ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2004Der Masernausbruch in Coburg: Schlusswort
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Die große Resonanz, die unsere Publikation zum Thema Masernausbruch in Coburg hervorgerufen hat, freut uns sehr. Es war unsere Intention, eine sachliche Diskussion zu diesem wichtigen Thema anzustoßen. Wir bedanken uns insbesondere bei Herrn Dr. Fromme als „betroffenem“ Kinderarzt für die Darstellung seiner Sicht der Dinge.
WHO-Ziel – Masernelimination in Europa: Das angestrebte Ziel der WHO einer Masern-Elimination in Europa bis zum Jahre 2007 ist – wenn überhaupt – nur durch Durchimpfungsraten von mehr als 90 Prozent erreichbar. Neuere Modellierungen gehen von 95 bis 96 Prozent aus (1, 2). Die Situation in Finnland, wo seit 1996 keine autochthonen Masernfälle gemeldet wurden, zeigt aber auch, dass eine Elimination grundsätzlich möglich ist (3).
Impfversager und mögliche Masernepidemien: Der Anteil der Impfversager lässt sich durch die Zweitimpfung – die von der STIKO empfohlen ist – erfahrungsgemäß noch einmal senken (4). Diese Zweitimpfung ist in der von Herrn Dr. von Zimmermann zitierten Modellierung von Levy nicht als Annahme berücksichtigt (5). Die Annahme einer Letalität von 2,37/
1 000 erkrankten Erwachsenen beruht auf Daten aus der kanadischen Arktis von 1952 – ein Szenario, das mit der heutigen Situation in Deutschland kaum vergleichbar ist.
Masernkomplikationen: Die Rate der Masernenzephalitiden liegt auch momentan in Deutschland noch bei etwa einem Promille, und aus den Niederlanden wurde ebenfalls von einem Ausbruch 1999/2000 berichtet, bei dem die Letalität der Masern bei einem Promille und die Enzephalitisrate bei zwei Promille lag (6). Gestorben waren zwei Kinder und ein Jugendlicher im Alter von zwei, drei beziehungsweise 17 Jahren.
Bei dem Coburger Masernausbruch waren die Komplikationen gleichmäßig über die Altersgruppen verteilt. Von zwölf Säuglingen, für die vollständige Angaben vorlagen, erkrankten zwei an einer Pneumonie und sechs an einer Otitis media. Die Gruppe der über 20-Jährigen war nicht häufiger von Pneumonien (sechs Prozent), Otitiden (17 Prozent) oder Fieberkrämpfen (sechs Prozent) betroffen. Genauere Altersangaben lagen für zwölf Säuglinge vor. Der Jüngste war sechs Monate, jeweils ein Säugling war sieben und neun Monate alt, und neun Säuglinge waren zehn Monate oder älter. Unsere Daten lassen aufgrund der niedrigen Fallzahlen bei Masernerkrankungen im höheren Alter keine definitiven Aussagen über Häufigkeiten von Komplikationsraten bei älteren Menschen zu. Auch in der Literatur findet man kaum belastbare Daten.
Es dürfte sehr schwierig sein, im Rahmen einer epidemiologischen Untersuchung ein individuelles Risikoprofil für das Auftreten von Komplikationen zu erstellen. Die Informationen, die Frau Scheer zur Erstellung eines Risikoprofils wünscht, sind nur in einer epidemiologischen Studie mit großen Fallzahlen zu Komplikationen zu erheben – eine solche Studie anzuregen war nicht das Ziel unserer Untersuchung.
Stationäre Behandlung von Masernkomplikationen: Aus den uns vorliegenden Arztbriefen lässt sich nicht herauslesen, dass die stationär behandelten Patienten aufgrund von „Panikreaktionen“ eingewiesen oder in der Klinik vorgestellt wurden. Vielmehr lagen bei den Kindern ernste Komplikationen wie Pneumonien oder Exsikkosen vor. Zur Verteilung der hospitalisierten Kinder auf die verschiedenen Kinderarztpraxen liegen uns keine Zahlen vor. Unter anderem um eine Verunsicherung der Eltern gegenüber ihrem Kinderarzt zu vermeiden, wurden die Kinderarztpraxen nicht miteinander verglichen.
Maßnahmen nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG): Ein allgemeines Verbot von Schul- oder Kindergartenbesuch für Ungeimpfte ist im IfSG nicht erwähnt. Personen mit Masernerkrankung oder Verdacht auf Masernerkrankung ist der Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen untersagt, um eine Weiterverbreitung zu verhindern (§ 34).
Kinder mit Kontakt zu diesen Personen dürfen die Einrichtung ebenfalls nicht besuchen. Der Zeitpunkt der Wiederzulassung der Kontaktpersonen zur entsprechenden Einrichtung hängt dann allerdings von ihrem Immunstatus ab. Dies ist in den entsprechenden Empfehlungen des RKI geregelt. Die Anordnung von Schutzimpfungen ist nach § 20 IfSG möglich, „wenn eine übertragbare Krankheit mit klinisch schweren Verlaufsformen auftritt und mit ihrer epidemischen Verbreitung zu rechnen ist.“ Davon kann dann ausgegangen werden, wenn die Krankheit „häufig oder immer zu schweren bleibenden Gesundheitsschäden oder sogar zum Tode führt“ (7). Diese Beschreibung trifft auf Masern in Deutschland nicht zu, weshalb sich eine weitere Diskussion der vermeintlichen „Zwangsszenarien“ erübrigt.
„Nestschutz“: Der Impfstatus der Mütter von Säuglingen wurde von uns nicht abgefragt, da diese Information mit Fragebögen nicht zuverlässig erhoben werden kann. Um die Frage des „Nestschutzes“ beantworten zu können, hätte zudem der Impfstatus der Mütter der nicht erkrankten Säuglinge erhoben werden müssen. In unserer Untersuchung wurden keine Komplikationen bei jungen Säuglingen unter sechs Monaten gefunden.
Aufklärung der Eltern („Schüren von Angst“): In dem Merkblatt, das den Eltern ausgehändigt wurde, wurden sachliche Informationen zur Erkrankung, Impfung und insbesondere zum Masernausbruch in Coburg gegeben. Es wurde keine Angst geschürt, das Merkblatt kann gerne bei den Verfassern angefordert werden.
Allerdings ist es Ansichtssache, ob die Masern mit 72 Prozent komplikationslosen Verläufen als nicht gefährlich zu werten sind. Wir halten die Komplikationsrate von 28 Prozent der Erkrankten, überwiegend Kinder, für nicht unerheblich. Der größte Teil dieser Komplikationen hätte durch eine rechtzeitige Impfung verhindert werden können.
Die Bezeichnung der Masern als Kinderkrankheit sagt nichts über eine vermeintliche Harmlosigkeit der Erkrankung aus, sondern hat ihren Ursprung in der hohen Kontagiosität und dem immunogenen Potenzial dieser Krankheit.
Darüber hinaus ist eine auf deutsche Verhältnisse eingeschränkte Betrachtungsweise eines globalen Gesundheitsproblems schwierig. Weltweit sterben nach Schätzung der Welt­gesund­heits­organi­sation jährlich 745 000 Kinder an Masern beziehungsweise deren Komplikationen (8). Ein argumentativer Rückzug auf die vergleichsweise günstige Situation in Deutschland wird den berechtigten Interessen anderer Menschen und Länder wohl kaum gerecht. Die weltweite Reisetätigkeit der offenen deutschen Gesellschaft verlangt letztlich auch einen weltweit verantwortbaren Umgang mit übertragbaren Krankheitsbildern.

Literatur bei den Verfassern

Dr. med. Stephan Arenz, MPH, MSc
Bayerisches Landesamt für Gesundheit
und Lebensmittelsicherheit
Veterinärstraße 2
85764 Oberschleißheim

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