ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2004Pflegeversicherung: Rezepte zur Genesung

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Pflegeversicherung: Rezepte zur Genesung

Dtsch Arztebl 2004; 101(30): A-2094 / B-1751 / C-1683

Bayer, Karlheinz

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Erfahrungen zehn Jahre nach dem Start

Die gesetzliche Pflegeversicherung, wie sie seit 1994 im SGB XI verankert ist, schloss die Versorgungslücke neben der Kranken-, der Renten- und Arbeitslosenversicherung. Als eigenständiger fünfter Zweig der Sozialversicherung sollte sie insbesondere die Sozialämter entlasten und das private Pflegerisiko, verbunden mit dem Verlust angesparter Werte durch den Eintritt des Pflegefalls, deutlich mindern. Konstruktions- und Finanzierungsfehler, wie sie aus den anderen Sozialversicherungsbereichen bekannt waren, wollte der damals zuständige Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung, Norbert Blüm (CDU), verhindern, indem der Beitragssatz auf 1,7 Prozent des Bruttolohns begrenzt wurde. Daraus resultiert ein jährliches Finanzvolumen von inzwischen mehr als 30 Milliarden Euro. Ab 1. April 1995 besteht ein Rechtsanspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung, sobald die Pflegebedürftigkeit attestiert ist. Dies führte zu einer Flut von Begutachtungen, sodass es inzwischen über zwei Millionen Pflegebedürftige in Deutschland gibt – mit leichter Anstiegstendenz.
Etwa 2,04 Millionen Pflegebedürftige hatten im Jahr 2001 Anspruch auf Leistungen. Es gibt keine exakte Definition darüber, was genau diesen Anspruch rechtfertigt. Vielmehr bezieht sich die Definition von Pflege auf die „Verrichtung des täglichen Lebens“, keineswegs auf einen konkretisierbaren Betreuungsbedarf, und gar nicht auf die häusliche Krankenpflege, die in den Finanzierungsbereich der Krankenkassen fällt.
Bereits 2002 hat sich die Finanzierung als nicht mehr ausgabendeckend erwiesen. Erstmals trat ein Defizit in Höhe von rund 400 Millionen Euro auf. 2003 waren es rund 700 Millionen Euro; für 2004 werden mehr als 900 Millionen Euro prognostiziert. Erfolgt keine Korrektur, sind bis spätestens 2006/2007 sämtliche Rücklagen aufgezehrt, und dies, obwohl inzwischen auch Rentner einen vollen Beitrag zur Pflegeversicherung zahlen, was 1,7 Milliarden Euro Mehreinnahmen einbringt. Diese Ausgabenexpansion fällt zeitlich zusammen mit der Forderung der Arbeitgeber, den Gesamtversicherungsbeitrag auf unter 40 Prozent zu senken. Die Forderung, die Lohnnebenkosten zu begrenzen, führt jedoch nicht zu einer Lösung des Problems, sondern allenfalls zu einem Ausklinken der Arbeitgeber aus der Finanzierung.
Es geht zurzeit um mehr als 30 Milliarden Euro, die jährlich ausgegeben werden. Dieses Geld kommt rund 2,04 Millionen Pflegebedürftigen zugute, das sind 2,5 Prozent der Bevölkerung. Von denjenigen, die Pflegeleistungen erhalten, entfallen 1,4 Millionen auf Empfänger in der häuslichen Pflege und 604 365 Anspruchsberechtigte in Pflegeheimen.
Die 30 Milliarden Euro sind auch die Lohnbasis von 190 000 Beschäftigten in den 10 600 ambulanten Pflegediensten und 475 000 Beschäftigten in den 9 200 Pflegeheimen. Mehr als doppelt so viel Personal arbeitet in den Pflegeheimen, in denen weniger als ein Drittel der Pflegebedürftigen betreut wird. Die Heimbetreuung ist in der Pflege rechnerisch mindestens sechsmal so teuer wie die häusliche Pflege.
Fast ein Sechstel der Pflegeheimbewohner stellen mit rund 90 000 Bewohnern die Gruppe der Behinderten. Nach § 43 SGB XI haben sich mit Einführung der Pflegeversicherung zahlreiche Rehabilitationseinrichtungen, psychiatrische Landeskrankenhäuser und Jugendheime in Pflegeheime umwandeln lassen. Damit ist die Finanzierung der Betreuung dieser Personengruppe fast vollständig aus dem Bereich der Kommunen und Sozialämter in den Bereich der Pflegeversicherung übergewechselt.
Legt man die Gesamtsumme von mehr als 30 Milliarden Euro um, erhielte jeder der 2,04 Millionen Pflegebedürftigen im Durchschnitt 14 700 Euro pro Jahr. Schon an dieser Durchschnittssumme, die nur wenig unter den 15 400 Euro des rechnerischen Maximums der Leistungen ohne Härtefälle liegt, lässt sich erkennen, dass die Finanzierbarkeit des Pflegerisikos ihre Grenzen erreicht hat.
Dabei ist insbesondere die Versorgung mit Hilfsmitteln und Geräten in Bezug auf den Kostenträger nicht immer zweifelsfrei klärbar. So stellt sich die Frage, ob Rollstühle zur Heiminventarseite zählen (Pflegeversicherung) oder zum individuellen Bedarf (Krankenkasse). Erfolgt die Zahlung durch die Krankenkasse, wird nicht nur bei den zu Hause Betreuten, sondern auch bei den Pflegebedürftigen in Pflegeheimen der ambulante medizinische Sektor mit den Kosten belastet. !
Auch die zunehmende Tendenz zum betreuten Wohnen muss unter dem Aspekt der Kostenverlagerung gesehen werden. Zumeist handelt es sich bei diesen Altenheimen um gemischte Einrichtungen, in denen auch eine Heimpflege möglich ist. Oft sind die Mietverträge mit Klauseln verbunden, mit einem nahtlosen Wechsel vom betreuten Wohnen in die Pflege, sobald Pflegebedürftigkeit einsetzt. In der Regel wird bei Beginn des Mietverhältnisses auch eine Einstufung der Pflegebedürftigkeit beantragt, sodass der Weg in die Pflege vorgezeichnet ist. In dieser Option zeichnet sich eines der systemimmanenten Probleme der Pflegesituation ab. Der Zugang zu den Pflegeheimen ist lediglich durch die Zahl der Heimplätze begrenzt. „Gemischte Heime“ sind geeignet, diese Zahl unscharf zu gestalten. Sie bilden eine Art Puffer oder Reservoir, aus dem heraus sich die Heimpflege bis zur Vollbelegung ausdehnen lässt.
In den „gemischten Heimen“ genießen die nichtpflegebedürftigen Bewohner bereits den Zugang zu Pflegeeinrichtungen der Heime, so zu der ärztlichen und physiotherapeutischen Betreuung. Dies geschieht sowohl bei den Pflegebedürftigen als auch bei den anderen Heimbewohnern zulasten der Krankenkassen. Wenn dieTherapeuten Angestellte der Heime sind, wie das bei den Einrichtungen der Fall ist, die zusätzlich zum Pflegeheimstatus auch noch Rehabilitationseinrichtungen sind, verführt diese räumliche Nähe zu einer stärkeren Inanspruchnahme. Dies hilft einerseits die Lohnkosten des Heims zu begrenzen, andererseits erhöht aber dies die Kassenleistungen.
Wie eng die finanzielle Einbindung der Krankenkassen trotz Pflegeversicherung ist, zeigt die Lage bei der Versorgung durch Sondenernährung. Es geht hier ausschließlich um die Finanzierungsaspekte. Die Tageskosten allein für die Sondennahrung bei Patienten mit PEG-Sonden belaufen sich auf circa 55 Euro, das sind 1 650 Euro monatlich. Die Kosten für Infusionsgeräte, Infusionsbesteck, Wundverband sowie die OP-Kosten für das Legen der Sonde selbst und die Folgekosten bei Komplikationen wie Refluxösophagitis oder Peritonitis addieren sich zu Quartalsausgaben in Höhe von rund 10 000 Euro.
Der Bundesgerichtshof hat am 22. Januar 2004 entschieden (Az.: III ZR 68/03), dass es nicht rechtens ist, ein Verpflegungsentgelt bei Sondenernährung zu verlangen. Die Ernährungspauschale muss allerdings nicht der Krankenkasse, sondern dem Patienten rückerstattet werden. So verringert sich der Finanzaufwand für die Pflegeunterbringung zwar um bis zu 500 Euro monatlich, aber der Krankenkasse wird das Sechsfache aufgebürdet.
MDK entscheidet
Der Weg, um in den Genuss von Leistungen aus der Pflegeversicherung zu kommen, führt über die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). Anders als bei der Renten-, Kranken- und Unfallversicherung war es der politische Wille, die Haus- und Fachärzte nicht in die Begutachtung mit einzubinden. Die Höhe der Aufwendungen richtet sich auch nicht aus an medizinischen Kriterien über den tatsächlichen Pflegebedarf, sondern an die Einstufung in eine der drei Pflegestufen. Hierzu wurden dem MDK Begutachtungsrichtlinien und -anweisungen an die Hand gegeben, die sich ausschließlich an den zeitlichen Anforderungen für die Pflege ausrichten.
Der begutachtende Arzt des MDK ist ein Arzt der Krankenkassen, es gibt keinen Pflegeversicherungsarzt. Die Qualifikation zur gutachterlichen Tätigkeit richtet sich ausschließlich nach den Kenntnissen des Gutachters in Fragen der internen Begutachtungsrichtlinien. Dies wird seit Start der Pflegeversicherung ebenso kritisiert wie die sozialversicherungsrechtliche Unterbewertung bestimmter Patientengruppen, insbesondere der Gruppe der Dementen, der psychisch Kranken und der Chroniker. Eine Neudefinition von Pflegebedürftigkeit bei diesen Krankheitsbildern wird seit Jahren angemahnt.
Die Klagen und Widersprüche gegen die MDK-Einstufung richten sich gegen die Qualifikation des Gutachters und gegen die Qualität der Einstufung, aber immer wieder auch gegen die ungenügende Umsetzung der Härtefallregelung nach §§ 36 und 43 SGB XI.
Aus hausärztlicher Sicht und aus der der Krankenkassen ist die Arbeit des MDK mit Kosten verbunden, wenn der MDK nicht nur begutachtet, sondern auch Empfehlungen über den Einsatz von Hilfsmitteln und Geräten ausspricht. Der MDK entscheidet über die Bewilligung von Rehabilitations- und Hilfsmaßnahmen nach § 18 SGB XI. Wechseldruckmatratzen, um einem Dekubitus vorzubeugen, Badewannenlifte oder Gehböcke und Rollatoren sind umstritten in ihrem Nutzen und im Einzelfall nicht anwendbar. Eine Nichtanschaffung entgegen der Empfehlung des MDK ist jedoch faktisch unmöglich, weil durch die Empfehlung Begehrlichkeiten geweckt werden und damit ein Anspruch eingefordert werden könnte. Präventions- und Rehabilitationsmaßnahmen bei Kuren werden hingegen vom MDK in der Regel unter Hinweis auf die Pflegebedürftigkeit abgelehnt, mit Ausnahme der geriatrischen Rehabilitationsmaßnahmen, die in der Regel in Einrichtungen angeboten werden, die mit den Pflegeheimen identisch sind.
Hat die Begutachtung durch den MDK und die Einstufung stattgefunden, wird automatisch und pauschal aus der Pflegeversicherung gezahlt. Das Kontrollverfahren über den Fortgang der Pflege erfolgt jetzt nur noch durch einen turnusmäßigen Besuch des MDK im ambulanten Bereich oder durch die Heimaufsicht.
Ursprünglich sollte auch in der Pflegeversicherung eine duale Finanzierung zum Zuge kommen, analog wie bei den Krankenhäusern. Die Kommunen haben sich allerdings weitgehend aus dieser Pflicht verabschiedet. Dadurch dass die Heimaufsicht den Landratsämtern und den Gesundheitsämtern untersteht, bleiben sie in der Regel auch außerhalb dieser Pflicht.
Die Heimaufsicht ist ein schwerfälliger Apparat, weil in ihr auch die Leistungsanbieter wie Caritas, Diakonie und andere Träger eingebunden sind, die ein Eigeninteresse haben, die Pflegeeinrichtungen finanziell gut auszustatten und baulich zu pflegen.
Eine Kontrolle über die Heimaufsicht findet kaum statt. Eine Einbeziehung der betreuenden Haus- und Fachärzte in die Heimaufsicht erfolgt ebenso wenig wie bei der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit durch den MDK. Gleichgültig welche Maßnahmen die Heimaufsicht auch beschließt und beabsichtigt, die Finanzierung bleibt letztlich an der Pflegeversicherung über die Tagessätze und an den Krankenkassen über die Beschaffung von Hilfsmitteln hängen.
Defizitäre Entwicklung
Der unzureichend definierte Begriff der Pflege, die nicht durch die betreuenden Ärzte beratende Begutachtung der Pflegebedürftigkeit und die nicht kontrollierte Heimaufsicht wurden stets kritisiert. Es ist ausgeschlossen, dass die Entwicklung hiervon unbeschadet abgelaufen ist. Zehn Jahre nach Einführung der Pflegeversicherung sind die Ressourcen ausgeschöpft bis an die Grenzen der Belastbarkeit. Politisch ist es inopportun, die Lohnnebenkosten weiter zu erhöhen. Es findet praktisch keine duale Finanzierung und praktisch keine Investition der Länder statt. So herrscht Uneinigkeit über den weiteren Weg. Es ist versäumt worden, die Sektoren Sozialhilfe, Kranken- und Pflegeversicherung zu trennen und voneinander abzugrenzen oder – was ebenso viel Sinn machen würde – sie stärker untereinander zu verflechten, aus ihnen allen heraus Leistungskataloge zu erarbeiten und eine Art Bürgerversicherung zu schaffen. Dass auch die zweite Überlegung nicht hypothetisch ist, sondern bereits real angedacht wird, sieht man im derzeitigen Bemühen der Regierung, die Sozialhilfe und die Arbeitslosenhilfe zu vereinen. Dass die Pflegeversicherung einmal ins Leben gerufen wurde, insbesondere um die Sozialhilfe zu entlasten, wird dann möglicherweise ein historischer Aspekt werden. Es erfolgt nie ein Geldfluss nach Leistung, vielmehr wird die Pflegeversicherung pauschal gewährt. Manche Felder der Finanzierung, wie zum Beispiel die Behandlungspflege, bleiben deshalb bezüglich der Zuständigkeit weiter ungeklärt. Trotzdem stellen sich Forderungen nach den klassischen Lösungen, man müsse Leistungskürzungen erwägen, bestimmte Leistungen ganz ausgrenzen und den Kreis der Bedürftigen einschränken, wie etwa die Beschränkung von Gesundheitsleistungen für über 75-Jährige.
In jedem Fall scheint, wenn schon jetzt der Kuchen verteilt ist, eine Pflegeversorgung bei den kommenden geburtenstarken Jahrgängen ausgeschlossen, sofern die Struktur der Pflegeversicherung nicht verändert wird und sofern die demographische Entwicklung so bleibt.
Weniger die Zahl der Beitragszahler ist offensichtlich das Problem als die Frage, wie der „Pyramidenbauch“ der heute 30- bis 60-Jährigen in etwa 40 Jahren aufgefangen und einer praktikablen Alterspflege zugeführt werden kann. Wenn schon heute die Finanzierbarkeit an die Grenzen stößt, kann unmöglich eine rund 20 Prozent höhere Zahl von Pflegebedürftigen in 40 Jahren mit denselben Mitteln und derselben Qualität versorgt werden. An einer strukturellen Änderung der Pflegeversicherung in einigen wichtigen Punkten wird kein Weg vorbeigehen. Statt Leistungskürzungen zu erwägen, Leistungen auszugrenzen und den Kreis der Bedürftigen einzuschränken, sollte die Strategie besser darauf hinauslaufen, mit einem möglichst geringen Finanzaufwand eine größere Zahl von Menschen mit einem anderen Umfang an Pflege zu versorgen.
Bürokratie abbauen
Es ist sinnvoll, die Zahl der Nicht-Pflegebedürftigen zu betrachten statt die Zahl der Pflegebedürftigen. Diese bleibt bis über 75 Jahre unter 90 Prozent und fällt erst jenseits des 85. Lebensjahres unter 50 Prozent. Unter den Pflegebedürftigen ist in keiner Altersstufe der Anteil der Pflegeheimbewohner höher als der Anteil der zu Hause Betreuten. Offensichtlich ist die Pflege kein angestrebter Zustand. Das Gros der Bevölkerung versucht möglichst lange ohne Pflege auszukommen und bei Pflegebedürftigkeit möglichst lange zu Hause pflegefähig zu bleiben.
Die Bürokratie muss abgebaut werden. Wenn es vorrangig darum geht, die Verrichtungen des täglichen Lebens bis ins hohe Alter auf hohem Niveau zu erhalten, kommt es weniger darauf an, hohe technische Pflege-Standards einzusetzen. Eine Entbürokratisierung der Pflege, etwa durch weniger strenge Auflagen an die Ausstattung der Pflegeheime und eine Verschlankung der Pflegeberichte, würde die Pflege nicht beeinflussen, allenfalls die bürokratisch-technische Perfektion.
Die Kontrollinstanzen müssen effizienter werden. Unter einer zunehmenden Zahl von Pflegebedürftigen käme insbesondere der Begutachterrolle des MDK eine zu ändernde Aufgabe zu. Die Genehmigungen sollen mehr auf Art und Umfang des tatsächlichen pflegerischen Bedarfs abgestellt werden, anders als heute auf die Kategorisierung der Antragsteller nach dem Umfang des zeitlichen Aufwandes, der dann gleichzeitig einen gestaffelten Zugang zu Pflegemitteln darstellt. Um eine Gießkannenverteilung zu vermeiden, müssten hierzu die behandelnden Ärzte stärker als bisher als Berater zugezogen werden. Pauschalzahlungen sollten abgeschafft werden, dann würde auch die Unterteilung in Pflegestufen wegfallen, zugunsten zielorientierter und auf die individuell benötigte Pflege abgestimmter Vergütungen. Ob der Zugang zu einem Pflegeheim in das Ermessen des Betroffenen oder seiner Familie gestellt bleiben darf oder ob hierüber sachkundigere Genehmigungsinstanzen entscheiden, muss gesetzlich neu geregelt werden, wenn nicht die Zahl der Pflegeheimplätze rapide steigen soll. Dies gilt genauso für die Kontrollen der Kurzzeit- und der Langzeitpflege. Auch die Praxis, die Pflegeleistung als reine Geldzahlung zu gewähren, muss überdacht werden. Alternativ wäre hier ein Modell denkbar, alle nichtprofessionellen Pflegekräfte, also auch Familienangehörige, als Arbeitnehmer mit Lohnsteuerkarte zu führen und deren Gehalt aus dem Topf der Pflegeversicherung zu zahlen.
Verzahnung erforderlich
Überschneidungen zwischen Kran­ken­ver­siche­rung und Pflegeversicherung werden sich nicht vermeiden lassen. Sie können jedoch transparenter werden. Keineswegs dürfen „gemischte Pflegeheime“ die Überschneidungen weiterhin so nutzen, dass einmal aus der Pflegekasse und einmal aus der Krankenkasse, aber in jedem Fall Geld fließt. Altersheimplätze, die weder pflegerisch noch medizinisch notwendig sind, müssen auch außerhalb der Sozialversicherungsleistungen bezahlt werden.
Eine entscheidende Rolle wird der Rehabilitation zufallen. Der Satz, dass Rehabilitation vor Pflege gehen soll, ist eine leere Worthülse, solange sie nur dazu dient, die Pflegeversicherung durch Geld aus der Krankenkasse zu entlasten. Die Pflegeversicherung muss vielmehr an den Kosten der geriatrischen Rehabilitation beteiligt werden mit dem Ziel, die Verrichtung des Alltags bis in ein möglichst hohes Alter zu sichern, um die häusliche Pflege und die Heimunterbringung solange es geht hinauszuzögern oder am besten unnötig werden zu lassen.
Pflegeprävention
Die Rehabilitation älterer Menschen muss neu definiert werden, am besten im Sinn von Pflegeprävention. Der Einsatz von Ergotherapie und Physiotherapie soll präventiven Charakter haben und früh einsetzen, um die Unabhängigkeit des Patienten so lange wie möglich zu erhalten. Pflegeleistungen würden dann möglicherweise präventiv gezahlt werden, um Pflege zu vermeiden.
Die Beobachtung, dass Pflege etwas Unattraktives ist, muss schon heute erzieherisch bei den heute 30- bis 60-Jährigen genutzt werden, um sie bei einer Diät, den Lebensgewohnheiten und der Freizeitbeschäftigung auf das Ziel auszurichten, möglichst alt zu werden, ohne pflegebedürftig zu werden. Ein Teil der Finanzen der Pflegeversicherung sollte für diesen Zweck bestimmt sein, wodurch aus der Pflegeversicherung eine neue Art der pflegeversicherungstypischen Rehabilitation entstehen könnte. Zwischen Haus- und Fachärzten, dem MDK, den Krankenkassen und den Pflegeeinrichtungen müssen Verfahrenswege geschaffen werden, die diese Rehabilitationsmaßnahmen optimieren.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2094–2100 [Heft 30]

Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Karlheinz Bayer
Schwimmbadstraße 5
77740 Bad Peterstal
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