ArchivDeutsches Ärzteblatt48/1996Der Verbrennungsunfall Eine andere Form des Polytraumas?

MEDIZIN: Diskussion

Der Verbrennungsunfall Eine andere Form des Polytraumas?

Lemke, Hans; Rasch, B.; Lönnecker, Stefan

Zu dem Beitrag von Dr. med. Hans Lemke, Dr. med. Karl-Heinz Bauer und Prof. Dr. med. Hans-Ulrich Langendorff in Heft 27/1996
Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Andere Erfahrung
Nachfolgend möchte ich einige eigene Erfahrungen zur Behandlung eines Verbrennungsnotfalles mitteilen:
Anläßlich der Versorgung eines schwerbrandverletzten Kindes vor einiger Zeit in unserem Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung haben auch wir Kontakt mit der "Verbrennungszentrale" in Hamburg aufgenommen. Zu unserem nicht geringen Erstaunen mußten wir feststellen, daß wir von dieser "Verbrennungszentrale" Hamburg nur Telefon-Nummern von Kliniken erhielten, die grundsätzlich auf die Behandlung von schwerbrandverletzten Patienten eingerichtet sind. Über aktuelle freie Bettenkapazitäten in den einzelnen genannten Kliniken war die "Verbrennungszentrale" in Hamburg nicht informiert, so daß parallel zur Primärversorgung unseres Patienten ein ärztlicher Mitarbeiter etwa 2 1/2 Stunden durch Telefonate mit den in Frage kommenden Kliniken blockiert war. In einem Fall wurde die Übernahme unseres Patienten vom leitenden Oberarzt einer Klinik mit Betten für schwerbrandverletzte Kinder mit dem Argument abgelehnt, daß über das Wochenende die Schwerbrandverletzten-Abteilung seines Krankenhauses ausschließlich durch einen AIP-ler betreut würde (!). Wir müßten verstehen, daß man ein schwerverletztes Kind unmöglich 48 Stunden lang durch einen so unerfahrenen Kollegen betreuen lassen könne.
Aus unserer Sicht erscheint die Organisation der Bettenvergabe für Schwerbrandverletzte verbesserungswürdig. Sinn und Aufgabe einer solchen Verbrennungszentrale muß unseres Erachtens sein, eine – im wahrsten Sinne des Wortes brandaktuelle – Übersicht über die de facto für die Versorgung von schwerbrandverletzten Patienten zur Verfügung stehenden Betten zu bieten. Falls das nicht möglich sein sollte, wäre es ausreichend, eine Liste der grundsätzlich zur Versorgung solcher Patienten eingerichteten Kliniken zusammenzustellen und an alle Krankenhäuser der Bundesrepublik Deutschland zu übersenden, um ihnen die Kontaktaufnahme mit den jeweils nächstgelegenen Spezialkliniken selbst zu überlassen.
Die Verweigerung der Übernahme unseres Patienten durch ein über die "Verbrennungszentrale" Hamburg nachgewiesenes Krankenhaus und ihre Begründung bedarf unseres Erachtens keines weiteren Kommentars.


Dr. B. Rasch
Arzt für Chirurgie/Unfallchirurgie
Harpstedter Straße 82
27239 Twistringen


Falsche Zitierung
Die Autoren vertreten in ihrem Artikel die Meinung, daß Katecholamine in der Akutphase der Behandlung eines Verbrennungsunfalls kontraindiziert seien, und zitieren eine Veröffentlichung von mir aus dem Jahre 1995. Dieses ist falsch zitiert: der Einsatz von Katecholaminen gehört sicherlich nicht zu den Basismaßnahmen bei der Behandlung von brandverletzten Patienten. Sollte aber trotz ausreichender Flüssigkeitssubstitution (Parkland-Schema) eine ausreichende Kreislaufstabilisierung nicht gelingen, kann die Gabe von Dopamin und Noradrenalin erwogen werden. Eigene hämodynamische Messungen über Pulmonalarterienkatheter von sedierten und beatmeten Patienten zeigten hyperdyname Kreislaufparameter mit deutlich erniedrigten peripheren arteriellen Widerständen. Diese Befunde widersprechen der Auffassung, daß bei Schwerbrandverletzten in den ersten 24 Stunden ausschließlich ein hypovolämischer Schock vorliegen muß und Katecholamine grundsätzlich kontraindiziert sind.
Weiterhin teile ich nicht die Empfehlung der Autoren, daß orotracheal intubierte Patienten vom erstversorgenden Krankenhaus nasotracheal umzuintubieren sind: Erstens wird der Patient durch diese Maßnahme möglicherweise unnötig gefährdet. Zweitens bevorzugen viele Krankenhäuser sowieso die orotracheale Intubation bei ihren beatmeten Intensivpatienten.
Wird ein Patient in ein Zentrum für Schwerbrandverletzte verlegt, sollten alle intensivmedizinischen und chirurgischen Maßnahmen (Intubationswege, zentrale Venenkatheter, Blasenkatheter, Wundbehandlung) unbedingt vorher mit dem übernehmenden Krankenhaus abgesprochen werden.


Dr. med. Stefan Lönnecker
Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin
– Brandverletztenintensivstation –
Bergedorfer Straße 10
21033 Hamburg


Schlußwort
Die Verbrennungzentrale Hamburg gilt als Vermittlungszentrale der freien Verbrennungsbetten in den entsprechenden Zentren. Alle Verbrennungszentren der Bundesrepublik Deutschland teilen üblicherweise bei Freiwerden eines Intensivbettes die freie Kapazität dieser zentralen Stelle mit. Die verlegenden Krankenhäuser sollten nach Zuweisung eines freien Verbrennungsbettes mit dem entsprechenden Zentrum Kontakt aufnehmen.
Inwieweit die Organisation der Bettenvergabe für Schwerbrandverletzte verbesserungswürdig ist, können wir nicht beurteilen.
Das Verbrennungszentrum der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie der Städtischen Kliniken Dortmund ist rund um die Uhr mit entsprechend ausgebildeten Fachärzten besetzt, so daß hier eine korrekte und fachgerechte Rund-um-Versorgung zu jeder Tages- und Nachtzeit garantiert ist.


Zum Beitrag von Herrn Dr. med. Lönnecker
In einer retrospektiven Untersuchung unserer Verbrennungspatienten über einen Zeitraum von zwei Jahren konnten wir feststellen, daß bei 48 Prozent der Patienten eine fehlerhafte Basistherapie stattgefunden hat. In mehreren Fällen wurden Patienten mit Katecholaminen, teils als Bolusgabe, teils als kontinuierliche Infusion, therapiert und zu uns verlegt, obwohl eine nachweislich zu geringe Flüssigkeitssubstitution durchgeführt worden war. In Einzelfällen kam es dadurch zu einer Vertiefung der Verbrennungswunden, in einem Fall mußte sogar die Teilamputation einer Extremität erfolgen.
Auch aus diesem Grund haben wir uns entschlossen, für die Kolleginnen und Kollegen, die nicht tagtäglich mit dieser Verletzungsart konfrontiert sind, ein Therapiekonzept zu entwickeln, das den Notärzten vor Ort und den erstversorgenden Krankenhäusern eine Hilfestellung in der Basistherapie anbieten kann. Insbesondere auch deswegen, da je nach Landesrettungsdienstgesetz auch niedergelassene Kolleginnen und Kollegen am Notarztdienst teilnehmen, bei denen eine kontinuierliche praktische intensivmedizinische Fortbildung nicht vorausgesetzt werden kann.
Wir stimmen mit Herrn Lönnecker völlig überein, daß nach rechnerisch korrekter Anwendung der ParklandFormel und weiterer Kreislaufinstabilität die Gabe von Katecholaminen indiziert sein kann. Das wird auch durch den Hinweis "Ausnahme: der reanimationspflichtige Patient" deutlich. Zuvor sollte jedoch durch eine hämodynamische Messung über Pulmonaliskatheter das Bild eines hyperdynamen Schocks mit Erniedrigung des peripheren, arteriellen Widerstandes nachgewiesen werden. Das wird weder im Rettungswagen noch in den Krankenhäusern der Grundversorgung routinemäßig durchgeführt.
Bei unserem Patientenklientel lag lediglich bei 38 Prozent der aufgenommenen Patienten eine ausreichende Flüssigkeitssubstitution vor.
Es mag sein, daß bei der Katecholamingabe beim Verbrennungstrauma die Formulierung "Ausnahme: der reanimationspflichtige Patient" etwas zu hart formuliert ist. Besser wäre vielleicht gewesen "der Patient, der trotz ausreichender Bewässerung weiter kreislaufinstabil bleibt".
Dennoch haben wir uns nach reiflicher Überlegung dazu entschlossen, Herrn Lönnecker in diesem Punkt zu zitieren. Wir sind der Ansicht, daß die interessierten Kolleginnen und Kollegen und "Nichtverbrennungsfachleute" die Gelegenheit haben müssen, den aktuellen wissenschaftlichen Stand innerhalb des Verbrennungsfachgebietes anhand der Fachliteratur nachzuvollziehen.
Daß die gesamten pathophysiologischen Zusammenhänge dabei sehr viel differenzierter betrachtet werden müssen, als es in dem von uns veröffentlichten Artikel möglich und gewünscht war, versteht sich von selbst.
Die von Herrn Lönnecker geäußerten Bedenken hinsichtlich einer nasotrachealen Umintubation teilen wir nicht. Zum einen sollte jeder Anästhesist in der Lage sein, eine nasotracheale Intubation sicher durchzuführen, zum anderen wird in den meisten Verbrennungszentren die nasotracheale Intubation favorisiert. Das beschreibt unter anderem auch Herr Voeltz in seiner Arbeit "Inhalationstrauma" in Unfallchirurg (1995; 98: 187–192).
Weder eine oro- noch eine nasotracheale Intubation ist für eine Langzeitbeatmung geeignet. Die nasotracheale Intubation bietet jedoch den Vorteil, daß der Mund- und Rachenraum besser gepflegt wird. Patienten, bei denen eine Langzeitbeatmung abzusehen ist, sollten frühzeitig tracheotomiert werden.


Für die Verfasser:
Dr. med. Hans Lemke
Arzt für Chirurgie, Unfallchirurgie
Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Städtische Kliniken Dortmund
Münsterstraße 240
44145 Dortmund

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Stellenangebote