ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2004Gesundheitsreform: Wettlauf um Win-Win-Verträge

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Gesundheitsreform: Wettlauf um Win-Win-Verträge

Dtsch Arztebl 2004; 101(31-32): A-2164 / B-1807 / C-1739

Clade, Harald

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LNSLNS Bereits fast hundert Verträge zur Integrierten Versorgung abgeschlossen

Ein bisher lahmender Selbstläufer kommt ans Laufen: die Integrierte Versorgung (IV). Mit den novellierten §§ 140 a bis h ff. SGB V geänderten rechtlichen und finanziellen Rahmenbedingungen wurden die Voraussetzungen für die Integrierte Versorgung und die Einschaltung von Medizinischen Versorgungszentren (§ 95 Abs. 1 SGB V) wesentlich verbessert. Krankenhäuser, Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation und die niedergelassenen Ärzte sind dabei, sich im Hinblick auf die Integrationsversorgung neu zu positionieren, Rentabilitätsrechnungen zu erstellen und außerhalb der Kassenärztlichen Vereinigungen für beide Seiten – sowohl für Leistungserbringer als auch für die Krankenkassen – rentable Versorgungsverträge unter Dach und Fach zu bringen. Einen Überblick über die Voraussetzungen der Integrierten Versorgung gab ein Experten-Symposium vor 170 Managern von Akut- und Rehabilitationskliniken am 17. Juni in Frankfurt/Main, veranstaltet vom Arbeitskreis Gesundheit e.V., Bonn, gemeinsam mit dem Bundesverband Deutscher Privatkrankenanstalten e.V., Berlin.
Inzwischen sind rund 100 Verträge zur Integrierten Versorgung bundesweit abgeschlossen worden; Ende April waren es noch 64, zumeist Abkommen zwischen niedergelassenen Fachärzten und Krankenhäusern. Dies ist denn auch verständlich, können doch in den Jahren 2004 bis Ende 2006 bis zu jeweils einem Prozent der vertragsärztlichen Gesamtvergütung und der Krankenhausbudgets für die Vergütung und die vertraglichen Infrastrukturen von separat zu finanzierenden Leistungen der Integrierten Versorgung genutzt werden. Vertragsärzte, Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen, Einrichtungen der Pflege und weitere „Subunternehmer“ (etwa Apotheken und Fachberufe), die sich nicht an einer Integrierten Versorgung beteiligen, müssen mit Umsatzeinbußen rechnen.
Die Konkurrenz unter den Krankenkassen dominiert das Vertragsmodell der integrierenden Versorgung. Erklärte Absicht der meisten Krankenkassen ist es, Integrationsversorgungsverträge vor allem indikationsbezogen und an der Schnittstelle zwischen vertragsärztlicher Versorgung und dem teilstationären sowie stationären Sektor unter den geänderten Strukturvorgaben voranzutreiben. Nicht nur zwei Sektoren, sondern oftmals auch unter Einbezug der Rehabilitation drei Sektoren miteinander vertraglich zu verbinden ist das Ziel vieler Krankenkassen. Das System der diagnosebezogenen Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups) hat den Druck auf die Akutkrankenhäuser verstärkt und diese zu geänderten Strategien veranlasst. Die meisten Krankenhäuser haben inzwischen Abteilungen für die Akut-Rehabilitation angegliedert und die institutionelle Öffnung zur ambulanten Versorgung auch für klinikambulatorische und stationsersetzende Versorgung über IV-Verträge genutzt.
In der Regel dominieren bei den bisher abgeschlossenen Verträgen die Komplexpauschalverträge, bei denen die Krankenkassen die Gesamtversorgungsleistungen innerhalb der Integrationsversorgung pauschal vergüten.
Kliniken geben die Marschzahl vor
Bisher ist zu beobachten, dass die meisten Initiativen zum Abschluss von Integrationsverträgen von den Krankenhäusern ausgehen. Diese positionieren sich immer mehr als Gesundheitszentren. Im Bereich der AOK Rheinland beispielsweise hatten sich bis Ende April 2004 122 Leistungserbringer um einen Integrationsvertrag bemüht. Darunter wären rund 70 Prozent von Krankenhäusern initiiert worden, berichtete AOK-Verwaltungschef Wilfried Jacobs vor dem Deutschen Chirurgenkongress im April in Berlin. Allerdings wird nach Feststellungen von Experten von den Vertragskontrahenten oftmals versucht, „alten und uralten Wein in neue Schläuche zu gießen“, so der Unternehmensberater Harry Fuchs, Düsseldorf, vor dem Expertenforum. Es handele sich dabei um Struktur- und Modellverträge alter Prägung, auch um Disease-Management-Verträge, bei denen die Leistungserbringer beabsichtigen, diese im Maßstab 1 : 1 in Integrationsverträge umzugießen, um an den finanziellen Vorteilen der Anschubfinanzierung (bis Ende 2006) zu partizipieren und die in den separaten Finanzierungstopf eingespeisten finanziellen Mittel in einer Art Win-Win-Situation mehr als zu kompensieren. Ein weiterer finanzieller Anreiz ist auch: Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität ist in der Anschubphase suspendiert worden.
Nach dem Gestaltungstyp „Sektorenübergreifender Leistungskomplex“ sind solche IV-Verträge konzipiert, die zur Behandlung einer speziellen Krankheit bisher ausschließlich in einem Leistungssektor (in der Regel im Krankenhaus) abgerechnet wurden. Diese Leistungen sollen im IV-Vertrag kombiniert werden, und zwar auch diejenigen, die in einem anderen Sektor ergänzend erbracht und abgerechnet wurden (beispielsweise Anschlussrehabilitation, Krankentransport oder häusliche Krankenpflege). Nach diesem Muster folgen die meisten Integrationsverträge der Variante „light“, bei denen eine Vollversorgung in einer speziellen medizinischen Indikation im Mittelpunkt steht. Beispiele: Brustkrebsversorgung, endoprothetische Operationen, Schlaganfallbehandlung, Schmerzbehandlung oder zur kardiologischen Vollversorgung einschließlich der Anschlussrehabilitation. Davon abzugrenzen ist der Versorgungstyp der integrierten Vollversorgung, in dem ein Träger die medizinische und ökonomische Verantwortung für die wesentlichen Bereiche der medizinischen Versorgung der Versicherten übernimmt. Diese Gestaltungsform ähnelt den früheren bonifizierten kombinierten Budgets. Die Vollversorgung ist gekennzeichnet durch Leistungsverträge, die der Träger der Integrierten Versorgung mit einzelnen Leistungserbringern schließt, durch die Versorgungsverträge, die der Träger mit Krankenkassen schließt sowie durch Einschreibung von Versicherten in die Integrierte Versorgung. Charakteristisch für diese Variante der Vollversorgung ist auch, dass die Vergütung für die Versorgung je Versicherten vollpauschaliert und risikoadjustiert erfolgt, wobei besondere Regelungen bestehen, die das finanzielle Risiko für den Träger der IV aus einer zufälligen Häufung von besonderen Risiken begrenzen. Für die Versicherten besteht die Win-Win-Situation nicht nur in einer vernetzten, oftmals effektiveren Versorgung, sondern auch im finanziellen Anreiz von Boni und dem Wegfall der Praxisgebühr.
In Frankfurt wurde berichtet, dass der Wirtschaftlichkeitseffekt oftmals überschätzt werde, denn zumeist erstrecken sich Integrationsversorgungsnetze auf regional begrenzte, zumeist mit einem KV-Bezirk deckungsgleiche Räume. Zudem wird nur ein indikationsbezogen begrenztes Spektrum von Behandlungsanlässen abgedeckt. Experten beurteilen skeptisch, ob für alle Beteiligten tatsächlich eine Win-Win-Situation erziehlt werden kann und nicht Gewinner und Verlierer sich die Waage halten werden („Nullsummen-Spiel“).
Kritisiert wird auch eine Fehlkonstruktion im neu gefassten Integrationsparagraphen 140 ff. SGB V. Lediglich die vertragsärztliche Gesamtvergütung muss im Nachhinein bereinigt und Geld nachgeschossen werden, falls der Integrationstopf nicht ausreicht, um die strukturellen Veränderungen zu bewirken und die Verträge finanziell zu bedienen. Bei einer Budgetbereinigung müssten die Vertragsärzte, die in der Regelversorgung verbleiben, über Quersubventionen zugunsten ihrer IV-Konkurrenten leisten.
Für die Integrationsversorgung ist in den Jahren 2004 bis 2006 je Jahr ein Volumen von mindestens 680 Millionen Euro (200 Millionen Euro aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung und 480 Millionen aus den Krankenhausbudgets) reserviert. Die 1-Prozent-Regelung mag finanziell hoch erscheinen, in der Vertragsrealität dürfte der IV-Finanzierungstopf aber schnell leer sein. Bei der AOK Rheinland zum Beispiel beträgt das Integrations-Finanzierungsvolumen unter derzeitiger Konstellation rund 30 Millionen Euro, bei der AOK Baden-Württemberg rund 40 Millionen Euro. Würde die medizinische und finanzielle Verantwortung in einer integrierten Vollversorgung durch die Leistungserbringer übernommen und sich je Modell rund 10 000 Versicherte in die Versorgung einschreiben, so wäre bereits bei zwei bis drei solcher Integrationsverträge der Integrationstopf ausgeschöpft. Dann käme die Budgetbereinigung ausschließlich zulasten der vertragsärztlichen Gesamtvergütung zum Zuge. Die Krankenhäuser blieben von der Alimentationspflicht der Integrationsversorgung verschont.
Vergütungsmodalitäten
Grundsätzlich ist nach § 140 Abs. 1 SGB V in den IV-Verträgen die Vergütung für sämtliche Leistungen festzulegen, die im Rahmen der vertraglichen Versorgung erbracht werden. Die Vergütung erfolgt allein aus den Verträgen und nicht aus der Gesamtvergütung. Hiermit wird klargestellt, dass eine Regelung im Vertrag zu erfolgen hat, die „Preise“ für die zu erbringenden Leistungen aber frei zwischen den Leistungserbringern und den Krankenkassen ausgehandelt werden können. Im Gesetzestext gibt es hierzu keinerlei Vorgaben oder Einschränkungen, etwa die Festlegung von Richt-, Mindest- oder Höchstpreisen. Die Vergütung kann sowohl einzelfallbezogen als auch pauschaliert erfolgen.
Mit der Vergütung sind grundsätzlich sämtliche Leistungen, die im Rahmen des Versorgungsauftrags von den Versicherten in Anspruch genommen werden, abgegolten. Eingeschlossen sind dabei auch Leistungen und Vergütungen von Leistungserbringern, die nicht direkt am Integrationsprogramm beteiligt sind. Dies gelte allerdings nur dann, so Rechtsanwalt Ingo Dörr, Leipzig, wenn der teilnehmende Leistungserbringer im Rahmen des Integrationsvertrages den Patienten an einen nicht beteiligten Leistungserbringer überweise oder im Vertrag Gründe genannt würden, die eine Inanspruchnahme auch eines nicht beteiligten Leistungserbringers rechtfertigten. Nach der Rechtsexegese von Dörr ist die Überweisung allerdings nicht mit einer „normalen“ Überweisung gleichzusetzen. Dies ergibt sich schon aus der Tatsache, dass es sich imRahmen der Integrierten Versorgung sowohl um ambulante als auch um stationäre Leistungen handeln kann. Der nicht an der Integrationsvertragsversorgung teilnehmende Leistungserbringer ist vielmehr ein „Subunternehmer“ beziehungsweise ein „Zulieferer“ von Leistungen an den direkten Vertragspartner, sofern dies Bestandteil des vertraglich vereinbarten Leistungsumfangs ist. Der Vergütungsanspruch bleibt allein bei dem teilnehmenden Leistungserbringer. Dieser rechnet mit der Krankenkasse ab.
§ 140 c Abs. 2 SGB V räumt die Möglichkeit ein, dass ein vertraglich beteiligter Leistungserbringer die Budgetverantwortung insgesamt oder aber nur für klar definierte Teilbereiche übernimmt. Wird die gesamte Budgetverantwortung übernommen, gibt es die Möglichkeit, die Behandlungsabläufe effizient zu steuern und dadurch die Erlössituation zu verbessern. Die Einzelleistungsvergütung minimiert die Risiken, allerdings auch die Chancen, Gewinne zu erzielen. Das Interesse der Kassen dürfte eher in Richtung Abgabe der Budgetverantwortung gehen, um die Leistungserbringer zu einer möglichst effizienten Leistungserbringung zu animieren. Die Versicherten müssen gewärtigen, dass die Integrierte Versorgung nicht nur Vorteile mit sich bringt. Denn mit der Einschreibung der Patienten in die Integrationsversorgung verlieren sie Einfluss und Wahlfreiheit. In jedem Fall ist die Krankenkasse Herr des Verfahrens. Die Krankenkassen müssten sich aber ihrer Verantwortung als zur Sicherstellung verpflichteter Kostenträger im System bewusst werden. Dr. rer. pol. Harald Clade
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