ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/2004Rheumatologie: Mit funktionsfähigen Gelenken alt werden

MEDIZINREPORT

Rheumatologie: Mit funktionsfähigen Gelenken alt werden

Bischoff, Angelika

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Moderne „biologicals“ haben einen positiven Effekt auf immunvermittelte entzündliche Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, Morbus Bechterew und Morbus Crohn), indem sie die Entzündungsproteine oder ihre entsprechenden Rezeptoren blockieren. Foto: S-P Europe
Moderne „biologicals“ haben einen positiven Effekt auf immunvermittelte entzündliche Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, Morbus Bechterew und Morbus Crohn), indem sie die Entzündungsproteine oder ihre entsprechenden Rezeptoren blockieren. Foto: S-P Europe
Die Morbidität und Lebensqualität der Patienten mit rheumatoider Arthritis ist durch Kombinationstherapien deutlich verbessert worden.

Die Therapie rheumatischer Erkrankungen hat in den letzten fünf Jahren Fortschritte in einem Ausmaß gemacht, die sich die Rheumatologen zuvor kaum träumen ließen. Vor allem die Diagnose „rheumatoide Arthritis“ (RA) bedeutet nicht mehr den unvermeidlichen Weg in die Vollinvalidität. Vielmehr ist es mit modernen Medikamenten möglich geworden, die Krankheitsaktivität in Remission zu halten und den destruktiven Prozess an den Gelenken zum Stillstand zu bringen. Trotz aller Begeisterung sollten die Rheumatologen aber nicht die Begleitrisiken und die Schmerzen ihrer Patienten vergessen, wie auf dem EULAR-Kongress (European League Against Rheumatism) in Berlin deutlich wurde.
Es ist nur wenige Jahre her, als man auch bei optimaler Nutzung der Möglichkeiten die Gelenkdestruktion bei rheumatoider Arthritis allenfalls bremsen und den Funktionsverlust verlangsamen konnte. Doch durchschnittlich war nach fünf Jahren die Hälfte der Patienten berufsunfähig. Die verfügbaren Standard-Basistherapeutika wirkten langsam und waren schlecht verträglich, sodass ihre Möglichkeiten auch in Kombination rasch ausgeschöpft waren. Methotrexat, das nach wie vor die Grundlage der Therapie bildet, war eine der wenigen Ausnahmen.
Wer an Rheuma erkrankt, hat gute Chancen, dass er mit funktionsfähigen Gelenken alt wird. Moderne „biologicals“ wie zum Beispiel Tumornekrosefaktor-alpha-Inhibitoren können vor allem in Kombination mit Methotrexat bei einem großen Teil der Patienten langfristige Remissionen induzieren und Destruktionen sowie Funktionseinschränkungen vollständig verhindern. Nach den Leitlinien sollten diese Substanzen frühzeitig eingesetzt werden, wenn sich die Krankheitsaktivität mit Methotrexat allein und in Kombination mit anderen Basistherapeutika nicht ausreichend unter Kontrolle bringen lässt.
Doch was bedeutet ausreichend? Erreicht werden sollte eine klinische Remission, also ein „disease activity score“ (DAS) von < 1,6 und eine ACR-70-Response. In Berlin wurden erstmals die Zweijahresdaten der TEMPO-Studie (Trial of Etanercept and Methotrexate with Radiographic Patient Outcomes) vorgestellt. Danach befanden sich unter einer Kombination von Etanercept (25 mg pro Woche) und Methotrexat (bis zu 20 mg wöchentlich) immer noch 41 Prozent der Patienten in Remission, etwas mehr als nach einem Jahr (DAS < 1,6). Die radiographischen Kontrollen ergaben, dass es – gemessen mit dem TTS (Total Sharp Score) – unter der Kombination nicht nur zu einem Stillstand der Progression, sondern sogar zu einer Besserung kam.
Wie Prof. Ferdinand Breedveld (Leiden) betonte, ist die Messung der Krankheitsaktivität auch in der Praxis eine unverzichtbare Methode in der Therapieführung, und validierte Scores wie der DAS sollten häufiger eingesetzt werden, als dies heute noch der Fall ist. Es konnte nachgewiesen werden, dass es den Patienten besser geht, wenn der DAS alle drei Monate geprüft und die Therapie an das Ergebnis angepasst wird. Doch auch die röntgenologische Progression muss laufend überwacht werden. Man könne nicht unbedingt davon ausgehen, dass der Destruktionsprozess im Zustand der klinischen Remission gestoppt werden kann. Breedveld warnte davor, eine Langzeitremission als Heilung zu verstehen und mit der Therapie nachlässig zu werden. Man würde damit ein erneutes Aufflackern der RA riskieren. In diesem Fall werde es schwieriger, den Patienten wieder in Remission zu bringen.
Ein weiteres Argument für eine frühe aggressive Therapie ist, dass der Behandlungserfolg in den ersten sechs Monaten darüber bestimmt, ob ein Rheumapatient weiterhin arbeitsfähig bleiben wird, ergab eine Untersuchung von Dr. Kari Puolakka (Lappeenranta/Finnland). Kein Patient, der nach sechs Monaten eine klinische Remission erreicht hatte, war innerhalb von fünf Jahren längere Zeit arbeitsunfähig. Doch 23 Prozent der Patienten mit (bereits) 50-prozentiger Symptomreduktion mussten ihren Arbeitsplatz aufgeben.
Doch nicht nur die Gelenke von Rheumapatienten verdienen Beachtung, sondern auch das Herz-Kreislauf-System. Die häufigste Todesursache von Patienten mit rheumatoider Arthritis ist die ischämische Herzkrankheit. Erleiden Rheuma-Patienten einen Herzinfarkt, sterben sie häufiger als andere Infarktpatienten schon im Krankenhaus daran. Die Hospital-Mortalität von Rheumapatienten nach einem Herzinfarkt hat sich auch in den letzten zehn Jahren nicht verändert, wie eine repräsentative Stichprobe von Patienten aus amerikanischen „Community“- Krankenhäusern ergab.
Prof. Gurkirpal Singh (Universität Stanford, Kalifornien) führt dies darauf zurück, dass das Bewusstsein für ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko dieser Patienten noch gar nicht existiert. Demgegenüber würden Patienten mit Diabetes mellitus schon lange als Risikopatienten eingestuft und entsprechend behandelt. Die Infarktmortalität der Diabetiker war in der amerikanischen Stichprobe – ausgehend von einem vergleichbar hohen Niveau wie bei den Rheumapatienten – in demselben Zeitraum um 30 Prozent gesunken.
Dr. Samy Suissa (Montreal) betonte den positiven Einfluss der Rheumatherapie mit Daten amerikanischer Krankenversicherungen: Die Anwendung der kranheitsmodulierenden Antirheumatika (DMARDS) einschließlich Methotrexat, Leflunomid und Anti-TNF-alpha-Präparaten war mit einer signifikanten Reduktion des Herzinfarktrisikos um 40 Prozent in einem Zeitraum von drei Jahren verbunden.
Rheumatische Erkrankungen sind mit 35 Prozent die häufigste Ursache für chronische Schmerzen. Dies hat die Erhebung „Pain in Europe“ ergeben, bei der 46 000 Patienten in 16 Ländern befragt wurden. Ein Fünftel der Betroffenen hat bereits eine Arbeitsstelle wegen Schmerzen verloren, ebenfalls ein Fünftel hat das Sexualleben aufgegeben, und 40 Prozent geben an, dass die Schmerzen ihre täglichen Aktivitäten erheblich beeinträchtigen.
Bei zwei Dritteln werden die Schmerzen nicht ausreichend medikamentös kontrolliert. Fast die Hälfte hat das Gefühl, dass sich ihr behandelnder Arzt mehr für die zugrunde liegende Krankheit als für das Schmerzproblem interessiert. Hier müsse ein Umdenken stattfinden, forderte Prof. Claire Bombardier (Toronto). Als entscheidenden Schritt erachtet es die Expertin, Schmerzen überhaupt zu quantifizieren und die Ergebnisse laufend zu dokumentieren. Bisher unterziehe sich nur ein kleiner Teil der Ärzte dieser Aufgabe. Dr. med. Angelika Bischoff

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