ArchivDeutsches Ärzteblatt48/1996Psychosomatische Aspekte des chronischen komplexen Tinnitus

MEDIZIN: Diskussion

Psychosomatische Aspekte des chronischen komplexen Tinnitus

Fichter, Manfred; Goebel, Gerhard; Hesse, Gerhard; Nelting, Manfred

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med.Manfred Fichter und Dr. med. Gerhard Goebel in Heft 26/1996
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Gegen die weitverbreitete Meinung "bei Tinnitus kann man sowieso nichts machen" ist es Fichter und Goebel in ihrem Übersichtsartikel dankenswerterweise gelungen, das an Häufigkeit zunehmende Problem des chronisch komplexen Tinnitus als ein behandelbares Leiden hinzustellen. Dazu haben sie deutlich machen können, daß zwischen dem Tinnitus als elektrophysiologisch bestehende Sensation in der Hörbahn und dem Leiden am Tinnitus deutliche Unterschiede bestehen, die auch therapeutische Relevanz haben.
Aus der inzwischen vierjährigen stationären Praxis der Tinnitus Klinik Arolsen mit über 1 300 Patienten möchten wir folgende Gesichtspunkte hinzufügen:
¿ Die weithin verbreitete Trennung zwischen objektivem ("der Arzt kann sie hören") und subjektivem Tinnitus erscheint insgesamt wenig hilfreich zu sein. Diese Trennung kann zwei Annahmen beinhalten, die beide in eine falsche Richtung gehen. In Betrachtung der Wahrnehmung: Es gäbe eine objektive Wahrnehmung, gegenüber einer davon abzugrenzenden subjektiven Wahrnehmung, die eingebildet, also bildhaft und nicht an materielle Strukturen gebunden abläuft. In Betrachtung der Ursachen: Objektiver Tinnitus habe eine lokalisier- und meßbare körperliche Ursache, subjektiver Tinnitus nicht.
Beides wäre unrichtig: das Erleben und die Wahrnehmung der von Tinnitus betroffenen Patienten kann völlig identisch sein, egal ob ein Strömungsgeräusch der Karotis oder eine bisher nicht diagnostizierbare Tinnitusentstehung in der Hörbahn vorliegt oder ein komplizierter mnestischer Wiedererinnerungsvorgang das Geräusch in die Wahrnehmung holt.
Objektiv meßbar kann auch der "subjektive" Tinnitus als elektrophysiologisches Ereignis sein, etwa intraoperativ bei Operationen am Hörnerven. Bei einem Großteil der Tinnitusfälle liegt es an unserer eigenen Hilflosigkeit beziehungsweise schlecht entwickelten Forschung, daß wir noch nicht in der Lage sind, den Tinnitus in seiner Generatorfunktion auch objektiv nachzuweisen. Hier weist die sich ständig verfeinernde Messung der otoakustischen Emissionen insbesondere mit Hilfe der Distorsionsprodukte einen hoffnungsvollen Weg, daß Ärzte auch in einem Wahrnehmungsgeschehen die somatischen Komponenten benennen können und dadurch psychischer Fehlverarbeitung und langem Leidensweg, gedrängt in die Ecke des "eingebildeten Kranken", häufig am Beginn vorbeugen können.
À Wir finden mit Hilfe einer ausgefeilten HNO-Diagnostik, zusammen mit unseren manualtherapeutischen Untersuchungen und nicht zuletzt psychosomatischer Anamnese, immer weitere Differenzierungen der Tinnitusbilder. So lassen sich nicht nur Aussagen über die vermutete Art der Tinnitusgenese, sondern auch über dessen Therapiemöglichkeiten machen. Für das weitere Handeln ist es bedeutsam, ob etwa ein durch Lärm verursachter Tinnitus bei 6 000 Hz vorliegt, der meßbar einen Schaden im Innenohr hinterlassen hat, oder ob bei einem normakusischen Menschen die efferent gesteuerten äußeren Haarzellen bei 6 000 Hz hyperreaktiv zu messen sind. Beim ersteren sind medizinische Maßnahmen wie eine frühe Infusionstherapie und gegebenenfalls dann eine hyperbare Sauerstofftherapie unerläßlich, sofern der Patient frühzeitig in die Behandlung kommt. Dann erst steht die Verarbeitung des durch den Tinnitus zumindest mitverursachten Leidens im Vordergrund. Beim zweiten steht – unseres Erachtens nicht weniger medizinisch – das möglicherweise seelische Problem im Vordergrund, das psychologischen Maßnahmen vom Entspannungsverfahren bis zur psychotherapeutischen Unterstützung Vorrang geben muß.
Á Wie Fichter und Goebel gut aufzeigen, machen bei Menschen, die mit ihrem Tinnitus leben können, genaue Informationen schon einen wichtigen Teil der Therapie aus. Bei Menschen, die von ihrem Tinnitus beherrscht werden, steht die Verarbeitung des Tinnituserlebens im Vordergrund. Auch in diesem Zusammenhang bildet die neurootologische, umfassende und sicher noch deutlich zu verbessernde Diagnostik der Tinnitusbetroffenen die Grundlage für ein intensives ärztliches Aufklärungsgespräch, das versuchen sollte, nach den vorliegenden Erkenntnissen ein Modell für die individuelle Tinnitusentstehung für den Patienten zu entwickeln und zu formieren. Auf dieser Basis können die beschriebenen verhaltenstherapeutischen und besonders habituativen Therapieansätze fruchtbaren Boden finden.
 Ein nicht angesprochenes, aber häufiges Begleitbild beim chronisch komplexen Tinnitus ist die Hyperakusis, die abzugrenzen ist von dem psychischen Krankheitsbild der Phonophobie. Sie stellt eine wesentliche Verstärkung des Tinnitusproblems dar. Häufig ist die Geräuschempfindlichkeit so ausgeprägt, daß die Betroffenen sich auch sozial völlig zurückziehen. Bemerkenswerterweise bestand oft eine Empfindlichkeit gegenüber lauten Geräuschen schon vor der Tinnitussymptomatik, im allgemeinen wird sie durch das Auftreten von Ohrgeräuschen drastisch verschärft. Als Ursache nehmen wir hier eine zentrale oder periphere Übererregbarkeit von Anteilen der Hörbahn oder eventuell ergänzend einen Zusammenbruch inhibitorischer Synapsen im Verlauf der auditiven Reizleitung an. Hier erweist sich Habituations-Therapie zusammen auch mit der Klangtherapie als hilfreich, erfordert als intensives Training jedoch Zeit und gleichzeitiges – meist psychologisch unterstütztes – Bearbeiten der begleitenden und/oder mit zugrundeliegenden Angst.


Dr. med. Gerhard Hesse
Manfred Nelting
Tinnitus Klinik
Große Allee 3
34454 Arolsen


Schlußwort
Wir danken den Autoren für ihre Diskussionsbemerkungen und die Hinweise, auf die wir in unserem Artikel aufgrund der vorgeschriebenen Kürze nicht eingehen konnten.
Zu 1 (subjektiver und objektiver Tinnitus): In unserem Beitrag haben wir uns mit der Thematik der chronischen Ohrgeräusche befaßt und diese bewußt mit der traditionellen Untergruppierung "subjektiver" Tinnitus bezeichnet: Auf die "objektiven" Ohrgeräusche sind wir nicht näher eingegangen, da die Diagnostik und Therapie solcher Tinnitusformen die Domäne der HNO-ärztlichen und radiologischen Diagnostik und Therapie ist. Zu den objektiven Tinnitusarten, die vergleichsweise selten gefunden werden, sind nur solche Geräusche zu rechnen, die vom Untersucher ebenfalls wahrgenommen werden könnten: Es handelt sich damit ausschließlich um akustische Signale (von E.P. Fowler 1947 als "vibratory tinnitus" benannt), die vom Organismus des Patienten ausgehen, wie arterielle Stenosegeräusche, Glomustumor, AV-Fisteln in ohrnahen Regionen, gefäßreiche Kopftumore, Spasmen der Mittelohrmuskeln. Wir stimmen den Autoren zu, daß die Unterteilung in subjektiv und objektiv zu Mißverständnissen in der Beziehung zwischen Ärzten und Betroffenen führen kann. Der geschulte Mediziner wird den "subjektiv" Betroffenen dennoch ein organisches – und damit "objektives" – Tinnitusmodell anbieten können, was ihm durch die zunehmende Kenntnis über die verschiedenen Tinnitusursachen ermöglicht wird. Die intraoperativen Ableitungen von Tinnitusphänomenen sowie Hinweise auf die Objektivierbarkeit eines Tinnitus mit der Positronen- Emissionstomographie (PET) bleiben zunächst der Forschung im Sinne interessanter Versuche vorbehalten (1). Wir sehen, daß mit der Hochtonaudiometrie und den aufgeführten otoakustischen Emissionen (OAE) und deren Distorsionsprodukten (DPOAE) lediglich eine feinere Diagnostik der Cochlea-Dynamik und deren verschiedenartiger Funktionsstörungen versucht wird.
Ob damit verschiedene Tinnitusursachen unterschieden werden können oder gar eines Tages objektiviert werden können, bleibt abzuwarten (6). Aber auch mit einem Tinnitusmodell werden zwischen den Betroffenen und den behandelnden Ärzten Konflikte auftreten, die sich aus der häufigen Therapieresistenz des Symptoms Tinnitus ergeben können (2).
Wir beurteilen die wissenschaftlichen Bemühungen in der Tinnitusforschung nicht ganz so schlecht, wie es die Autoren beklagen. Wenn wir das Niveau der publizierten Arbeiten in den zunehmend umfangreicheren Symposiumsbänden der letzten drei internationalen Tinnitus-Seminare ansehen (Münster 1987, Bordeaux 1991, Portland 1995), läßt sich doch eine optimistische Entwicklung erkennen. Ganz in unserem Sinne ist der internationale Konsens einer mehrdimensionalen Therapie der quälenden chronischen Ohrgeräusche, wie sie beispielsweise in Form der Retraining-Therapie von Hazell und Jastreboff propagiert wird (5).
Zu 2: Auch wir finden neben der HNO-Diagnostik mittels weiterer Funktionsuntersuchungen der HWS, des Kieferbereichs, einer umfassenden Verhaltensanalyse und der Erfassung weiterer psychosozialer Belastungen oft ein multifaktorielles Tinnitusmodell, was den Betroffenen beim Verständnis für ihre Tinnitusbelastung helfen kann, sich in eine psychologisch ausgerichtete Tinnitusbewältigungs- und Habituations-Therapie einzulassen. Sicherlich muß bei einem Knalltrauma zunächst die medizinische Behandlung weitgehend abgeschlossen sein, bevor bei entsprechender Therapieresistenz psychologische Interventionen notwendig werden. Diese sind – genauso wie beim idiopathischen Tinnitus – nur indiziert, wenn die Betroffenen nach wie vor unter den Ohrgeräuschen leiden. Ein Tinnitus mit normalem Audiogramm und pathologischen
DPOAE ist primär ebenfalls "medizinisch" zu behandeln, bevor psychologische Maßnahmen wie Entspannungsverfahren, Beratung und Desensibilisierung (Retraining-Therapie) zum Einsatz kommen.
Zu 3: Tinnitusmodell als Grundlage für die Tinnitusberatung: Sicherlich sollte bei Patienten mit Ohrgeräuschen eine sorgfältige Diagnostik durchgeführt werden, um die Ursache der Symptomatik weitmöglichst einzugrenzen. Die Durchführung der OAE oder DPOAE ist aus Kostengründen und wegen der im Einzelfall doch unzuverlässigen Wertigkeit für das Aufklärungsgespräch und die Entwicklung eines für den Patienten verständlichen Tinnitusmodells in den meisten Fällen nicht notwendig.
Zu 4: Wir sind den Autoren für den Hinweis auf die Hyperakusis dankbar. Die Hyperakusis ist ein Störungsbereich, der als vorübergehendes Phänomen im Zusammenhang mit Tinnitus bekannt ist und ihm gelegentlich auch vorausgeht. In nicht wenigen Fällen leiden die Betroffenen darunter derart, daß sie in nervenärztliche und psychotherapeutische Praxen und letztlich zunehmend häufiger auch in unsere Klinik zur Behandlung kommen. Die Betroffenen sind oft normalhörig und erleben zum Beispiel das Rauschen eines PC, Rascheln beim Umblättern der Zeitung, Klimaanlagengeräusche und sogar ihre eigene Stimme als sehr unangenehm bis quälend laut. Gelegentlich klagen die Betroffenen gleichzeitig über eine Lichtempfindlichkeit und eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit (4). Als pathophysiologisches Substrat wird eine Hemmung der efferenten Fasern und Herunterregulierung efferenter Synapsen der inneren Haarzellen postuliert (4; Arnold, W und Lamm, K, persönliche Mitteilungen).
Obwohl H. Feldmann (1992) in seinem Fachbuch "Tinnitus" anmerkt, daß "viele Tinnitusbetroffene über eine Hyperakusis klagen" (Seite 91), gibt es im deutschsprachigen Raum kaum eine weitergehende Beachtung dieses Phänomens. Ganz anders sieht es in den USA und England aus, wo intensive Forschungsbemühungen erkennbar sind, die sogar in einem "Tinnitus und Hyperacusis Center" zum Ausdruck kommen (P. J. Jastreboff, Baltimore). Mittels standardisierter Untersuchungsmethoden wurde dort – aber auch in deutschen Untersuchungen – festgestellt, daß bei bis zu 40 Prozent der Tinnitusbetroffenen die tonaudiometrisch ermittelte Unbehaglichkeitsschwelle (UBS) auf Werte unter 100 dBHL erniedrigt ist (3), in Extremfällen unter 50 dB HL. Die Hyperakusis kommt einseitig (43 Prozent) und beidseitig (53 Prozent) vor (4) und darf nicht mit dem Phänomen des Recruitments verwechselt werden (abnormer Lautheitszuwachs im Frequenzbereich der geschädigten Haarzellen).
Um die möglichen Auswirkungen der Hyperakusis (Angststörungen und depressive Störungsbilder) zu lindern, sollten nach dem derzeitigen Kenntnisstand die Betroffenen frühzeitig motiviert werden, sich den störenden Geräuschen eher auszusetzen und Gehörschutz allenfalls bei extremen Lärmbelastungen zu benutzen (3). Betroffene mit Hyperakusis sollten andererseits auch die totale Stille meiden und sich oft mit unterschwelligen Geräuschkulissen umgeben. Bei entsprechendem Leidensausmaß ist die tägliche Anwendung eines Rauschgenerators (zum Beispiel Viennatone AMTI) eine effektive Therapie, wie sie auch im Rahmen der Retraining-Therapie propagiert wird. Empirische Belege über einen speziellen oder additiven Effekt der erwähnten Klangtherapie liegen nicht vor. Erfahrungsgemäß läßt sich die Hyperakusis mit psychologischen Verfahren und/oder mittels apparativer Maßnahmen innerhalb eines halben Jahres deutlich minimieren oder gänzlich beheben (3), teils belegbar mit einer signifikanten Besserung der UBS (4). Eigene Therapieerfahrungen, die wir derzeit empirisch untersuchen, bestätigen die gute Prognose dieses Störungsbildes.
Literatur
1. Arnold W, Bartenstein P, Oestreicher E, Römer W, Schwaiger M: Focal metabolic activation in the predominant left auditory cortex (PAC) in patients suffering from tinnitus: PET-study with F-18-FDG. Journal for ORL and its related specialities 1996; in press
2. Goebel G: Tinnitus – Oft ein gemeinsamer Quälgeist bei Betroffenen und Experten; warum macht der lästige Tinnitus Betroffene zum lästigen Patienten? HNO 1994; 42: 2–3
3. Gray WC, Jastreboff PJ, Gold SL: Medical evaluation, diagnosis and counseling of patients with tinnitus and hyperacusis. In: Reich G & Vernon J (eds): Proceedings of the 5th International Tinnitus Seminar 1995. American Tinnitus Association, Portland 1996; 494–497
4. Hazell JWP, Sheldrake JB: Hyperacusis and tinnitus; In: Aran JM & Daumann R (eds): Proceedings 4th international tinnitus seminar, Bordeaux 1991. Amsterdam: Kugler, Gendini Publications 1992; 245–248
5. Hazell JWB: Tinnitus as a manifestation of survival style reflex. In: Reich G & Vernon J (eds): Proceedings of the 5th international tinnitus seminar 1995. American Tinnitus Association, Portland 1996; 579–582
6. Janssen T, Arnold W: Otoakustische Emissionen und Tinnitus. DPOAE – Eine Meßmethode zum objektiven Nachweis des auf der Ebene der äußeren Haarzellen entstehenden Tinnitus? Otorhinolaryngol Nova 1995; 5: 127–141


Dr. med. Gerhard Goebel
Prof. Dr. med. Manfred Fichter
Klinik Roseneck
83209 Prien am Chiemsee

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