ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/2004Radikale Prostatektomie: Welcher Zugang für welchen Patienten?

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Radikale Prostatektomie: Welcher Zugang für welchen Patienten?

Dtsch Arztebl 2004; 101(28-29): A-2055

Gasser, Thomas C.; Sulser, Tullio; Fichtner, Jan; Stief, Christian; Thüroff, Joachim W.

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LNSLNS Zusammenfassung
Die radikale Prostatektomie ist die Standardmethode zur Behandlung des lokalisierten Prostatakarzinoms. Bei der Operation wird die Prostata mit Kapsel, den Endstücken der Samenleiter und den Samenblasen entfernt. Es gibt heute drei unterschiedliche Zugangswege. Die offene suprapubische Prostatektomie gilt als Standardmethode. Zunehmend wird auch der laparoskopische Zugang verwendet. Die perineale Prostatektomie hat erneut einen Aufschwung erlebt. Jedes Verfahren hat seine Vor- und Nachteile. Nach heutigem Wissensstand sind die drei Methoden in Bezug auf Tumorkontrolle und Nebenwirkungen fast gleichwertig. Der gewählte Zugang ist deshalb nachrangig und hängt von den Wünschen des Patienten und vom Ausbildungsstand des Chirurgen ab.

Schlüsselwörter: Prostatakarzinom, radikale Prostatektomie, Laparoskopie, perineale Prostatektomie

Summary
Radical Prostatectomy – Which surgical Approach for Which Patient?
Radical prostatectomy is the standard treatment modality for localized prostate cancer.
At present, there are three different surgical approaches to remove the prostate with its capsule and seminal vesicals. The suprapubic or retropubic approach is the most widely used. Recently, laparoscopic radical prostatectomy has been introduced. The perineal approach has become popular again. At present, there is no indication that there are significant differences among the three methods as to tumour control and adverse effects. Therefore, the individually chosen method rather depends on patients preferences and the education of the surgeon than on scientifically based results.

Key words: prostate cancer, radical prostatectomy, laparoscopy, perineal prostatectomy


Beim lokalisierten, auf die Prostata beschränkten Prostatakarzinom gilt die radikale Prostatovesikulektomie als Standardbehandlung. Bei organbegrenztem Tumor beträgt das progressionsfreie 10-Jahres-Überleben ungefähr 75 Prozent (4). Das Prinzip der Operation besteht in der vollständigen Entfernung der gesamten Prostata mitsamt ihren Anhangsgebilden, das heißt den Ampullen der Samenleiter und den Samenblasen. (Dieser Eingriff ist nicht zu verwechseln mit der offenen Prostatektomie bei gutartigem Adenom, bei der nur das Adenomgewebe enukleiert und die so genannte Chirurgische Kapsel belassen wird [transvesikale Prostatektomie oder Operation nach Millin]).
Zu der klassischen, retropubischen radikalen Prostatektomie sind in den letzten Jahren noch die perineale und die laparoskopische Prostatektomie hinzugekommen. Immer wieder stellt sich in diesem Zusammenhang bei Hausärzten und Patienten die Frage, wodurch die Wahl des Zugangsweges bestimmt werde. Im Folgenden werden die drei Operationsmethoden kurz vorgestellt.
Grundsätzlich allen Verfahren gemeinsam ist das Ziel der vollständigen Entfernung der Prostata mit der Kapsel, den Endstücken der Samenleiter und den Samenblasen. Die Kontinuität des infravesikalen Abflusses wird durch eine direkte Anastomose zwischen dem Urethrastumpf und dem Blasenhals mit resorbierbarem Fadenmaterial bewerkstelligt. Falls tumorchirurgisch sinnvoll, kann bei allen drei Methoden das neurovaskuläre Bündel, das parallel zur Prostata verläuft und dieser aufliegt, für die Verbesserung von Kontinenz und Erektionsfähigkeit geschont werden.
Suprapubische oder retropubische radikale Prostatektomie
Zur suprapubischen oder retropubischen radikalen Prostatektomie liegt der Patient in Rückenlage, gelegentlich mit etwas gespreizten Beinen (6). Durch einen medianen Unterbauchschnitt zwischen Symphyse und Bauchnabel wird der Perivesikalraum extraperitoneal entwickelt. Der dorsal der Prostata verlaufende, sehr blutreiche präprostatische Plexus wird mit Durchstechungsnähten kontrolliert. Die urethrale Anastomose erfolgt bei direkter Sicht.
Vorteile: Diese Methode wird weltweit am häufigsten verwendet, zu ihr liegen die umfangreichsten Langzeitresultate vor. Die Kontrolle der Blutung, die Entfernung der Samenblasen und die Schonung des neurovaskulären Bündels sind durch die große Erfahrung heute sehr kontrolliert möglich. Der Zugang ist rein extraperitoneal und erlaubt gleichzeitig die iliakale Lymphadenektomie in derselben Operation.
Nachteile: Das Verfahren ist mit etwas höherem Blutverlust verbunden. Zudem handelt es sich um einen offenchirurgischen Eingriff mit postoperativen Wundschmerzen und der Gefahr einer Hämatombildung und Wundinfektion.
Laparoskopische radikale Prostatektomie
Bei der laparoskopischen radikalen Prostatektomie werden über fünf im Unterbauch angeordnete Zugänge zuerst die Samenwege und Samenblasen und anschließend die Prostata exponiert und entfernt (2, 3). Die Blutstillung erfolgt durch bipolare Koagulation, und die Anastomose erfolgt durch direkte Naht. Meist wird der intraperitoneale Zugang verwendet, dieser Eingriff ist aber grundsätzlich auch extraperitoneal möglich (5).
Vorteile: Durch die optischen Instrumente bei den heutigen hervorragenden technischen Einrichtungen ist ein Vergrößerungseffekt des Operationsfeldes möglich. Die einzelnen Strukturen wie zum Beispiel die Gefäßnervenbündel können gut identifiziert werden. Selbst kleine Blutungen können zielgenau lokalisiert und koaguliert werden. In der Regel ist der Blutverlust während der Operation gering und die Transfusionsrate somit niedrig. Die Anastomose lässt sich sehr genau und in den meisten Fällen wasserdicht anlegen. Die gleichzeitige iliakale Lymphadenektomie ist machbar.
Nachteile: Der Eingriff ist technisch anspruchsvoll und erfordert eine lange Lernzeit. Ob die Kosten des zusätzlichen technischen Aufwandes und der oftmals verlängerten Operationsdauer durch die verkürzte Hospitalisationsdauer aufgewogen werden, lässt sich zurzeit noch nicht abschließend beantworten. Die ausgedehnte Verwendung der Diathermie zur Blutstillung ist wahrscheinlich für den Langzeitverlauf bedeutungslos. Der intraperitoneale Zugang birgt das Risiko von Verletzungen intraabdominaler Organe, wenngleich dieses sehr gering eingeschätzt wird.
Perineale radikale Prostatektomie
Der Patient wird bei der perinealen radikalen Prostatektomie in extremer Steinschnittlage gelagert (1). Der Zugang erfolgt durch einen bogenförmigen perinealen Schnitt zwischen Anus und Peniswurzel. Zur Präparation werden gebogene und gerade Metallretraktoren, transurethral eingeführt, verwendet.
Vorteil: Das Verfahren ermöglicht einen schnellen und direkten Zugang auf die Prostata mit entsprechend übersichtlicher Darstellung des Harnröhrenstumpfes. Der blutreiche präprostatische Plexus muss nicht versorgt werden. Die Anastomose ist durch die gute Übersichtlichkeit meist primär wasserdicht möglich. Bei abdominalen Voroperationen, die den Zugang zur Prostata erschweren (Divertikulitis-Operation, Zustand nach Nierentransplantation, Aortenaneurysma et cetera) wird von perineal her kaum Narbengewebe vorgefunden. Auch bei sehr adipösen Patienten ist die Übersichtlichkeit von perineal her meist besser als suprapubisch.
Nachteil: Nicht jedem Patienten kann die extreme Steinschnittlage zugemutet werden kann (zum Beispiel bei Hüftgelenksproblemen). Die iliakale Lymphadenektomie ist nicht gleichzeitig möglich. Durch die räumlichen Verhältnisse ist die Operation bei großer Prostata (mehr als 100 g) sehr schwierig.
Fazit
Die drei Methoden – retropubische, laparoskopische oder perineale radikale Prostatektomie – sind nach heutigem Wissenstand in ihren Resultaten hinsichtlich Tumorkontrolle und Nebenwirkungen fast gleichwertig. Prospektive, randomisierte Vergleichsstudien zu den Methoden liegen aber nicht vor.
Bei Patienten mit geringem Risiko für organüberschreitendes Wachstum oder Lymphknotenbefall (das heißt prostataspezifisches Antigen [PSA] unter 10 ng/mL, Gleason < 7) sind alle drei Verfahren gleichwertig. Bei erwarteten intraabdominalen Adhäsionen ist der perineale Zugang zu erwägen. Bei großer Prostata dagegen ist der perineale Zugang ungeeignet. Bei PSA-Werten von mehr als 10 ng/mL sollte in der Regel eine iliakale Lymphadenektomie durchgeführt werden, weshalb bei den betroffenen Patienten der suprapubische oder laparoskopische Weg zu bevorzugen ist. Der perineale Weg ist dann vertretbar, wenn zuvor eine laparoskopische Lymphadenektomie erfolgte. Bei den meisten Patienten ist der gewählte Zugang weniger bedeutsam. Entsprechend hängt die Wahl des Verfahrens von den Wünschen des Patienten und vom Ausbildungsstand und der Präferenz des Chirurgen ab.

Manuskript eingereicht: 9. 2. 2004, angenommen: 4. 3. 2004

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2055–2057 [Heft 28–29]

Literatur
1. Gillitzer R, Thuroff JW: Relative advantages and disadvantages of radical perineal prostatectomy versus radical retropubic prostatectomy. Crit Rev Oncol Hematol 2002; 43:167–190.
2. Guillonneau B, el-Fettouh H, Baumert H et al.: Laparoscopic radical prostatectomy: oncological evaluation after 1,000 cases at Montsouris Institute. J Urol 2003; 169: 1261–1266.
3. Guillonneau B, Vallancien G: Laparoscopic radical prostatectomy: The Montsouris Technique. J Urol 2000; 163: 1643–1649.
4. Hull GW, Rabbani F, Abbas F et al.: Cancer control with radical prostatectomy alone in 1,000 consecutive patients. J Urol 2002; 167: 528–534.
5. Stolzenburg JU, Do M, Pfeiffer H et al.: The endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy (EERPE): technique and initial experience. World J Urol 2002; 20: 48–55.
6. Walsh PC: Anatomic radical prostatectomy: evolution of the surgical technique. J Urol 1998; 160: 2418–2424.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Thomas C. Gasser
Urologische Universitätsklinik beider Basel
Klinik Liestal, Rheinstrasse 26, 4410 Liestal, Schweiz
E-Mail: ruth.buser@ksli.ch


In der Serie zum Prostatakarzinom sind bisher erschienen:
Früherkennung des Prostatakarzinoms
Luboldt und Rübben
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 1736–1738 [Heft 24]
Einfluss von Präanalytik und Analytik auf die Aussagekraft des prostataspezifischen Antigens
Fornara et al.
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 1820–1823 [Heft 25]
Stellenwert der PSA-Bestimmung zur Früherkennung des Prostatakarzinoms
Hammerer und Lein
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 1892–1893 [Heft 26]
Epigenetische Veränderungen in der Karzinogenese des Prostatakarzinoms
Bastian et al.
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 1981–1985 [Heft 27]

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