ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2004Evidenzbasierte Missverständnisse beim Mammakarzinom: Erkrankungsrisiko und Mortalitätsreduktion

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Evidenzbasierte Missverständnisse beim Mammakarzinom: Erkrankungsrisiko und Mortalitätsreduktion

Dtsch Arztebl 2004; 101(36): A-2387 / B-2007 / C-1935

Kürzl, Rainer

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LNSLNS Zusammenfassung
Das vielzitierte Erkrankungsrisiko für ein Mammakarzinom von zehn Prozent wird aus altersspezifischen Inzidenzzahlen abgeleitet. Es erweist sich dabei als kumulative Risikoangabe, die zur Beratung einzelner Frauen völlig ungeeignet ist. In der individuellen Beratung geht es um das absolute Erkrankungsrisiko, das, abgeleitet aus denselben altersspezifischen Inzidenzzahlen, für Frauen zwischen 50 und 80 Jahren bei 0,2 bis 0,3 Prozent liegt. Die Mortalitätsreduktion um 20 bis 30 Prozent durch Mammographiescreening wird von vielen Frauen in ihrer Auswirkung zum Teil weit überschätzt. Tatsächlich entspricht die in Screeningstudien nachgewiesene Mortalitätsreduktion von vier auf drei pro 1 000 Frauen einer absoluten Risikoreduktion von 0,1 Prozent (oder einer relativen Risikoreduktion von 25 Prozent). Um nicht unbegründete Ängste und übertriebene Erwartungen zu wecken, sollte die Evidenz aus epidemiologischen Daten nicht durch kumulative oder relative Risikoangaben missverstanden werden. Für die Beratung einzelner Frauen sind die absoluten Risiken relevant, auch wenn sie größenmäßig nicht so sehr beeindrucken.

Schlüsselwörter: Mammakarzinom, Mammographie, Brustkrebsrisiko, Brustkrebsmortalität

Summary
Evidence-based Misconceptions in Breast Cancer: Cancer Risk and Mortality Reduction
The ten per cent risk to get breast cancer will be deduced from age specific incidences and proves to be a cumulative risk information which is entirely inappropriate in counselling single women. In this situation, the absolute risk must be specified, amounting to 0.2 to 0.3 per cent for 50 to 80 year old women, deduced from the same age specific incidences. Many women overestimate by far the effect on mortality through risk reduction of 20 to 30 per cent by mammography screening. However, the mortality reduction from 4 to 3 per 1 000 women, proven in screening studies, complies with an absolute risk reduction of 0.1 per cent (accounting for a relative risk reduction of 25 per cent). To avoid unfounded fears and inflated expectations, evidence from epidemiologic data should not be misconceived through cumulative or relative risk informations: in counselling individual women, absolute risk informations, even when quantitatively not so impressing, are of relevance.

Key words: breast cancer, mammography, breast cancer risk, breast cancer mortality


Man glaubt gar nicht, wie schwer es oft ist, eine Tat in einen
Gedanken umzusetzen!“ (Karl Kraus). Unter diesem aphoristischen Motto (7) werden zwei evidenzbasierte Eckpunkte der immer wieder aufflammenden Diskussion über das Für und Wider eines Mammographiescreenings genauer beleuchtet: erstens das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, und zweitens die Reduktion des Risikos, an Brustkrebs zu sterben.
Erkrankungsrisiko
Üblicherweise wird das Risiko, an einem Mammakarzinom zu erkranken, mit der Formulierung „jede zehnte Frau erkrankt an Brustkrebs“ angegeben (1). Diese Angabe wird zumeist mit einem Erkrankungsrisiko von zehn Prozent gleichgesetzt. Woher kommt diese quantitative Aussage? Sie lässt sich zum Beispiel aus den Zahlen der mittleren altersspezifischen Inzidenz pro 100 000 Frauen pro Jahr, wie sie
für München vom Tumorregister im Tumorzentrum München (3) erhoben wurden (Grafik 1 a), in drei Schritten ableiten:
- Die Zahlen der mittleren Inzidenz in jeder Altersklasse mit fünf multiplizieren, um die Zahl aller Erkrankten pro Altersklasse zu errechnen (Grafik 1 b),
- diese Zahlen durch Aufsummieren kumulieren (Grafik 1 c),
- die kumulierten Zahlen in Prozentwerte umrechnen (Grafik 1 d).
In Grafik 1 d findet man jetzt schließlich das Brustkrebsrisiko mit dem gesuchten Wert von 10,2 Prozent. Bei diesem schrittweisen Vorgehen
ändern sich nicht nur Zahlen und Skalierung, sondern auch die Bezeichnung der Abszisse: Sie lautet in Grafik 1 a und 1 b „Altersklasse“, in Grafik 1 c und 1 d aber „Lebenszeit“. Und damit bezeichnet der Wert 10,2 Prozent ein kumulatives Erkrankungsrisiko für Brustkrebs.
Kumulatives Brustkrebsrisiko
Kumulatives Brustkrebsrisiko bedeutet: Ein weibliches Neugeborenes hat ein Risiko von 10,2 Prozent, bis zum 80. Lebensjahr irgendwann an Brustkrebs zu erkranken, unter der Bedingung, nicht vorher gestorben zu sein.
Obwohl diese Definition zunächst meist belächelt wird, ist sie epidemiologisch völlig korrekt. Allerdings ergibt sich unmittelbar aus dieser Definition: Eine solche Risikobeschreibung ist in der ärztlichen Praxis völlig ungeeignet, denn üblicherweise werden nicht weibliche Neugeborene über die Sinnhaftigkeit der Screeningmammographie mit Hinweis auf zehn Prozent Erkrankungsrisiko beraten, sondern meist peri- oder postmenopausale Frauen. Wie hoch liegt bei diesen Frauen das Risiko?
Restlebenszeitrisiko
Stellt eine 55-jährige Frau, die bisher noch nicht an Brustkrebs erkrankte, die Frage nach ihrem Erkrankungsrisiko, sollte nach den Darlegungen klar sein: Die Antwort zehn Prozent kann nicht ganz zutreffen. Nach Grafik 1 d hat eine 55-jährige Frau bis zu diesem Alter ein kumulatives Brustkrebsrisiko von 4,1 Prozent. Dieses Risiko hat sich aber bei der um Rat suchenden Patientin nicht realisiert (sie ist nicht an Brustkrebs erkrankt), daher stellt sich die Frage nach dem „Restlebenszeitrisiko“. Dieses Restlebenszeitrisiko beträgt 6,4 Prozent, errechnet aus [(10,2 minus 4,1)/(100 minus 4,1)] 3 100, das heißt: aus der Differenz der kumulativen Risiken bis zum 80. und 55. Lebensjahr geteilt durch die um das kumulative Risiko bis 55 verminderte Prozentbasis. Damit hat man al-
lerdings wieder eine kumulative Risikoangabe, was bedeutet: Es wird angegeben, die 55-jährige Frau habe ein Risiko von 6,4 Prozent, bis zum 80. Lebensjahr irgendwann an Brustkrebs zu erkranken, unter der Bedingung, nicht vorher gestorben zu sein.
Stellt eine Frau mit 65 Jahren die Frage nach ihrem Erkrankungsrisiko für Brustkrebs, ergibt sich mit den Zahlen für eine 65-Jährige nach der gleichen Formel wie für die 55-Jährige ein Restlebenszeitrisiko von 3,2 Prozent, errechnet aus [(10,2 minus 7,2)/(100 minus 7,2)] 3 100. Dieser Wert bedeutet wieder eine kumulative Risikoangabe, das heißt, die Frau erfährt, sie habe als 65-Jährige ein Risiko von 3,2 Prozent, bis zum 80. Lebensjahr irgendwann an Brustkrebs zu erkranken, unter der Bedingung, nicht vorher gestorben zu sein.
Kann man als Arzt im Ernst annehmen, dass Rat suchende Frauen mit 55 oder 65 Jahren diese Antworten auf ihre Fragen nach dem Erkrankungsrisiko für Brustkrebs erwarten? Die Angabe eines kumulativen Risikos in der klinischen Beratungssituation sollte damit ein für allemal ad absurdum geführt worden sein, ganz gleich ob in der pauschalen Angabe der zehn Prozent für weibliche Neugeborene oder in der altersangepassten Form des Restlebenszeitrisikos.
Die Irrelevanz der kumulativen Angaben zeigt sich auch darin, dass mit zunehmendem Alter das Erkrankungsrisiko sinkt (im genannten Beispiel von 6,4 Prozent für 55-Jährige auf 3,2 Prozent für 65-Jährige), während man doch gelernt hat, dass mit dem Alter das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, steige. Wenn aber das kumulative Risiko mit dem Alter fällt, wo ist dann die Risikoangabe, die mit dem Alter steigt?
Absolutes Erkrankungsrisiko
Rechnet man die Werte der mittleren Inzidenz aus Grafik 1 a in Prozentwerte pro Altersklasse um und kontrastiert diese Werte mit dem sehr häufig zitierten Risiko von 10,2 Prozent, ergibt sich die Gegenüberstellung von absolutem versus kumulativem Brustkrebsrisiko in Grafik 2. Es wird unmittelbar ersichtlich, wie mit diesen kumulativen 10,2 Prozent die absoluten Erkrankungsrisiken pro Altersklasse massiv überschätzt werden, denn die 55-jährige Frau hat ein Erkrankungsrisiko von 0,2 Prozent (0,24 Prozent abgerundet) und die 65-jährige Frau ein Erkrankungsrisiko von 0,3 Prozent (0,28 Prozent aufgerundet). Was bedeuten diese 0,2 Prozent oder 0,3 Prozent Erkrankungsrisiko? Sie sagen aus: Von je 1 000 Frauen im Alter von 55 oder 65 Jahren werden je zwei bis drei Frauen innerhalb eines Jahres an Brustkrebs erkranken.
Mit diesen Zahlen sollte in der klinischen Beratungssituation das absolu-
te und aktuelle Risiko einer Frau beschrieben werden, in Abhängigkeit ihrer Altersklasse innerhalb eines Jahres an Brustkrebs zu erkranken (diese absolute Risikoangabe und nicht die kumulative muss auch als Prätestwahrscheinlichkeit in die Errechnung der prädiktiven Werte eines negativen oder positiven Mammographiebefundes eingehen).
Klinische Epidemiologie
Man muss sich also von den leicht eingängigen, aber dennoch völlig irrelevanten zehn Prozent Erkrankungsrisiko, mit denen die Frauen nur unnötig erschreckt werden, verabschieden und zur Kenntnis nehmen: Es besteht ein Unterschied zwischen klassischer und klinischer Epidemiologie (16). Die klassische Epidemiologie liefert mit ihren Methoden die Grunddaten, aus denen beide Risikoangaben, die kumulativen und die altersspezifisch absoluten, errechnet werden können. In der klassischen Epidemiologie macht die Errechnung des kumulativen Erkrankungsrisikos durchaus Sinn, um Risiken verschiedener Erkrankungen in einer Population zu untersuchen, zu beschreiben und zu vergleichen. Die klinische Epidemiologie dagegen lehrt als wichtige, aber oft unterschätzte Teildisziplin der klinischen Medizin, welche Daten der klassischen Epidemiologie auf welche Weise im Umgang mit einzelnen Patientinnen sinnvoll einzusetzen sind. Danach gilt wie bereits abgeleitet und begründet: Kumulative Risikoangaben sind in der Beratung einzelner Frauen nicht nur irrelevant, sondern auch irreführend.
Mortalitätsreduktion
Das Mammographiescreening soll für teilnehmende Frauen das Risiko, an Brustkrebs zu sterben, um 20 bis 30 Prozent reduzieren. Genau diese Zahlen zitiert zum Beispiel auch der Antrag im Bundestag zur Einführung eines qualitätsgesicherten Mammographiescreenings (17).
Die Cochrane-Review von Olsen und Gøtzsche (14, 15) bleibt im Folgenden unberücksichtigt, da sich sonst mit deren Ergebnissen (Studien mit zuverlässiger Randomisierung ergaben keine Mortalitätsunterschiede zwischen Frauen mit oder ohne Mammographiescreening) weitere Ausführungen erübrigten. Da jedoch offensichtlich ein wie auch immer begründeter oder unbegründeter Konsens besteht, die Ergebnisse dieser Metaanalyse seien nicht zutreffend, lohnt es sich, den weiterhin behaupteten Unterschied in der Brustkrebsmortalität mit und ohne Mammographiescreening genauer zu betrachten.
Nach Daten von Nyström et al. (13), die sich auf Ergebnisse von randomisiert gesteuerten Studien zum Mammographiescreening in Schweden stützen, ergibt sich der Mortalitätsunterschied wie folgt: Von 100 000 Frauen, die nicht zur Screeningmammographie gehen, sterben in zehn Jahren 360, während von 100 000 Frauen, die sich einer Screeningmammographie unterziehen, nur 290 infolge eines Mammakarzinoms sterben. Das macht einen Unterschied von 70 Frauen, die in zehn Jahren nicht an Brustkrebs sterben. Damit errechnet sich eine Mortalitätsreduktion von 20 Prozent aus dem Quotienten 70/360 (Tabelle 1).
Was sind aber die Erwartungen der Frauen, wenn ihnen eine Mortalitätsreduktion von 20 bis 30 Prozent in Aussicht gestellt wird? Domenighetti ist dieser Frage in vier Ländern nachgegangen (2) und kam zu folgenden Ergebnissen: 37 bis 55 Prozent der Frauen erwarten 80
bis 100 Brustkrebstodesfälle weniger bei 1 000 Frauen, die ab dem 50. Lebensjahr für zehn Jahre jedes zweite Jahr am Mammographiescreening teilnehmen. Damit überschätzen viele Frauen den Effekt einer Mortalitätsreduktion um einen Faktor von mehr als 100, denn die Daten von Nyström et al. ergeben, wie gezeigt, eine Reduktion um 70 bei 100 000 gegenüber den vermuteten 80 bis 100 bei 1 000 Frauen. Was mag diese Fehleinschätzung, zu der wohl nicht nur Laien neigen, verursachen?
Relative versus absolute Reduktion
Die Zahlen in Tabelle 2 dürften die Ursache der Fehleinschätzung erklären: Der zahlenmäßige Unterschied von 70 Frauen in der Brustkrebsmortalität lässt sich auch wie folgt beschreiben: Ohne Mammographiescreening beträgt die Brustkrebsmortalität 0,36 Prozent, mit nur 0,29 Prozent. Das ergibt eine Reduktion um 0,07 Prozent (0,36 minus 0,29) in zehn Jahren. Was ist nun richtig: 20 Prozent oder 0,07 Prozent Mortalitätsreduktion? Richtig sind beide Zahlen, aber der Unterschied liegt in folgender Tatsache: 0,07 Prozent beschreiben die absolute Reduktion der Mortalität; 20 Prozent beschreiben die relative Reduktion der Mortalität. Mit Angabe von Relativprozenten geht immer Information verloren, denn den Wert 20 Prozent erhält man aus dem Quotienten 70/360 ebenso wie aus den Quotienten 0,07/0,36 oder 7/36 oder 7 000/36 000. Das heißt, Relativprozente verschleiern immer ihre Herkunft, soweit nicht die Daten, aus denen sie errechnet wurden, mit angegeben sind. Das gilt nicht nur für das Ergebnis einer Mortalitätsreduktion, sondern immer für die Darstellung von Unterschieden, seien sie therapeutisch, diagnostisch oder prognostisch.
Framing-Effekt
Das so genannte „Framing“, das heißt die Art der Präsentation von Unterschieden, absolut oder relativ, beeinflusst wesentlich die Entscheidung, das mitgeteilte Ergebnis anzunehmen und anzuwenden (5, 9, 12). Dabei beeindrucken die relativen Unterschiede regelmäßig mehr als die unter Umständen geringen absoluten. In einer Studie wurde das Ergebnis der Risikoreduktion, an Brustkrebs zu sterben, in unterschiedlicher Weise präsentiert und danach gefragt, bei welchem Ausmaß der Mortalitätsreduktion man bereit wäre, ein Mammographiescreening zu finanzieren: Die Darstellung mit relativer Risikoreduktion ergab die höchste Bereitschaft, ein Screeningprogramm zu unterstützen, und nur drei der mehr als hundert Befragten erkannten, dass hier ein und dasselbe Ergebnis nur unterschiedlich dargestellt war (4).
Führende medizinische Zeitschriften fordern deshalb in ihren Anweisungen für Autoren, allfällige Unterschiede als absolute und nicht als relative anzugeben. Allerdings achten auch diese Zeitschriften nicht immer konsequent auf die Einhaltung ihrer selbst vorgegebenen Richtlinien.
Häufigkeitsangaben statt Prozentangaben
Wenn Angaben von 25 Prozent (20 bis 30 Prozent) Reduktion der Sterblichkeit infolge eines Mammakarzinoms so unrealistisch hohe Erwartungen bei Frauen wecken, wie könnte dann den Frauen die absolute Reduktion der Mortalität vermittelt werden? Mühlhauser und Höldke, die sich schon länger mit dem Problem Mammographiescreening und informierte Entscheidung beschäftigen, haben diese Frage anhand der zitierten Zahlen aus der Studie von Nyström et al. mit mehreren Varianten beantwortet (10, 11) und insbesondere auch darauf hingewiesen und berücksichtigt, dass Häufigkeitsangaben besser verstanden werden als Prozentangaben (6). Zunächst gibt es zwei Möglichkeiten, den Mortalitätsunterschied mit und ohne Mammographiescreening zu formulieren:
Entweder: „Ohne Mammographiescreening sterben in einem Zeitraum von zehn Jahren vier von 1 000 Frauen an Brustkrebs. Mit Mammographiescreening sterben in einem Zeitraum von zehn Jahren drei von 1 000 Frauen an Brustkrebs.“ Oder: „Ohne Mammographiescreening sterben in einem Zeitraum von zehn Jahren 996 von 1 000 Frauen nicht an Brustkrebs. Mit Mammographiescreening sterben in einem Zeitraum von zehn Jahren 997 von 1000 Frauen nicht an Brustkrebs.“
Mühlhauser und Höldke zeigen für den gleichen Zusammenhang noch zwei weitere Formulierungsvarianten auf, die zwar ungewohnt, aber dennoch völlig korrekt die Reduktion der Mortalität an Brustkrebs beschreiben. Entweder es wird der positive Nutzen ausformuliert: „Mit Mammographiescreening bei 1 000 Frauen über zehn Jahre hat eine Frau einen Nutzen, da sie in dieser Zeit nicht an Brustkrebs stirbt.“ Oder es wird der fehlende Nutzen ausformuliert: „Mit Mammographiescreening bei 1 000 Frauen über zehn Jahre haben 999 Frauen keinen Nutzen, da sie auch ohne Mammographiescreening nicht an Brustkrebs gestorben wären (996 Frauen) oder weil sie trotz Mammographiescreenings an Brustkrebs sterben (drei Frauen).“
Schlussfolgerung
Offensichtlich ist es schwer, den „protzigen Prozenten“ zu widerstehen, denen Walter Krämer in seinem Buch „So lügt man mit Statistik“ ein ganzes Kapitel gewidmet hat (8). Sie machen einfach mehr her: Zehn Prozent Erkrankungsrisiko erzeugen sicher mehr Angst und Besorgnis als die Angabe, das Erkrankungsrisiko vom 50. bis zum 80. Lebensjahr liege zwischen 0,2 und 0,3 Prozent. Und 20 bis 30 Prozent Mortalitätsreduktion versprechen scheinbar mehr als nur 0,1 Prozent. Um aber nicht unbegründete Ängste und übertriebene Erwartungen zu wecken, sollten die Evidenz aus den epidemiologischen Daten nicht klinisch epidemiologisch missverstanden, sondern absolute Werte und nicht kumulierte Prozente für das Erkrankungsrisiko oder relative für die Mortalitätsreduktion angegeben werden.

Für die kritische Durchsicht des Manuskripts dankt der Autor ganz herzlich Herrn Kollegen Dr. Walter Krämer, ordentlicher Professor für Wirtschafts- und Sozialstatistik am Fachbereich Statistik der Universität Dortmund.

Nach einem Vortrag, der an der gemeinsamen Tagung der Bayerischen Gesellschaft für Geburtshilfe und Frauenheilkunde (BGGF) und der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG) in Würzburg am 30. Mai 2003 gehalten wurde.

Manuskript eingereicht: 13. 1. 2004, revidierte Fassung angenommen: 11. 3. 2004

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors vorliegt.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2387–2390 [Heft 36]


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3604 abrufbar ist.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Rainer Kürzl
1. Frauenklinik der Ludwig-Maximillians-Universität, München, Innenstadt
Maistraße 11
80337 München
E-Mail: rainer.kuerzl@med.uni-muenchen.de
1.
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3.
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4.
Fahey T, Griffiths S, Peters TJ: Evidence based purchasing: understanding results of clinical trials and systematic reviews. BMJ 1995; 311:1056–1059. MEDLINE
5.
Forrow L, Taylor WC: Absolutely relative: how research results are summarized can affect treatment decisions. Am J Med 1992; 92:121–124. MEDLINE
6.
Hoffrage U, Gigerenzer G: Using natural frequencies to improve diagnostic inferences. Acad Med 1998; 73: 538–540. MEDLINE
7.
Kraus K: Aphorismen. Frankfurt am Main: Suhrkamp Verlag 1986. st 1318
8.
Krämer W: So lügt man mit Statistik. 4. ed. Frankfurt/Main, New York: Campus Verlag 1992.
9.
Malenka DJ, Baron JA, Johansen S, Wahrenberger JW, Ross JM: The framing effect of relative and absolute risk. J Gen Intern Med 1993; 8: 543–548. MEDLINE
10.
Mühlhauser I, Höldke B: Mammographie. Brustkrebs-Früherkennungsuntersuchung. Mainz: Kirchheim-Verlag 2000.
11.
Mühlhauser I, Höldke B: Information zum Mammographiescreening – vom Trugschluß zur Ent-Täuschung. Radiologe 2002; 42: 299–304. MEDLINE
12.
Naylor CD, Strauss B: Measured enthusiasm: does the method of reporting trial results alter perceptions of therapeutic effectiveness? Ann Int Med 1992; 117: 916–921. MEDLINE
13.
Nyström L, Larsson L-G, Wall S, Rutqvist LE, Andersson I, Bjurstam N et al.: An overview of the Swedish randomised mammography trials: total mortality pattern and the representivity of the study cohorts. J Med Screening 1996; 3: 85–87. MEDLINE
14.
Olsen O, Gøtzsche PC: Cochrane review on screening for breast cancer with mammography. Lancet 2001; 358: 1340–1342. MEDLINE
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