MEDIZIN

Brustkrebsregistrierung in Deutschland: Tumorstadienverteilung in der Zielgruppe für das Mammographie-Screening

Dtsch Arztebl 2004; 101(30): A-2117 / B-1769 / C-1701

Giersiepen, Klaus; Haartje, Ulf; Hentschel, Stefan; Katalinic, Alexander; Kieschke, Joachim

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Zusammenfassung
Seit Beginn des Jahres 2004 wird in Deutschland ein flächendeckendes Mammographie-Screeningprogramm für Frauen im Alter von 50 – < 70 Jahren eingeführt. Der Anteil der außerhalb eines organisierten Programms per Mammographie im Frühstadium erkannten Mammakarzinome ist nicht bekannt, näherungsweise kann er als Anteil der kleinen Tumoren mit bis 10 mm (T in situ, T1a, T1b; Stadium nach Tumor-Nodulus-Metastase-Klassifikation [TNM]) beziehunsgweise bis 20 mm Durchmesser (T in situ, T1) bei Diagnosestellung geschätzt werden.
Die in der Arbeitsgemeinschaft bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland (ABKD) zusammengeschlossenen epidemiologischen Krebsregister berichten über die für das Diagnosejahr 1999 gemeldeten Brustkrebsneuerkrankungen bei Frauen im Alter von 50 – < 70 Jahren. Für jedes Register werden die Tumorstadienverteilung (T-Stadium; inklusive In-situ-Tumoren) und der regionäre Lymphknotenbefall (N-Stadium) bei invasiven Brusttumoren dargestellt. Die Ergebnisse werden verglichen mit Krebsregisterdaten aus den Niederlanden und Großbritannien. Der Anteil kleiner Brusttumoren bei Diagnosestellung ist in Deutschland schon vor Beginn des organisierten Mammographie-Screenings nicht zu vernachlässigen, liegt aber unter den in den Niederlanden beziehungsweise den West-Midlands beobachteten Anteilen. Der zu erwartende Nutzen des deutschen Screeningprogramms in Bezug auf eine niedrigere Brustkrebssterblichkeit wird daher bislang wohl überschätzt. Eine systematische populationsbezogene Dokumentation und Evaluation sollte alle Screeningaktivitäten begleiten.

Schlüsselwörter: Mammographie, Brustkrebs, Krebsregister, Tumorstadium, Früherkennung, Screening

Summary
Breast Cancer Registration in Germany: The Incidence Year 1999: Tumour Stage Distribution in the Target Group for Mammography-Screening
From 2004 mammography screening will be offered to all women aged 50 – < 70 years in Germany. The proportion of breast cancers already detected by previous mammography is unknown, however it may be estimated by the proportion of small tumours with a diameter of < 10 mm (T in situ, T1a, b; according to TNM) or < 20 mm (T1) at the time of diagnosis. The epidemiological cancer registries of Germany report on the incidence of breast cancers recorded in 1999 in women aged 50 – < 70 years. For each registry, the tumour stage distribution
(T-stage; inclusive in-situ tumours) and the regional lymph node status (N-stage) of invasive breast cancers are reported. The German data are compared with registry data from the Netherlands and Great Britain. The results show that prior to the start of population-based screening the proportion of small breast tumours detected by opportunistic screening is already too high to be neglected, however it is still lower than in the Netherlands or the West-Midlands (GB). The expected benefits of the screening programme in terms of breast cancer mortality may be overestimated. Mammography screening should be accompanied by an ongoing population-based documentation and evaluation.

Key words: mammography, breast cancer, cancer registry, tumour stage, screening


Laut Todesursachenstatistik starben im Jahr 2002 in Deutschland 17 780 Frauen an Brustkrebs. Seit 1997 ist, unter Berücksichtigung von Altersun-
terschieden, eine abnehmende Tendenz der Brustkrebsmortalität zu beobachten. Dies gilt sowohl für die alten als auch die neuen Bundesländer (8).
Die International Agency for Research on Cancer (IARC) der Welt­gesund­heits­organi­sation geht von einer Minderung der Brustkrebssterblichkeit von etwa 35 Prozent bei den Frauen aus, die im Alter von 50 – < 70 Jahren an Mammographie-Screeningprogrammen teilnehmen gegenüber Nichtteilnehmerinnen, und von 20 Prozent für alle Frauen der Zielbevölkerung (18). Die flächendeckende Einführung des Mammographie-Screenings für Frauen der Altersgruppe 50 – < 70 Jahre in Deutschland soll zu einer Reduktion von jährlich 3 500 Brustkrebssterbefällen führen (7).
Der Rückgang der Brustkrebssterblichkeit in Deutschland im Zeitraum 1988 bis 1998 ist bei Frauen der Altersgruppe 50 – < 70 Jahre in Deutschland teilweise deutlicher ausgefallen als in den Ländern, die bereits zu Beginn der 90er-Jahre flächendeckende Mammographie-Screeningprogramme aufgelegt hatten: Deutschland: – 10,9 Prozent; „Screeningländer“ Niederlande: - 8,2 Prozent, Schweden: – 5,3 Prozent, Großbritannien: – 22,7 Prozent (6).
Problematisch ist bei dieser Betrachtung, dass der Nutzen einer Screeningintervention beim Mammakarzinom wegen der hier – im Vergleich zu anderen Malignomen – relativ langen Überlebensdauer viele Jahre auf sich warten lässt. Im Jahr 1998 – so die Basis der Untersuchung von Butz – konnte das Ausmaß des Interventionseffektes in den Screeningländern noch nicht abschließend beurteilt werden. Der in den Niederlanden zu beobachtende statistisch signifikante Rückgang der Brustkrebsmortalität wird auf die Einführung des Screenings zurückgeführt (15). In Großbritannien war die Brustkrebssterblichkeit bereits vor Einführung des Screenings rückläufig; der seitdem beobachtete Rückgang wird zu etwa einem Drittel dem Mammographie-Screening zugeordnet (3).
Die Bewertung der Screeningintervention auf dem Niveau der Mortalität ist methodisch aufwendig. Eine eindeutige Beurteilung dieses Endpunktes kann nur in randomisierten Studien erfolgen, ansonsten können die unterschiedlichen Verzerrungseinflüsse für Teilnehmerinnen und Nichtteilnehmerinnen nur bedingt berücksichtigt werden.
Die Europäischen Leitlinien zum Mammographie-Screening verzichten auf Vorgaben, wie die eigentlichen Endpunkte der Intervention, eine Senkung der Brustkrebssterblichkeit und eine bessere Lebensqualität durch Screening gemessen werden sollten (9). Auch die deutschen Mammographie-Screening-Modellprojekte machten keine Vorgaben zu diesen Endpunkten (11).
Die Europäischen Leitlinien äußern sich zur Screeningprozessqualität, so auch zur Größe und Ausbreitung der Tumoren zum Diagnosezeitpunkt. Besonderes Augenmerk gilt hier den kleinen Tumoren, denn sie können besser therapiert werden als ausgedehnte Tumoren. Kleine Tumoren werden wegen typischer radiologisch sichtbarer Veränderungen überwiegend per Mammographie entdeckt und eher selten per Tastbefund, Ultraschall oder durch andere Verfahren.
Fragestellung
Die Autoren berichten hier über den Stand der Brustkrebsregistrierung in
den epidemiologischen Krebsregistern Deutschlands für das Diagnosejahr 1999 und die Tumorstadienverteilung nach dem TNM-Schema (TNM, Tumor-Nodulus-Metastase-Klassifikation) (19) für Frauen der Altersgruppe 50 – < 70 Jahre.
Der Anteil an In-situ-Tumoren, kleinen und lokal noch nicht metastasierten Tumoren lässt auf die Verbreitung von Mammographien zur Früherkennung in der Zielbevölkerung schließen. In-situ-Tumoren der Brust werden überwiegend durch Mammographie bei ansonsten bezüglich der Brust asymptomatischen Frauen entdeckt durch im Mammogramm typisch sichtbare Kalkeinlagerungen.
Die in Deutschland für das Jahr 1999 vorgefundenen Tumorgrößen-Verteilungen (T-Stadium) und das Ausmaß der regionären Tumorausbreitung bei invasiven Brusttumoren (N-Stadium) werden verglichen mit niederländischen und englischen Daten. In diesen Ländern waren zu Beginn der 90er-Jahre Mammographie-Screeningprogramme aufgelegt worden.
Material und Methoden
Im Jahr 1999 waren 9,96 Millionen Frauen in Deutschland 50 – < 70 Jahre alt. Die hier vorgestellte Auswertung bezieht sich auf 4,58 Millionen Frauen entsprechend der im Einzugsgebiet der beteiligten Krebsregister wohnenden weiblichen Bevölkerung (1).
Eine flächendeckende Krebsregistrierung im Jahr 1999 gab es im gemeinsamen Krebsregister der Länder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und der Freistaaten Sachsen und Thüringen sowie in Bremen, Hamburg, Rheinland-Pfalz, Saarland, Schleswig-Holstein.
Eine nichtflächendeckende Krebsregistrierung gab es 1999 in Nordrhein-Westfalen (NRW, Regierungsbezirk Münster), Bayern (28 von 96 Landkreisen), Baden-Württemberg, Niedersachsen (Weser-Ems). Für die Auswertung konnten der Autoren Daten aus Hessen und Baden-Württemberg nicht berücksichtigen.
Alle epidemiologischen Krebsregister Deutschland stellten ihre Meldungen über im Jahr 1999 inzidente Mammakarzinome zur Verfügung: invasive Karzinome (ICD10 [ICD Internationale Klassifikation der Krankheiten, 9. beziehungsweise 10. Revision]: „C50“ beziehungsweise ICD9: „174“) und In-situ-Karzinome der Brust (ICD10: „D05.0 bis 9“ beziehungsweise ICD9: „233.0“). Für dieses Alterssegment wurde die Tumorgröße (T) und die regionäre Lymphknotenbeteiligung (N) zum Diagnosezeitpunkt nach dem TNM-Schema untersucht (19). Bei der Darstellung der Tumorstadienverteilung wurden In-situ-Tumoren und invasive Tumoren gemeinsam ausgewertet. Bei den N-Stadien wurden nur invasive Tumoren berücksichtigt.
Es wurden nur Ersterkrankungen an Brustkrebs berücksichtigt, die dem
Diagnosejahr 1999 zugeordnet werden konnten. Neuerkrankungen, die den Krebsregistern nur über Todesbescheinigungen gemeldet worden waren und dort bislang nicht als inzidente Brustkrebserkrankungen bekannt waren und bei denen Nachfragen der Register zum Erkrankungsjahr beim leichenschauenden Arzt ohne zusätzliche Informationen geblieben waren – so genannte „death certificate only“- (DCO-)Meldungen – werden in Tabelle 1 gesondert ausgewiesen. DCO-Meldungen werden laut IARC-Vorgabe, wenn sie in die Krebsregistrierung eingehen, immer im Sterbejahr der Inzidenz hinzugezählt. Wird ein Krebsregister neu aufgebaut – viele deutsche Krebsregister begannen mit der Registrierung nach 1995 – kann es in den ersten Jahren zu einer Überschätzung der Inzidenz kommen, wenn alle nur per Todesbescheinigung bekannt gewordenen Brustkrebserkrankungen dem laufenden Inzidenzjahr hinzugerechnet werden.
In den Veröffentlichungen der IARC sind die DCO-Fälle einbezogen, in der Untersuchung der Autoren werden sie in Tabelle 1 als Prozentsatz ausgewiesen. Die hier für 1999 angegebenen Vollzähligkeiten wären höher, wenn die DCO-Fälle berücksichtigt worden wären. Rezidive im Jahr 1999 von früher aufgetretenen Brusttumoren wurden ebenfalls ausgeschlossen, so weit diese dem Register bekannt waren.
Die Vollzähligkeit der Register für Brustkrebs im untersuchten Alterssegment wurde ohne DCO-Fälle vom Robert Koch-Institut für 1999 für jedes Krebsregister anhand der zum 31. März 2003 dort vorliegenden Daten ermittelt (16).
Die deutschen Daten wurden verglichen mit zugänglichen Daten aus den Niederlanden (14) und den West-Midlands in England (13).
Ergebnisse
Vollzähligkeit
In zehn der vierzehn beteiligten Länderregister betrug die Vollzähligkeit für Brustkrebs bereits ohne DCO-Fälle mehr als 95 Prozent in der untersuchten Altersgruppe. Im Regierungsbezirk Münster lag sie oberhalb von 90 Prozent, in der niedersächsischen Region „Weser-Ems“ oberhalb von 75 Prozent, in Sachsen-Anhalt oberhalb von 70 Prozent und in Bayern oberhalb von 60 Prozent.
Tumorgröße (T-Stadien)
Die Analyse der Tumorgrößen ergab einen Anteil von 18,6 Prozent mit
einem Durchmesser < 10 mm (Summe besteht aus: T in situ, T1a und T1b; Bereich: Saarland 12,4 Prozent bis Mecklenburg-Vorpommern 23,3 Prozent; Berechnung ohne TX oder T „fehlt“ im Nenner; (Tabelle 1 und Grafik 1).
In-situ- und T1-Tumoren (< 20 mm Durchmesser) zusammen hatten einen Anteil von 53,1 Prozent an den beurteilbaren Tumorstadien (Bereich: Saarland 43,5 Prozent bis Hamburg 59,2 Prozent).
Auffällig ist ein hoher Anteil von Tumoren ohne ausreichende Größenangabe (TX oder T „fehlt“) in einzelnen Registern: In Berlin lag für 32,6 Prozent der Meldungen keine Tumorgröße vor (gesamt: 8,4 Prozent, niedrigster Wert: Mecklenburg-Vorpommern: 1,5 Prozent).
Regionärer Lymphknotenbefall
(N-Stadien)
Auch bei der Analyse des regionären Lymphknotenbefalls fiel für Deutschland ein teilweise hoher Anteil nicht beurteilter Tumoren auf: Berlin: 42,0 Prozent, gesamt: 14,9 Prozent; niedrigster Wert: Mecklenburg-Vorpommern: 4,7 Prozent (Tabelle 2).
Unter den hinreichend klassifizierten Tumoren wiesen 57,6 Prozent der Tumoren keine regionäre Lymphknotenbeteiligung auf (N0; Bereich: Saarland 52,5 Prozent bis Brandenburg 63,6 Prozent).
Wurden die nicht hinreichend klassifizierten Tumoren (NX oder N „fehlt“) in die Berechnung mit einbezogen, befanden sich 49,0 Prozent im N0-Stadium zum Zeitpunkt der Diagnose (Bereich: Berlin 32,8 Prozent bis Thüringen 59,1 Prozent).
Diskussion
Die Vollzähligkeit der Krebsregister korrelierte nicht mit der gemeldeten Tumorgröße. Eine Untersuchung durch das Krebsregister Schleswig-Holstein fand ebenfalls keinen Zusammenhang zwischen dem Vollzähligkeitsgrad für Brustkrebs und dem Tumorstadium (12).
Auffällig war der relativ geringe Anteil kleiner Tumoren im Saarland (43,5 Prozent) mit einem Durchmesser < 20 mm. Dies kann ein Hinweis auf relativ geringe Früherkennungsaktivitäten in dieser Region sein.
Der für Deutschland ermittelte Anteil von 18,6 Prozent der Tumoren mit einem Durchmesser von < 10 mm einschließlich In-situ-Tumoren wurde in den Niederlanden bereits 1991 erreicht (14). In Mecklenburg-Vorpommern (1999: 23,3 Prozent) wurde der im Jahr 1996 in den Niederlanden erreichte Wert von 25,3 Prozent Tumoren mit einem Durchmesser < 10 mm knapp verfehlt.
Der Anteil der Tumoren mit einem Durchmesser von < 20 mm (T1 und In-situ-Tumoren) stieg im niederländischen Krebsregister von 50,1 Prozent in 1990 auf 63,6 Prozent im Jahr 1996 an (14). Aktuellere Daten liegen uns nicht vor. Der für Deutschland ermittelte Wert von 53,1 Prozent passt ebenfalls zum Stand von 1991 in den Niederlanden (53,1 Prozent).
Der Anteil der nicht hinreichend dokumentierten Brusttumoren (TX oder T „fehlt“) ist in Deutschland mit 8,4 Prozent relativ hoch. In den Niederlanden fiel dieser Anteil von 6,1 Prozent im Jahr 1990 auf 2,3 Prozent im Jahr 1996.
In den West-Midlands waren in den Jahren 1997 bis 1999 jeweils zwischen 59,1 Prozent und 64,1 Prozent der Tumoren Tumoren < 20 mm (T1 und In-situ-Tumoren), ohne dass dort ein zeitlicher Trend hin zu kleineren Tumoren beobachtet werden konnte. Dort fiel der TX oder T „fehlt“-Anteil von 9,5 Prozent in 1997 auf 7,1 Prozent in 1999.
Vergleicht man die Anteile der noch nicht regionär metastasierten Tumoren, kommt Thüringen 1999 mit einem N0-Anteil von 59,1 Prozent auf einen ähnlich guten Wert wie der jüngste vorliegende Wert aus den Niederlanden (1996: 59,9 Prozent) und übertrifft die West-Midlands (53,3 bis 57,1 Prozent), jeweils unter Einbezug der unzureichend dokumentierten Tumoren.
Hier muss beachtet werden, dass in den niederländischen und englischen Daten im Gegensatz zu den hier präsentierten deutschen Zahlen DCO-Meldungen einbezogen sind, was den deutschen Anteil unzureichend dokumentierter Tumoren noch vergrößern würde. In Zukunft gilt es, den Anteil der DCO-Fälle für Deutschland durch unmittelbare Meldung Neuerkrankter schon zu Lebzeiten einzudämmen und die Melder um hinreichende Klassifizierung der Tumoren nach Größe und Ausbreitung zu bitten. Vor allem klinisch tätige Melder können hier die Informationen durch präzise Beschreibung der Befundausbreitung anreichern. Von Pathologen müssen mehrere Meldungen zu einem Ausgangsbefund (zum Beispiel Biopsie plus gegebenenfalls Befund des OP-Präparates mit Anzahl der untersuchten Lymphknoten) von den Krebsregistern angenommen und vergütet werden dürfen.
In einigen Bundesländern wird eine der Vorgaben der EU-Leitlinien für das Mammographie-Screening bereits erreicht: Mindestens zehn Prozent des gesamten Brustkrebsaufkommens in der untersuchten Altersklasse sollten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung noch nicht invasiv sein: Hamburg und Mecklenburg-Vorpommern registrierten in 1999 mehr als zehn Prozent In-situ-Tumoren. Es ist wahrscheinlich, dass diese Tumoren fast ausschließlich bei asymptomatischen Frauen per Mammographie entdeckt wurden, denn typische Kalkablagerungen auf Mammographien führen hier zur Detektion.
Mammographien konnten bislang nur bei klinischer Indikation bei den Gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden. Trotz dieser Einschränkungen werden jährlich etwa 6,2 Millionen Röntgen-Mammographieuntersuchungen durchgeführt (4). Auch die in der Untersuchung der Autoren beobachtete Tumorstadienverteilung spricht für einen hohen Anteil von Mammographien bei asymptomatischen Frauen mit noch kleinen Tumoren.
Für Deutschland kann keine Aussage getroffen werden, wie viele Mammographien bei welcher Altersgruppe durchgeführt werden, und wie viele Frauen zum Zeitpunkt der Röntgenaufnahme bereits Symptome oder ein schon bekanntes Mammakarzinom hatten. Der Anteil der durch opportunistisches Screening entdeckten Tumoren und der hiermit verbundene Einfluss auf die Brustkrebssterblichkeit sind also schwer abschätzbar. Die Untersuchungsintervalle werden in Deutschland zudem frei bestimmt, während es in den Screeningländern und den EU-Leitlinien hierzu feste Vorgaben gibt.
Die Vergleiche mit den Niederlanden und den West-Midlands beschränken sich auf die Tumorgröße und die regionäre Tumorausbreitung. Die EU-Leitlinien beziehen eine breitere Palette von Parametern in die Qualitätssicherung ein (9). Neben Anforderungen an Geräte und Untersucher soll auch der Anteil falschpositiver und falschnegativer Mammographien gemessen werden und – ganz entscheidend – das Verhältnis von Biopsien mit benignem Befund zu Biopsien mit malignem Befund. Aussagen über diese Kenngrößen liegen für Deutschland nicht vor.
Es ist zu vermuten, dass das günstige Ergebnis für 1999 bezüglich Tumorgröße und -ausbreitung unter anderem erkauft wurde mit einer Vielzahl von nicht indizierten Biopsien beziehungsweise verkürzten Screeningintervallen. Schätzungen gehen von jährlich 100 000 benignen Biopsien mit falsch-positivem Mammographiebefund aus (17).
Fazit
Die Tumorgröße und die regionäre Tumorausbreitung der in Deutschland im Jahr 1999 diagnostizierten Mammakarzinome bei Frauen im Alter von 50 – < 70 Jahren entspricht der Situation, die wenige Jahre nach Einführung von Mammographie-Screeningprogrammen zu Beginn der 90er-Jahre in den Niederlanden erreicht wurde. Daten aus den Niederlanden zu 1995 und 1996 und den West-Midlands zu 1997 bis 1999 zeigen für die Tumorgröße günstigere Verhältnisse als 1999 in Deutschland.
Wenngleich ein Vorsprung der Mammographie-Screeningländer bei der Entdeckung kleiner Brusttumoren festzustellen ist, so lässt sich die dem Mammographie-Screening zugeschriebene 20-prozentige Senkung
der Brustkrebssterblichkeit in dieser Höhe auf Deutschland nicht mehr übertragen. Der relativ hohe Anteil von In-situ- und kleinen Brusttumoren 1999 spricht für verbreitete opportunistische Screeningmammographien. Der zu erwartende zusätzliche Nutzen durch ein organisiertes Programm hinsichtlich der Brustkrebssterblichkeit wäre deutlich niedriger anzusetzen.
Für das flächendeckende Programm ist eine Dokumentation zu fordern, die auch eine bevölkerungsbezogene Beurteilung des Endpunktes „Brustkrebssterblichkeit“ in Abhängigkeit vom Screeningangebot erlauben wird.
Disease-Management-Programme (DMP) für Brustkrebs werden keine bevölkerungsbezogenen Aussagen ermöglichen, da sich nicht alle betroffenen Frauen einschreiben können (Privatversicherte sind zum Beispiel ausgenommen) und somit Verzerrungen durch Selektion der Teilnehmerinnen zu erwarten sind. Brustkrebs-DMPs sind nur über eine Zeitspanne von fünf Jahren vorgesehen, sodass der Endpunkt „Mortalität“ für die Mehrzahl der eingeschriebenen Frauen aufgrund der relativ langen Überlebensdauer nicht gemessen werden kann.
Auch das jetzt vom Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen bisher für Deutschland vorgesehene Evaluationskonzept wird methodisch nicht in der Lage sein, die dort in der Präambel als Ziel definierte „deutliche Senkung der Brustkrebssterblichkeit in der anspruchsberechtigten Bevölkerungsgruppe“ später kausal der Screeningintervention zuzuordnen (5).
Ein gleichzeitiger Beginn bei fast zehn Millionen zugangsberechtigten Frauen im Jahr 2004 ist unrealistisch. In Schweden benötigte man neun Jahre, um das Screeningprogramm flächendeckend anbieten zu können (2).
Die Aufbauphase sollte methodisch genutzt werden. In Regionen, in denen zuerst mit dem Programm begonnen wird, könnten früher Effekte erwartet werden als in Regionen, in denen später begonnen wird. Die Effekte dieser Phasenverschiebung werden in den Niederlanden gegenwärtig nachträglich überprüft (15), in Finnland waren sie von Anfang an Bestandteil eines randomisierten Evaluationskonzepts (10).
Die deutschen Krebsregister stehen zur Mitarbeit bei der Evaluation von Screeningprogrammen zur Verfügung.

Manuskript eingereicht: 13.11.2003, revidierte Fassung angenommen: 29.3.2004

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Die Arbeit wurde im Namen der Arbeitsgemeinschaft
bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland (AKBD) erstellt.

Danksagung: Die Autoren danken Dr. Gill Lawrence, Reetu Dhir, Stacey Croft von der West-Midlands Cancer Intelligence Unit, Großbritannien, für die Bereitstellung ihrer Registerdaten. Dr. Lawrence gebührt zusätzlicher Dank für Kommentare zu einer früheren Version des Manuskripts. Die Autoren danken außerdem allen Ärzten und Ärztinnen, die ihre Patienten an die Register gemeldet haben.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2117–2122 [Heft 30]


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3003 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser.
Dr. med. Klaus Giersiepen MPH
Bremer Institut für Präventionsforschung
und Sozialmedizin (BIPS)
Linzer Straße 8
28359 Bremen
E-Mail: giersiepen@bips.uni-bremen.de
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