ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2004Ethik der Heilberufe: Brücke zwischen Qualität und Ökonomie

THEMEN DER ZEIT

Ethik der Heilberufe: Brücke zwischen Qualität und Ökonomie

Dtsch Arztebl 2004; 101(36): A-2374 / B-1995 / C-1923

Wehkamp, Karl-Heinz

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Ethik-Kodes können Ärzten und Pflegenden helfen,
die Balance zwischen Ethik und Wirtschaftlichkeit zu finden.

Rapide haben sich die Rahmenbedingungen von ärztlicher Tätigkeit geändert. Dabei sind neue ethische Herausforderungen entstanden. Wirtschaftliche Kriterien bei Therapieentscheidungen stellen ein Problem dar, auf das Ärzte, Pflegende und Therapeuten unzureichend vorbereitet sind. Unter den Leitbegriffen Wettbewerb und Rationalisierung verändern sich nicht nur Finanzierung, Organisation und Arbeitsbedingungen in der Medizin, sondern auch die ärztlichen Indikationsstellungen und die Qualität der Versorgung. So ist es inzwischen erforderlich, dass gleichermaßen wie die ärztlichen Entscheidungen „am Krankenbett“ auch die Entscheidungen in Management und Verwaltung zum Thema ethischer Reflexion gemacht werden.
Ethos versus Management
Mehrere deutsche Krankenhäuser haben unter dem zunehmenden ökonomischen Druck und der wachsenden Notwendigkeit flexibler Koordination von Dienstleistungen Ethik-Projekte initiiert und mit zum Teil erheblichen Mitteln gefördert. Anlass dazu war der sich in soziologischen Analysen darstellende Konflikt zweier Kulturen: einerseits der Kultur und des Ethos der Heilberufe, andererseits der Kultur eines ökonomisch denkenden und handelnden Managements.
In langfristig angelegten Projekten wurden am Klinikum Nürnberg und beim Landesbetrieb Krankenhaus (LBK) Hamburg die Möglichkeiten der Integration von Ethik in die klinischen Abläufe, die Entscheidungsprozesse im Management und die Organisationsentwicklung der Gesamtunternehmen geprüft. Die Projekte begannen mit sozialwissenschaftlichen Untersuchungen zur empirischen Ermittlung der realen Konflikte und der Konfliktwahrnehmung.
Vorrangiges ethisches Problem war das Thema „Wertschätzung“: in Umgangsformen, im Führungsstil und im Konfliktverhalten innerhalb der Kliniken sowie im Umgang der Klinikmitarbeiter mit den Patienten. Wertschätzung als ein Aspekt von „Würde“ erwies sich als Basis für Vertrauen und Kooperationsbereitschaft. Vertrauensstörungen ergaben sich meist durch ökonomisch begründete Umgestaltungen und Rationalisierungen. Dabei betrachten Ärzte und Pflegende ökonomische Einflüsse auf die medizinischen Entscheidungen überwiegend als unmoralisch. Die Einbeziehung von Kostenüberlegungen („Was ist eine angemessene Behandlung? Wie teuer darf diese sein? Wer trägt wofür Verantwortung?“) wird nur bedingt akzeptiert. Die Teams sind auf die Konflikte an der Schnittstelle Ethik-Ökonomie nicht vorbereitet. Hier könnte eine wichtige Aufgabe des Qualitätsmanagements liegen.
Klinische Ethik-Komitees sind unzureichend
„Geld regiert die Welt“ – Auch Manager sollten medizinethische Kompetenz erwerben. Foto: BilderBox
„Geld regiert die Welt“ – Auch Manager sollten medizinethische Kompetenz erwerben. Foto: BilderBox
Die Erfahrungen in Nürnberg und Hamburg zeigen, dass das Medium „Ethik“ einen sinnvollen Beitrag zur Unternehmensentwicklung der Kliniken und zur Qualitätssicherung der Medizin leisten kann. Es wurde aber auch deutlich, dass dies nur durch langfristig und breit angelegte Projekte möglich ist und dass die Gründung von Klinischen Ethik-Komitees allein nicht sinnvoll ist. Diese können aus einem Entwicklungsprozess hervorgehen, sollten aber nicht den Anfang bilden. Stattdessen ist die Einbeziehung der gesamten Mitarbeiterschaft, insbesondere auch aus Management und Verwaltung, unverzichtbar. Unter Nutzung von Intranet, Personalversammlungen, Stationsbesprechungen und Fortbildungsveranstaltungen wurden deshalb in Nürnberg sämtliche Mitarbeiter an der gemeinsamen Erstellung eines Ethik-Kodes, einer Mitarbeiterverpflichtung und eines Konzepts
zum Konfliktmanagement beteiligt. Am LBK Hamburg wurde in ähnlicher Weise ein Untersuchungsbericht erstellt und mit der interessierten Kliniköffentlichkeit diskutiert. Foren zur Diskussion ethisch brisanter Themen werden in Hamburg in einem regelmäßig tagenden „Ethischen Salon“ veranstaltet. Dort werden Themen wie Patientenautonomie, Therapieverzicht, DRGs und Ethik, Ökonomie und Medizin, ethische Probleme der künstlichen Ernährung, Wunsch-Kaiserschnitt oder Fehlerkultur mit wachsendem Interesse der Mitarbeiter diskutiert und in ihren Ergebnissen an die Führungsebenen weitergeleitet.
Dabei haben die Kliniken in Nürnberg und Hamburg erkannt, dass die herkömmliche Medizinethik, die sich um Entscheidungsprobleme des Arztes konfiguriert, durch eine Ethik der Arbeitsbedingungen und der Organisation zu ergänzen ist. Bei der Annäherung von (medizinischer) Qualitätsverantwortung und (betriebswirtschaftlicher) Kostenverantwortung kann ethische Kompetenz die entscheidende Brückenqualifikation darstellen. Die Rahmenbedingungen der Medizin müssen zum Thema des ethischen Diskurses werden, weil sie mit darüber entscheiden, welcher Patient wie, wann, von wem und wo behandelt wird und damit gegebenfalls unterschiedliche Chancen auf zu gewinnende Lebenszeit und Lebensqualität erhält.
„Heute macht die Verwaltung Medizin“
Das der klassischen Medizinethik zugrunde liegende Modell des Arztes, der in Anwesenheit seines Patienten allein lebenswichtige Entscheidungen trifft, ist heute nur noch teilweise zutreffend. Der Anteil der Vorgaben an die „Mikroebene“ (Arzt-Patient-Beziehung) wächst aus zwei Gründen. Einerseits aufgrund eines höheren Vernetzungs- und Koordinationsbedarfs arbeitsteilig erbrachter medizinischer Dienste, andererseits aufgrund zunehmender Öko­nomi­sierung und Rationalisierung. Ohne das Bündnis mit sozialwissenschaftlicher Empirie droht Medizinethik zur Ideologie zu werden. Ohne Ergänzung durch „Organizational Ethics“ können die Probleme der Praxis nicht hinreichend gelöst werden.
Kontinuierlich mehren sich Vorgaben der „Meso-Ebene“ (Management, Integrierte Versorgung, Medizinischer Dienst der Krankenkassen, Disease-Management, Evidence-based Medicine, Controlling, DRG) an die Ärztinnen und Ärzte. In allen Ethik-Projekten wird sehr deutlich, dass sich die herkömmliche Trennung von „Qualitätsverantwortung“ (Medizin und Pflege) und Kostenverantwortung (Verwaltung, Management) auf Dauer nicht mehr sinnvoll aufrechterhalten lässt. Wer durch Ressourcenentscheidungen Einfluss auf die realen Behandlungsprozesse nimmt, muss sich auch der Verantwortung dafür stellen. Die an die Ärzteschaft herangetragene Forderung nach wirtschaftlichem Verhalten und Entscheiden muss ergänzt werden durch die Forderung an das Management, medizinethische Kompetenz zu erwerben, um gemeinsam einen Diskurs über Qualität und Kosten der medizinischen Versorgung führen zu können. Prof. Dr. George Khushf (University of South Carolina) erklärte dazu in einem Vortrag beim LBK Hamburg: „Heute macht die Verwaltung Medizin! Organizational Ethics sind deshalb unverzichtbar.“
Ärzte, Therapeuten und Pflegende arbeiten patientenzentriert. Sie stehen ihrem unmittelbaren Gegenüber in der Verantwortung. Hilfe in der Not dürfen sie nicht verweigern, auch wenn die hierzu erforderlichen Ressourcen an einem anderen Ort vielleicht einen größeren „Gesundheitsnutzen“ erzeugen würden. Wenn eine lebenswichtige Hilfeleistung nicht gedeckt ist durch die jeweiligen Finanzierungssysteme, darf der Helfer und Heiler nicht abwarten, bis ein Geldgeber gefunden wird.
Die Berufsordnung der Ärzte verbietet zudem die Befolgung von Vorschriften durch Nicht-Ärzte. Wenn der Weltärztebund von seinen Mitgliedern verlangt, im Konfliktfall die medizinische Ethik vor das staatliche Gesetz zu stellen (Beispiel Irak), wie sehr muss das erst gelten für den Konflikt mit dem Verwalter der wirtschaftlichen Mittel!
Konflikte dieser Art entstehen aktuell in Deutschland häufiger. Es ist schwer, sie zu veröffentlichen und zu kommunizieren, weil sie nicht sein dürfen. Dennoch gibt es sie. Im Kern geht es dabei um wirtschaftlich begründete Forderungen und Nötigungen an Ärzte und Pflegende, wichtige medizinische Leistungen vorzuenthalten oder abzubrechen. Dies kann beispielsweise dann der Fall sein, wenn eine Kostenübernahme durch eine Versicherung nicht erfolgt ist oder wenn eine vereinbarte Fallzahl bereits überschritten wurde, sodass zusätzliche Leistungen nicht bezahlt werden. Der Konflikt entbrennt zwischen zwei gleichermaßen legitimen Interessen und stellt eine ethische Herausforderung dar: Einerseits soll der Patient gut versorgt werden, andererseits muss die Einrichtung aus einem begrenzten Budget finanziert werden.
Verdeckte Rationierung führt zu Konflikten
Ärzte und Pflegende betrachten es überwiegend als Zumutung, in der direkten Versorgungspraxis Rationierungen durchzuführen, und sehen sich sehr häufig durch verdeckte Rationierungen in Konflikten. Dann erleben sie sich meistens allein gelassen von jenen, die ihnen rechtliche und wirtschaftliche Vorgaben machen und zugleich die Ressourcen vorenthalten, die sie zur Erfüllung eben jener Vorgaben benötigen. Wenn obendrein – wie mehrfach beobachtet – die kaufmännischen Führungskräfte erkennen lassen, dass eine Abteilung oder Station, die ihre Aufgaben nicht erfüllen kann, ihre Existenzberechtigung verliert und mit Schließung oder Zusammenlegung rechnen muss, dann werden Ärzte, Therapeuten und Pflegende kritische Versorgungssituationen nicht mit der kaufmännischen Seite kommunizieren. Solche Situationen bergen das Potenzial für Katastrophen medizinischer oder wirtschaftlicher Natur. Die strukturelle Antwort auf diese Probleme kann nur darin liegen, die vorherrschende Trennung zwischen Qualitätsverantwortung einerseits und Kostenverantwortung andererseits aufzuheben.
Die aktuell mit Macht vorangetriebene Öko­nomi­sierung des herkömmlichen Gesundheitswesens verändert dessen Charakter grundlegend. Aus Versorgungsbereichen werden Marktsegmente, aus dem Gesundheitwesen wird tendenziell eine „Gesundheitsbranche“. Perspektivisch scheint sogar der Patient zugunsten des „Health Care Consumers“ abgeschafft zu werden (Herzlinger, 1997). Der Motor der Entwicklung der Heilkunde liegt längst nicht mehr in ihrem eigenen Zentrum, sondern in den Verzinsungsinteressen von Kapital.
Wo ein Krankenhaus oder ein Pflegeheim durch privates Kapital betrieben wird, das eine Rendite abwerfen muss, da ist ein Interessenkonflikt zwischen bester Patientenversorgung und Gewinninteressen der Eigentümer programmiert. Freilich lässt sich allgemein erhoffen, dass ein Krankenhausunternehmer ein Interesse an guter Qualität seiner Versorgungsleistung haben sollte, da nur dann langfristig die Patienten in seine Einrichtung kommen. Ein modernes überregional arbeitendes Krankenhausunternehmen wird ein hohes Interesse an seinem guten Ruf haben und sich um die Entwicklung von Qualitätsmarken bemühen (Lohmann, Wehkamp 2003). Wenn es langfristig orientiert ist, wird es sich um ein „ethisches Management“ und eine ethische Unternehmensentwicklung bemühen.
Was aber ist mit mäßigen oder schlechten Unternehmen? Was soll man tun, wenn die Unternehmensgewinne regelmäßig abgeschöpft werden, um beispielsweise einen Sportverein zu unterstützen? Was tun, wenn ein Pflegeheim für demente Senioren keine einzige spezifisch qualifizierte Pflegefachkraft einstellt und darüber hinaus trotz guter Einnahmenentwicklung Fortbildungen aus Kostengründen unterbindet? Was tun, wenn ein Unternehmen seinen Ärzten verbietet, Patienten auf bessere Versorgungsmöglichkeiten in einer anderen Einrichtung hinzuwei-sen? Was tun, wenn indizierte medizinische oder pflegerische Maßnahmen unterbleiben, weil sie den Gewinn schmälern würden? Die Beispiele sind nicht ausgedacht, sondern werden aus Deutschland oder den USA berichtet. Viele Unterlassungen oder reduzierte Versorgungsmaßnahmen würden weder von dem Patienten noch seinen Angehörigen, noch dem Qualitätsmanagement bemerkt werden. Auf welcher Seite würde das Qualitätsmanagement stehen, das schon heute eher als Rationalisierungseinrichtung genutzt wird statt als Interessenvertreter der Patienten?
Viele Ärztinnen und Ärzte betrachten ökonomische Einflüsse auf ihre medizinischen Entscheidungen als notwendig, jedoch unmoralisch. Foto:AOK-Mediendienst
Viele Ärztinnen und Ärzte betrachten ökonomische Einflüsse auf ihre medizinischen Entscheidungen als notwendig, jedoch unmoralisch. Foto:AOK-Mediendienst
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Zu selten: Ethik in der Unternehmensentwicklung
Diese Fragen mögen kein grundsätzlicher Einwand gegen die Privatisierung von Krankenhäusern oder Pflegediensten sein, denn auch budgetierte öffentliche oder freigemeinnützige Einrichtungen kennen bereits diese Probleme. Es ist aber dringend erforderlich, die theoretisch wie praktisch vorkommenden Konflikte zwischen heilkundlichem Ethos, rechtlichen Vorgaben und wirtschaftlichen Imperativen wahrzunehmen und nicht zu leugnen. Sie sollten so behandelt werden, dass sie nicht Ärzte, Therapeuten und Pflegekräfte zerreißen. Dies ist nur möglich, wenn die Einrichtungen ihre Grundsätze und Werte klären und für Situationen des Konfliktes Vorbereitungen treffen. Dazu muss Ethik implementiert werden.
Unabhängig von Trägerschaft und Rechtsform müssen Gesundheitseinrichtungen garantieren, dass in ihrer Praxis das heilkundliche Ethos als Kulturerbe der Menschheit geschützt wird und geschützt bleibt. Das Wohl des Kranken und des gesunden Patienten, der Dienstleistungen aus Gesund­heits­förder­ung, Prävention, Diagnostik, Therapie und Behandlung sowie Rehabilitation in Anspruch nimmt, muss im Mittelpunkt stehen. Schaden gilt es von ihm abzuwenden. Dies muss auch für solche Leistungen gelten, die der Patient selbstverantwortlich wählt und privat zahlt.
Zum Wohl des Patienten gehört auch die Achtung seiner Autonomie und Würde. Ausreichende Information und Hinweis auf Alternativen müssen selbstverständlich sein. Die Ermittlung des Wohles muss so weit wie möglich vom Patienten selbst erfolgen, aber für Situationen, in denen dieser nicht selbst entscheiden kann, muss Vorsorge getroffen werden. Zwangsbehandlungen gegen den Willen von Patienten dürfen nicht vorkommen. Bei Unklarheiten müssen transparente und gut dokumentierte Entscheidungsprozesse stattfinden.
Die Achtung der Menschenrechte und der Leitlinien des Weltärztebundes und des International Council of Nurses müssen gewährleistet werden. Tugenden, wie Barmherzigkeit, Behutsamkeit und Fürsorglichkeit, sollten ebenso explizit gestärkt werden wie Aspekte der Gerechtigkeit und des existenziellen Beistands. All diese Positionen mögen zwar auf dem Papier weitgehend akzeptiert sein, in der Praxis wird ihre Realisierung durch die allgemeine Umbruchsituation indes eher schwieriger. Die heilkundliche Ethik muss explizit, bewusst, kommunikationsfähig, wachsam und streitbar sein, um in den Veränderungsprozessen nicht an den Rand gedrängt zu werden. Sie muss zudem über Strukturen verfügen, die mit dem gesamten Management der Einrichtung verwoben sind.
Der Implementierungsprozess der Ethik muss an der Spitze des Unternehmens beginnen und zugleich an der Basis verankert werden. Vorstände, Aufsichtsgremien und alle Leitungsebenen müssen sich auf elementare Grundwerte verpflichten, die im Sinne einer Unternehmensethik zu formulieren und zu veröffentlichen sind. Das kann in Form eines Leitbildes oder eines Ethik-Kodex erfolgen. Dies setzt jedoch voraus, dass die darin formulierten Positionen auch praktisch so umgesetzt werden, dass sich Mitarbeiter und Patienten auf diese Positionen berufen können, ohne Nachteile zu erleiden. Dieser Punkt ist von zentraler Bedeutung, denn es fanden sich Kliniken, in denen die vorhandenen Leitbilder von der überwiegenden Mehrheit der Mitarbeiter lediglich als Propaganda angesehen und entsprechend zynisch diskreditiert wurden. Niemand ging davon aus, dass man sich im Konfliktfall auf sie berufen könne.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2374–2378 [Heft 36]

Literatur
Herzlinger R: Market Driven Health Care. Reading Mass.: Perseus 1997.
Klinikum Nürnberg Vorstand (Hrsg.): Das Ethik-Projekt. Materialiensammlung. Nürnberg 2002.
Lohmann H, Wehkamp K (Hrsg.): Vision Gesundheit Bd. 2. Wegscheid 2003.
Wehkamp K: Die Ethik der Heilberufe und die Herausforderungen der Ökonomie. In: Körner U: Berliner Medizinethische Schriften, Heft 49, Humanitas 2004.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. rer. pol. Dr. med. Karl-Heinz Wehkamp
Hochschule für Angewandte Wissenschaften
Hamburg, Studiengang Gesundheit/Public Health
Lohbrügger Kirchstraße 65
21033 Hamburg
E-Mail: Karl.Wehkamp@t-online.de

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