erkrankung zu verhindern. Während der Einsatz invasiver Verfahren beim Postnukleotomiesyndrom eher zurückhaltend beurteilt werden sollte, lässt sich ein großer Teil der Patienten mit CRPS sehr effektiv unter anderem durch Sympathikusblockaden therapieren.

Literatur bei den Verfassern

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Uwe Junker
Abteilung für Spezielle Schmerztherapie
und Palliativmedizin, Sana Klinikum Remscheid
Burger Straße 211, 42859 Remscheid

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