ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2004Evidenzbasierte Medizin: Eine Lücke wird geschlossen

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Evidenzbasierte Medizin: Eine Lücke wird geschlossen

Kunz, Regina; Thalau, Frank; Jonitz, Günther; Hammerstein, Jürgen

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LNSLNS Erstmals wird ein Aufbaukurs nach dem EbM-Curriculum angeboten.

Die evidenzbasierte Medizin (EbM) hat infolge ihres wissenschaftlichen Charakters und ihrer stringenten Bewertungskriterien in vielen Bereichen der Gesundheitsversorgung einen Standard gesetzt, an dem die Wirksamkeit diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen gemessen wird. Vielerorts werden Meta-Analysen aus der Cochrane Library wie selbstverständlich auf Visiten diskutiert. Die Ergebnisse kritisch bewerteter und für glaubwürdig befundener Studien dokumentieren sich in Leitlinienempfehlungen. Selbst bei der Entscheidung über die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung beim Gemeinsamen Bundesausschuss, Sitz: Siegburg, werden die EbM-Bewertungskriterien herangezogen. Folgerichtig wird die evidenzbasierte Medizin auch als Grundlage der zertifizierten ärztlichen Fortbildung gefordert (siehe Deutsches Ärzteblatt, Heft 14/2004). Die evidenzbasierte Medizin hat ihren Platz in der Patientenversorgung gefunden.
Es knirscht
Der Strukturwandel im Gesundheitssystem stellt besondere Anforderungen und hohe Erwartungen: Mit evidenzbasierten Leitlinien soll Unter-, Über- und Fehlversorgung vermindert werden, strukturierte Behandlungspfade sollen die Versorgung effizient und auf hohem Niveau sicherstellen, Auf- und Ausbau der Qualitätssicherung zählen zu vorrangigen gesundheitspolitischen Themen und werden von der Politik mit Dringlichkeit eingefordert. Bei der Ausgestaltung dieser Ziele benötigen die verantwortlichen Experten solide Kenntnisse in evidenzbasierter Medizin, um sicherzustellen, dass die medizinischen Vorgaben in diesen Standardisierungsprozessen auch wissenschaftlich begründet sind und somit auf tragfähigen Fundamenten stehen. In der Praxis ist man jedoch noch weit davon entfernt, wie ein kritischer Blick auf die Leitlinien-Entwicklung zeigt. Unverändert genießen die Leitlinien der wissenschaftlichen Fachgesellschaften bei praktizierenden Ärzten ein hohes Ansehen und prägen die Versorgung. Doch nur wenigen Anwendern ist klar, dass diese in der überwiegenden Mehrzahl aus gut gemeinten „Expertenstatements“ bestehen und den internationalen Ansprüchen nach einer systematischen und transparenten Vorgehensweise mit begründeten Empfehlungen nicht genügen. Wenn beispielsweise in der AWMF-Leitlinie zur Behandlung der Hypertonie (www.awmf-leitlinien.de – Hypertonie) die Evidenzstufen für Interventionsstudien völlig undifferenziert auch auf Diagnose- und Prognose-Studien angewandt werden und es keiner merkt, so sind grundlegende Prinzipien der EbM offensichtlich nicht verstanden worden. Selbst die so genannten S3-Leitlinien, bei denen Empfehlungen nachträglich mit Literatur unterfüttert werden, entsprechen nicht dem Standard der evidenzbasierten Medizin.
Medizinischer und methodischer Sachverstand müssen zusammengeführt werden. Die Anzahl an qualifizierten Methodikern hinkt in Deutschland jedoch dem Bedarf weit hinterher.
Außerdem werden die Empfehlungen nur dann konsequent umgesetzt, wenn die verantwortlichen Ärzte in der Versorgung die zugrunde liegende wissenschaftliche Begründung verstehen und mittragen. Dafür benötigen sie ebenfalls klinisch-epidemiologisches Allgemeinwissen und dessen Anwendung unter den Bedingungen der Praxis, eben evidenzbasierte Medizin. Doch wo kann man sich dieses Wissen beschaffen? Noch immer vermitteln nur wenige Universitäten ihren Studierenden nachhaltige Kenntnisse in evidenzbasierter Medizin, und trotz wiederholter Forderungen hat die EbM noch keinen allgemeinen Eingang in die Weiterbildungsordnung oder in die Zertifizierungsgrundlagen der Landesärztekammern gefunden.
Lücke geschlossen
Um Ärzten in den verschiedenen Versorgungsebenen eine Qualifikationsmög- lichkeit zu bieten, den laufenden Strukturwandel konstruktiv zu gestalten, haben das Deutsche Netzwerk EbM und das Ärztliche Zentrum für Qualität im Auftrag von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung mit dem Curriculum Evidenzbasierte Medizin (www.ebm-netzwerk.de) eine praxis- und bedarfsorientierte Grundlage geschaffen. Ärzte lernen die strukturierte Vorgehensweise der EbM kennen: wie man vorhandene Aufgaben und Probleme als strukturierte Fragen konkretisiert; in welchen Datenbanken nach relevanter Studien-„Evidenz“ gesucht werden kann, um die Fragen zu beantworten; wie man die gefundene Evidenz auf ihre Glaubwürdigkeit hin untersucht und im eigenen Versorgungskontext bewertet. Dieser Ansatz hat sich für den Leitlinienersteller oder den Entwickler von Behandlungspfaden ebenso wie für den Arzt bewährt.
Das Curriculum besteht aus drei Kursmodulen, die im Schwierigkeitsgrad aufeinander aufbauen. Die Module bieten die Möglichkeit, nach Neigung eigene Schwerpunkte zu setzen: Dem Neugierigen genügt vielleicht ein Grundkurs von 20 Stunden, um ein Verständnis für die EbM-Prinzipien zu entwickeln und mitreden zu können. Ärzte, die EbM-Kenntnisse in ihren Berufsalltag einbringen möchten, Leitlinien oder Behandlungspfade erstellen, erhalten im Aufbaukurs im Umfang von 60 Stunden die Gelegenheit, das Gelernte zu wiederholen und praxisbezogen weiter zu vertiefen. Sie lernen die Merkmale für hochwertige Studien zu Fragen der Diagnostik und Therapie kennen, Kriterien für systematische Übersichten und Meta-Analysen, zuverlässige Leitlinien, solide Technologiebewertungen oder hilfreiche und vertrauenswürdige Patienteninformationen. In einem Praxisprojekt zwischen den Kursteilen sammeln die Teilnehmer Erfahrungen mit der Anwendung von EbM im eigenen beruflichen Umfeld. Das kann ein laufendes Leitlinien-Projekt, Arbeit in einem Qualitätszirkel, Qualitätsverbesserung auf einer Station oder die Überarbeitung der Ausbildung von Studenten im Praktischen Jahr in einem akademischen Lehrkrankenhaus sein. Der Nutzen der evidenzbasierten Medizin wird am wirklichen Leben gemessen.
Beim dritten Modul, dem Kurs für Fortgeschrittene, kann der Teilnehmer in 40 Stunden seinen eigenen Schwerpunkt setzen und zwischen Themen wie „evidenzbasierte Leitlinien“, „systematische Übersichten und Meta-Analysen“, „Patienteninformationen“ oder „Train-the-(EbM-)Trainer“ auswählen. Dabei findet eine Verschiebung der Zielgruppe statt, vom „Nutzer“ zum „Macher“. Jedes Modul steht für sich und wird separat zertifiziert. Dadurch können Kursteilnehmer unterschiedliche Anbieter kennen lernen; nach Abschluss aller drei Module winkt das „große“ EbM-Zertifikat (www.ebm-netzwerk.de).
Seit den ersten EbM-Kursen in Lübeck und Berlin 1998 wurden bereits mehrere Tausend Ärzte geschult, die die Ideen aufgegriffen und weitergetragen haben. Während der Berliner Grundkurs bereits zum siebten Mal in Folge stattfindet, wird in diesem Jahr das zweite Modul erstmals als öffentlich zugänglicher Aufbaukurs durchgeführt. Da Module zum Fortgeschrittenenkurs in der Vergangenheit bereits stattgefunden haben, wird hier eine wichtige Lücke geschlossen, und die Teilnehmer können die letzte zum „großen“ EbM-Zertifikat noch fehlende Qualifikation erwerben.
Die Mühe lohnt
In Kursevaluationen finden EbM-Schulungen stets eine positive Resonanz, trotz oder gerade wegen der gehobenen Anforderungen. Obwohl die Zufriedenheit der Teilnehmer für jeden Veranstalter ein wichtiges Kriterium ist, sagt dieses Kriterium jedoch wenig darüber aus, ob das Ziel der Veranstaltung, ein Zuwachs an Wissen über EbM und Fertigkeiten im Praktizieren von EbM, auch erreicht wurde. Lohnt sich also die Mühe? Dieser Kernfrage wurde in den Berliner EbM-Kursen über mehrere Jahre nachgegangen, indem mit einem standardisierten und validierten Instrument der objektive Zugewinn an Wissen und Fertigkeiten abgefragt wurde. Die Ergebnisse zeigten mit verblüffender Stabilität, dass der Kurs zu einem statistisch signifikanten und klinisch bedeutsamen Zuwachs an Wissen führt, der bei den beiden Kontrollgruppen (von EbM unbeleckte Studenten und EbM-Experten) nicht zu beobachten war (Grafik). Die Ergebnisse wurden kürzlich im British Medical Journal publiziert (L. Fritsche et al. BMJ 2002; 325: 1338–1341). Dies war international die erste Studie, die einen Zugewinn an Wissen objektiv und zuverlässig nachweisen konn- te. Zurzeit läuft unter der Federführung der Berliner Gruppe ein internationaler Vergleich von EbM-Kursen in Großbritannien, in den Niederlanden, in den USA, Kanada, Neuseeland und der Schweiz sowie Kursen der WHO, um mehr über den Grad des Vorwissens oder die Auswirkung unterschiedlicher Lehrmethoden und unterschiedlicher Intensität zu erfahren. Untersuchungen darüber, ob und wie sich der Zuwachs an Wissen und Fertigkeiten auch in die Praxis auswirkt, stehen zwar noch aus. Mit der Dokumentation des Wissenszuwachses durch den EbM-Kurs konnte jedoch das gängige Argument widerlegt werden, dass die evidenzbasierte Medizin etwas ist, das Ärzte ohnehin gemacht haben. Quod erat demonstrandum!

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2166–2167 [Heft 31–32]

Anschrift für die Verfasser:
Privatdozentin Dr. med. Regina Kunz
Stabsstelle Methodik und Information
Gemeinsamer Bundesausschuss
Auf dem Seidenberg 3a, 53721 Siegburg
Telefon: 0 22 41/93 88 48
Fax: 0 22 41/93 88 35
E-Mail: regina.kunz@g-ba.de

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