ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2004Advanced Trauma Life Support: Mit Blaulicht in die Sackgasse?

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Advanced Trauma Life Support: Mit Blaulicht in die Sackgasse?

Dtsch Arztebl 2004; 101(26): A-1874 / B-1564 / C-1500

Thies, Karl-Christian

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Eine standardisierte Traumaversorgung birgt nach Ansicht des Autors Schwächen, die einer Verbreitung in Deutschland entgegenstehen. Foto: BilderBox
Eine standardisierte Traumaversorgung birgt nach Ansicht des Autors Schwächen, die einer Verbreitung in Deutschland entgegenstehen. Foto: BilderBox
Die Absicht, weltweit eine standardisierte Traumaversorgung zu etablieren, muss mit Vorsicht betrachtet werden.

Stellen Sie sich vor, Sie fahren in einer kalten Dezembernacht auf einer dunklen Straße mit ihrem PKW gegen einen unbeleuchteten Container. Sie haben den Unfall bis auf ein paar Schrammen gut überstanden, Ihr Auto allerdings nicht. Sie rufen über Mobiltelefon die Polizei, die wenige Minuten später an der Unglücksstelle erscheint. Die hilfsbereiten Beamten bieten Ihnen an, sich in ihrem Einsatzfahrzeug aufzuwärmen und dort das Protokoll aufzunehmen. Kurze Zeit darauf trifft der vorsorglich alarmierte Rettungsdienst ein.
Da Sie ein leichtes Ziehen im Nacken verspüren, äußert eine Rettungsdienstfachkraft den Verdacht auf eine gefährliche Verletzung der Halswirbelsäule. Um Sie „wirbelsäulengerecht“ aus dem Polizeiauto zu befreien, stellt der Rettungsdienstmitarbeiter die Indikation zur „technischen Rettung“, woraufhin der Rüstzug der Feuerwehr mit Sondersignal anrückt. Ein Feuerwehrmann nimmt hinter Ihnen Platz und hält Ihren Kopf in Neutralposition, während der Rettungsdienstmitarbeiter Ihnen eine Halsmanschette anlegt.
Realität statt Glosse
Nun beginnt die Feuerwehr, mit schwerem Gerät das Polizeifahrzeug um Sie herum in seine Einzelteile zu zerlegen. Nachdem das Dach entfernt ist, legt man Ihre Rückenlehne nach hinten um, schiebt Ihnen ein zwei Meter langes Brett ins Kreuz und zieht Sie aus dem Wrack des Polizeifahrzeugs. Mit Gurten fixiert man Sie dann so auf dem ungepolsterten Brett, dass Sie komplett bewegungsunfähig sind. Zu guter Letzt versorgt man Sie mit einer Sauerstoffmaske und verfrachtet Sie in einen großen amerikanischen Rettungswagen, der Sie mit heulender Sirene ins nächste Krankenhaus bringt. 30 Minuten nach Aufnahme stehen Sie vor dem Haupteingang des Krankenhauses mit einer Packung Paracetamol in der Hand, warten auf Ihr Taxi, das Sie nach Hause bringen soll, und fragen sich, was eigentlich passiert ist.
Wer annimmt, es handle sich hierbei um eine Glosse, täuscht sich. Der geschilderte Fall (1) ist rettungsdienstliche Realität in Europa und stellt die konsequente Umsetzung des Versorgungsprotokolls „Advanced Trauma Life Support“ (ATLS®) dar. Anstoß hierzu gab ein Arzt, der in den USA 1976 einen Flugzeugabsturz erlitt. Die medizinische Primärversorgung empfand er als so schlecht, dass er die Universität von Nebraska veranlasste, ein systematisches Konzept zur Versorgung von Schwerverletzten zu erarbeiten. Dieses Konzept wurde vom American College of Surgeons (ACS) aufgegriffen und zu ATLS weiterentwickelt – mit dem Ziel, die Mortalität von Traumaopfern zu senken und das Outcome zu verbessern. Inzwischen ist ATLS zusammen mit dem „Pre-Hospital-Trauma-Life-Support“-(PHTLS®-)Protokoll international zum Standard für die präklinische und klinische Versorgung von Unfallverletzten avanciert.
Innerhalb Europas haben die Niederlande und Großbritannien diese Protokolle eingeführt. Die Ausbildung wird von Tochterorganisationen des ACS und von nationalen Fachgesellschaften ausgerichtet, die im Franchising den kompletten Kursus einschließlich Zertifizierung vom ACS übernehmen. Zielgruppe des zweieinhalbtägigen Intensivkurses mit abschließender Prüfung sind alle Berufe, die aktiv an der Versorgung Schwerverletzter teilnehmen. Der Kurs deckt die präklinische und innerklinische Diagnostik und Therapie ab. Die Handlungsabläufe werden in Flussdiagrammen vermittelt, die systematisch abgearbeitet werden müssen. Notärztliche Versorgungssysteme sind nicht berücksichtigt.
Obwohl sich diese Kurse europaweit wachsenden Zustroms erfreuen, konnte das ACS in den deutschsprachigen Ländern und in Frankreich – Ländern, die auf eine lange notfallmedizinische Tradition zurückblicken – bislang noch nicht Fuß fassen. Mit dem Ziel, deutschsprachige ATLS-Ausbilder zu rekrutieren, wurden allerdings schon die ersten deutschsprachigen Kurse abgehalten.
ATLS bietet ohne Zweifel eine strukturierte Ausbildung in der Traumaversorgung. Die starre Handhabung der diagnostischen und therapeutischen Schemata schränkt deren Wert allerdings erheblich ein. Bedenklich ist auch, dass das ACS seine Richtlinien nicht an bewährten Algorithmen ausrichtet. Der Algorithmus zur Luftwegssicherung lässt zum Beispiel unerwähnt, dass die endotracheale Intubation von Traumapatienten in der Regel ohne Anästhesie nicht gelingt. Nach misslungener Intubation wird als nächster Schritt die Koniotomie propagiert (2). Dies kann bedeuten, dass Schädel-Hirn-Verletzte ohne Stressabschirmung durch Anästhesie koniotomiert werden. Angesichts einer Vielzahl weniger invasiver, evaluierter Alternativen der Luftwegssicherung, sind derartige Empfehlungen nicht mehr zeitgemäß.
Zentrale therapeutische Dogmen des ATLS halten einer klinisch-wissenschaftlichen Überprüfung nicht stand: Besonderen Schwerpunkt im ATLS-Konzept bildet die Immobilisation der Wirbelsäule, die einen bewegungsbedingten Sekundärschaden des Myelons verhindern soll. Wie der geschilderte Fall zeigt, sind die Verfahren umständlich, zeitraubend und kostspielig. Ob mit diesen Techniken überhaupt ein protektiver Effekt erzielt wird, ist zweifelhaft (3, 4). Vielmehr ist zu befürchten, dass durch die Verzögerung der Rettungsmaßnahmen die Mortalität polytraumatisierter Patienten steigt (5).
Die Obstruktion der oberen Luftwege steht bei den vermeidbaren Todesursachen in dieser Patientengruppe an erster Stelle. Unter den propagierten Immobilisationsmaßnahmen könnte eine bestehende Luftwegsobstruktion lebensbedrohliche Ausmaße annehmen (3). Lebensrettende Handlungen, wie die endotracheale Intubation, werden erschwert. Das inflexible Infusionsprotokoll ist ebenfalls in die Kritik geraten, denn es gibt Hinweise, dass die Mortalität von Schwerverletzten hierdurch erhöht wird (5, 6). Es ist nicht klar, ob Crash-Ausbildungskonzepte wie ATLS überhaupt einen positiven Beitrag in der Traumaversorgung leisten können.
Nicholl und Mitarbeiter (5) fanden in einer großen prospektiven Untersuchung keinen zusätzlichen Nutzen einer weitergehenden Schulung von Paramedics in „Trauma Life Support“. Es zeigte sich lediglich eine vierfach erhöhte Mortalität in der Subgruppe der Schwerverletzten. Die Autoren führen dies zurück auf verlängerte Primärversorgungszeiten, eine inadäquate Volumenbehandlung sowie seltenere ärztliche Unterstützung am Einsatzort.
Paramedizinische Rettungsdienstsysteme müssen sich starrer Protokolle bedienen, um Qualitätsstandards sicherzustellen. Derartige Protokolle ermöglichen eine medizinische Basisversorgung von Notfallpatienten durch nichtärztliches Personal. Hierbei ist allerdings eine ständige ärztliche Supervision und regelmäßige Überarbeitung der Versorgungsprotokolle notwendig, da diese sonst eine irrationale Eigendynamik entwickeln können. Besonders wichtig ist dies in Staaten, in denen wegen Ärztemangels, fehlendem öffentlichen Interesses und leerer Kassen der präklinische Einsatz von Notärzten in absehbarer Zeit nicht zu erwarten ist.
Auch wenn die Überlegenheit des notärztlichen Systems aus ethischen Erwägungen schwer zu beweisen ist, lassen sich ärztlicher Sachverstand und Entscheidungsfähigkeit nicht ersetzen. Die moderne Notfallmedizin ist so komplex, dass sie – bis auf wenige Ausnahmen, wie die kardiopulmonale Reanimation – durch Algorithmen kaum erfassbar ist. Die Versorgung von Polytraumatisierten ist jedoch so vielen Variablen unterworfen, dass protokolläre Entscheidungsbäume entweder zu kurz gefasst oder zu unübersichtlich sind. Die lobenswerte Absicht des ACS, weltweit eine standardisierte Traumaversorgung zu etablieren, muss mit Vorsicht betrachtet werden. Inhaltliche Mängel, starre Algorithmen, die den Beweis ihrer Wirksamkeit schuldig bleiben, und fehlende Anpassbarkeit an lokale Gegebenheiten sind augenfällige Schwächen, die einer Verbreitung von ATLS in Deutschland entgegenstehen.
Dennoch zeigt die international wachsende Beliebtheit dieser Kurse, dass ein Ausbildungsdefizit auf dem Gebiet der Akutversorgung polytraumatisierter Patienten besteht. Es ist notwendig, dies auf europäischer Ebene zu thematisieren und ein alternatives Ausbildungskonzept zu erarbeiten. Interdisziplinäre Gremien, wie das European Resuscitation Council, sollten ermuntert werden, sich dieser schwierigen Aufgabe anzunehmen.


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit2604 abrufbar ist.

Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Karl-Christian Thies
Anesthesiologie, UMCN St Radboud
Geert-Grooteplein 10, 6500HB Nijmegen, NL
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1.
 Politieauto wordt cabriolet, De Telegraaf 18.12.2002, http://www.qvicom-fotografie.nl/html/nieuws_57htm.
2.
 Airway and Ventilaton Management. In: ATLS® Student Course Manual, The Amaerican College of Surgeons, 1997.
3.
 Kwan I et al.: Spinal immobilisation for trauma patients. Chochrane Database Syst Rev 2001; (2) CD002803.
4.
 Hauswald M et. al.: Qut of hospital spinal immobilisation: its effect on neurologic injury. Acad Emerg Med 1998; 5: 214–219.
5.
 Nicholl J et al.: The costs an benefits of paramedic skills in prehospital trauma care. Health Technology Assessment 1998; 2 (17): 1–82.
6.
 Roberts I et al.: Is the normalisation of blood pressure in bleeding trauma patients harmful? Lancet 2001; 357 (3): 385–387.
1. Politieauto wordt cabriolet, De Telegraaf 18.12.2002, http://www.qvicom-fotografie.nl/html/nieuws_57htm.
2. Airway and Ventilaton Management. In: ATLS® Student Course Manual, The Amaerican College of Surgeons, 1997.
3. Kwan I et al.: Spinal immobilisation for trauma patients. Chochrane Database Syst Rev 2001; (2) CD002803.
4. Hauswald M et. al.: Qut of hospital spinal immobilisation: its effect on neurologic injury. Acad Emerg Med 1998; 5: 214–219.
5. Nicholl J et al.: The costs an benefits of paramedic skills in prehospital trauma care. Health Technology Assessment 1998; 2 (17): 1–82.
6. Roberts I et al.: Is the normalisation of blood pressure in bleeding trauma patients harmful? Lancet 2001; 357 (3): 385–387.

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