ArchivDeutsches Ärzteblatt49/1996Arzneimittelbudgets: Massive Ärzteproteste zeigen Wirkung

POLITIK: Leitartikel

Arzneimittelbudgets: Massive Ärzteproteste zeigen Wirkung

Maus, Josef

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LNSLNS Am Buß- und Bettag hatte der Streit um das Arzneimittelbudget seinen vorläufigen Höhepunkt erreicht: Bundesweit gingen viele tausend Ärzte auf die Straße und protestierten wütend gegen die drohenden Ausgleichszahlungen in Milliardenhöhe. Die niedergelassenen Ärzte sind den jahrelangen Druck leid und geben ihn jetzt massiv weiter. Jetzt kommt Bewegung in die festgefahrene Situation – auch nachdem die Kassenärztliche Bundesvereinigung ein vorläufiges Notprogramm zur Vermeidung von Arzneimittelregressen herausgegeben hat. Politik und Krankenkassen horchen auf, doch das Problem ist noch lange nicht vom Tisch. Immerhin sind die ersten Budgeterhöhungen inzwischen unter Dach und Fach.


Vier Jahre nach dem Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes ist ein "politisches Patentrezept" entzaubert: Die Budgetierung der Ausgaben erweist sich mehr und mehr als sozialpolitischer Sprengsatz. Deutlich wird dies jetzt am Beispiel der Arznei- und Heilmittelbudgets, die es in dieser Form seit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) von 1993 gibt. Mit dem Paragraphen 84 werden die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen verpflichtet, "ein Budget als Obergrenze für die insgesamt von den Vertragsärzten veranlaßten Ausgaben für Arznei-, Verband- und Heilmittel" zu vereinbaren. Für die Ärzteschaft werde damit "ein Anreiz zu einer wirtschaftlichen, an der medizinischen Notwendigkeit ausgerichteten Verordnungsweise geschaffen", heißt es in der Begründung zu dem Paragraphen. Um den "Anreiz" zu verstärken, legte der Gesetzgeber außerdem fest, daß eventuelle Überschreitungen des Budgets in den Folgejahren ausgeglichen werden müssen. Für das erste Budgetjahr (1993) galt noch eine geteilte Haftung. Die Kassenärzte hätten einen Überschreitungsbetrag von bis zu 280 Millionen DM ausgleichen müssen, darüber hinausgehende Defizite bis zu einer Höchstgrenze von 560 Millionen DM wären zu Lasten der pharmazeutischen Industrie gegangen. Seit 1994 haften allein die Ärzte für die Überschreitung der Budgets, und zwar unbegrenzt. Die Drohung wirkte. Obwohl der Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter das Ausgangsbudget mit rund 27,5 Milliarden DM (nur Arzneimittel) um nahezu sieben Milliarden unter den tatsächlichen Ausgaben des Jahres 1992 angesetzt hatte, blieben die Kassenärzte mit ihrem Verordnungsvolumen unterhalb dieser Grenze. Die Politik und die Krankenkassen werteten dies als Beweis für die Wirksamkeit des Budgetgedankens.


Regreßforderungen trotz Einsparungen
Auch 1994 gelang die Einhaltung des Budgets, obwohl sich Mitte des Jahres eine gewaltige Überschreitung abgezeichnet hatte. Nachdrückliche Appelle der KBV, die Verordnungen drastisch zu reduzieren, brachten die Wende. Derselbe Kraftakt war 1995 notwendig. Wiederum drohten in fast allen Kassenärztlichen Vereinigungen erhebliche Überschreitungen; erstmals war von existenzgefährdenden Regreßforderungen der Krankenkassen die Rede. Am Ende des Jahres waren die Kassenärzte mit 1,8 Milliarden DM unter dem Budget geblieben – allerdings "nur" bundesweit gesehen. Neun von 23 KVen, drei davon aus den neuen Bundesländern, hatten überzogen. Trotz der bundesweiten Einsparung von 1,8 Milliarden DM forderten die Krankenkassen bei diesen KVen die regionalen Überschreitungsbeträge in Höhe von insgesamt 870 Millionen DM ein.
Im laufenden Jahr spitzte sich die Entwicklung nochmals zu. Rein rechnerisch werden wiederum alle KVen ihre Budgets überschreiten, alles in allem um mindestens 3,5 Milliarden DM, wie das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium prognostizierte. Käme es tatsächlich zu Überschreitungen und Ausgleichsverpflichtungen in dieser Größenordnung, stünden viele tausend Praxen vor dem finanziellen Ruin. So ergaben Hochrechnungen beispielsweise für Mecklenburg-Vorpommern eine Rückzahlungsverpflichtung von rund 90 000 DM je Kassenarzt. Rückzahlung heißt in diesem Falle: Abzug von der Gesamtvergütung.
Im November griff die Kassenärztliche Bundesvereinigung deshalb zu einem drastischen Mittel. Sie legte ein "Vorläufiges Notprogramm zur Verhinderung existenzbedrohender Regresse aus der Überschreitung der Arznei- und Heilmittelbudgets" mit vier zentralen Punkten auf:
c Verzicht auf alle medizinisch nicht zwingend erforderlichen Heilmittelverordnungen, insbesondere bei Massagen und medizinischen Bädern;
c Verzicht auf die Verordnung sogenannter "umstrittener" Arzneimittel;
c Einschränkung der Verordnung von hochpreisigen sogenannten "Me-Too"-Präparaten;
c weitgehende Ausschöpfung des Preiswettbewerbs bei generikafähigen Wirkstoffen.
Die KBV zieht damit aus ihrer Sicht die Konsequenzen aus der Argumentation der Krankenkassen, die bei den Verhandlungen über die Fortschreibung der Budgets stereotyp behaupten, es gäbe Wirtschaftlichkeitsreserven von rund sieben Milliarden DM bei den sogenannten "umstrittenen" Arzneimitteln. Daher müßten die Budgets nicht angehoben werden. Nach Auffassung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bedeutet dies: Die Kassen lehnen die Finanzverantwortung für die "umstrittenen" Arzneimittel ab, mithin können die Kassenärzte diese auch nicht mehr auf Kassenrezept verschreiben, wenn sie nicht jede einzelne Verordnung aus eigener Tasche zahlen wollen. Noch grotesker wird die Zwangslage der Kassenärzte im Hinblick auf die Einhaltung des Arzneimittelbudgets, wenn man weiß, daß die Krankenkassen nach wie vor jene Daten nicht rechtzeitig liefern können, die zur Kontrolle der Budgetausschöpfung notwendig sind. Beispiel: Die Mitteilung über die Arzneimittelausgaben des Jahres 1993 kam Ende 1994. Für das jetzt laufende Jahr können die Kassen frühestens im März 1997 entsprechende Angaben machen. Aktuelle Informationen über den Stand der Arzneimittelausgaben an die Kassenärzte sind den KVen nicht möglich.
Für die Ärzte selbst scheint das Maß des Erträglichen jetzt voll zu sein. Unterstützt von verschiedenen Berufsverbänden kam es am Buß- und Bettag zu Massenkundgebungen gegen die Arzneimittelbudgetierung und die damit verbundene Haftungsregelung. Allein in Thüringen waren es rund 8 000 Ärzte, die ihrem Unmut Luft machten. Auch die Patienten zeigen sich zunehmend verunsichert.


BMG: Versorgung auf hohem Niveau möglich
Unterdessen unternimmt das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium einen "politischen Eiertanz". In einem Argumentationspapier behauptet die Parlamentarische Staatssekretärin im BMG, Dr. Sabine Bergmann-Pohl, daß "die in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung zur Verfügung stehenden Mittel auch im Jahr 1996 wie bisher eine Arznei- und Heilmittelversorgung auf hohem Niveau" ermöglichen. Daher sei und bleibe es richtig, daß jeder Versicherte Anspruch auf Versorgung mit medizinisch notwendigen Medikamenten habe. Eine Beschränkung auf eine sogenannte "Notfallversorgung" sei nicht zulässig. Aber: "Gleichwohl gilt, daß überzogene Erwartungen von Versicherten auf das medizinisch Notwendige zurückgeführt werden müssen. Die Anstrengungen der Selbstverwaltung, die Wirtschaftlichkeit der Arznei- und Heilmittelversorgung zu erhöhen, werden daher voll und ganz unterstützt."
Mit anderen Worten: Die Politik will eine Versorgung auf hohem Niveau und die Einhaltung der Budgets. Wie das zu bewerkstelligen ist, sollen Ärzte und Krankenkassen selbst regeln. Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang ein Brief von Dr. Manfred Zipperer, dem Abteilungsleiter Kran­ken­ver­siche­rung im Bundesgesundheitministerium, an die Kassenärztliche Bundesvereinigung. Zipperer stellt darin (im September dieses Jahres) unmißverständlich klar: "Das Bundesministerium für Gesundheit wird gegenüber den Aufsichtsbehörden darauf dringen, daß Überschreitungen des Arznei- und Heilmittelbudgets entsprechend den gesetzlichen Vorgaben ausgeglichen werden, auch wenn mit gravierenden Auswirkungen auf die Höhe der Gesamtvergütung in den einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen gerechnet werden muß."
Das Beharren auf gesetzlichen Vorgaben macht freilich wenig Sinn, wenn die Regelungen in der Praxis entweder zu einer (unerwünschten?) Rationierung von Arzneimitteln oder aber zu existenzgefährdenden Ausgleichszahlungen der Kassenärzte führen. Die ersten pragmatischen Lösungen zeichnen sich inzwischen jedoch schon ab. So haben die Kassenärztlichen Vereinigungen Bayerns und Nordrhein mit den Krankenkassen die Fortschreibung des Arzneimittelbudgets erfolgreich verhandelt. Die Budgets wurden erhöht, Ausgleichszahlungen fallen im Augenblick nicht an, eventuelle Überschreitungen können in den Folgejahren durch entsprechende Einsparungen wettgemacht werden. Ob derartige Vereinbarungen allen KVen, insbesondere in den neuen Bundesländern, gelingen werden, ist fraglich. Mindestens sollte aber eine Neubestimmung der Arzneimittelbudgets auf der (realistischen) Basis der tatsächlichen Ausgaben des Jahres 1996 erreicht werden. Josef Maus

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