Hauptversammlung des NAV-Virchowbundes: „Das Arzneimittel-Budget muß weg“

Der NAV-Virchowbund (Verband der niedergelassenen Ärzte Deutschlands e.V.) hat die Politik davor gewarnt, im Zuge der Strukturreform im Gesundheitswesen und der Revision des Rechtes der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) die Axt an die Wurzeln des gegliederten Gesundheitswesens zu legen. Sosehr auch die im NAV-Virchowbund organisierten Ärzte "mit Kräften" dazu beitragen wollen, das System langfristig zu konsolidieren, so sehr wenden sie sich gegen interventionistische Straf- und Sparaktionen zu Lasten der Leistungserbringer und der Versicherten und Patienten. Eine Kollektivhaftung der Vertragsärzte bei Überschreitung des Arznei- und Heilmittelbudgets lehnt der Verband kompromißlos ab.

Sosehr die im NAV-Virchowbund organisierten Ärzte die Devise von Bundesgesundheitsminister Horst Seehofer unterstützen, der Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen Vorfahrt einzuräumen, so sehr wehren sie sich dagegen, die Alleinverantwortung für politisch unangenehme Entscheidungen zu übernehmen. Größere Vertragsflexibilität und erweiterte Gestaltungsmöglichkeiten des Leistungsspektrums der Krankenkassen dürften jedoch nicht dazu führen, daß Arzt und Patient zum Spielball divergierender Interessen werden. Die Anstrengungen zur Sicherung der Finanzgrundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und die Zusatzbelastungen der Versicherten müßten dann ins Leere laufen, wenn der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung praktisch unverändert bleibt und versicherungsfremde, gesellschaftspolitisch bedingte Leistungen aus den knapper werdenden Kassenbudgets finanziert werden müssen. Die Bundeshauptversammlung des NAV-Virchowbundes am 16./17. November in Köln sprach sich für eine konsequente Durchforstung des Katalogs der Regelleistungen der GKV aus. Allerdings müsse die Politik allein die Verantwortung für notwendige Leistungsausschlüsse übernehmen. Die ärztlichen Berufsverbände hätten dazu bereits detaillierte Vorschläge unterbreitet, und eine Kommission bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) habe auch im Zusammenspiel mit Experten der Krankenkassen Vorschlagslisten entworfen, um Rationalisierungs- und Sparreserven zu mobilisieren. Abgrenzbare Krankheitsrisiken der persönlichen Lebensführung und gesundheitliche Maßnahmen zur Verbesserung des Wohlbefindens des Patienten sollten nicht mehr über paritätisch aufzubringende Beiträge finanziert, sondern vielmehr durch die Versicherten allein refundiert werden. Familien- und gesellschaftspolitische Leistungen könnten zwar weiter im Auftragsverfahren von den Krankenkassen und den Vertragspartnern abgewickelt werden, müßten aber von den Verursachern versicherungsadäquat finanziert oder aus dem Steueraufkommen bestritten werden.

Konflikte in der Praxis
Die Delegierten klagten darüber, daß immer mehr politisch verursachte Konflikte in die Arztpraxen hineingetragen werden und deshalb das Arzt-Patienten-Verhältnis belasteten. Konkretes Beispiel: die Arznei- und Heilmittelverordnungen. Bei aller Bereitschaft, in erhöhtem Maße auch Verantwortung für eine wirtschaftliche Verordnungsweise in den Arztpraxen zu übernehmen, könnten die Ärzte nicht über heckenschnittartige Wirtschaftlichkeitskontrollen und horrende Regreßforderungen in Obligo genommen werden. Wenn im "Arzneimittel-Report 1996" darüber geklagt werde, rund sieben Milliarden DM für Medikamente (von rund 30 Milliarden DM Jahresumsatz) seien von zweifelhaftem Wert oder seien unwirksam, so müßten sich die Politik, der Gesetzgeber und die Zulassungsbehörden fragen lassen, warum sie solche "bedenkliche" Arzneimittel überhaupt zuließen oder nicht auf den Index setzten.
Der Vorsitzende des Landesverbandes Bayern des NAV-Virchowbundes, Dr. med. Manfred Blinzler, Internist aus Kronach, appellierte an die Politik: "Das Arzneimittelbudget muß weg!" Alle zahm formulierten Kompromißvorschläge und Zugeständnisse der Ärzteschaft führten nur zu einer Verschärfung der mißlichen Situation in einem zentralen beruflichen Bereich der Vertragsärzte, nämlich einer Strangulierung der Therapiefreiheit. Ein einmütig angenommener Beschluß postuliert, die rechtlichen Grundlagen des Arznei- und Heilmittelbudgets zu überprüfen, Musterprozesse durchzuführen und eine Kollektivhaftung der niedergelassenen Ärzte bei Budgetüberschreitungen abzulehnen. Dringlich müßte über die Arzneimittelbudgets neu verhandelt werden – die Selbstverwaltungen sind seit 1994 untätig – und sämtliche Kriterien gemäß § 84 SGB V bei der Anpassung der Budgets berücksichtigt werden. Erforderlich seien aktuelle und nachprüfbare Zahlen zur Anpassung der Budgets ebenso wie zur rechtzeitigen Intervention und Steuerung bei drohender Limitüberschreitung. Berücksichtigt werden müßten insbesondere:
l Veränderung der Zahl und der Altersstruktur der Versicherten;
l Veränderung der Preise der Arznei-, Verband- und Heilmittel;
l Veränderung der Leistungspflicht der Krankenkassen und
l Veränderung durch Innovationen und wissenschaftliche Weiterentwicklungen, die durch den gezielten Einsatz von Arzneimitteln helfen, Kosten zu sparen und/oder alternative, aber teurere Heilverfahren und Technologien (Krankenhaus, Rehabilitation) zu vermeiden.
Die stellvertretende Vorsitzende des Verbandes, Dr. med. Carola Paul, Fachärztin für Allgemeinmedizin aus Eilenburg/Sachsen, sagte, eine erweiterte Negativliste wäre für den Vertragsarzt wenigstens eine Richtschnur, um Dauerkonflikte mit den Patienten zu vermeiden und eine justitiable Grundlage für Nachgefechte zu schaffen. Insbesondere die Vertragsärzte in den neuen Bundesländern kämen durch die von den Krankenkassen angedrohten und von den Aufsichtsbehörden abverlangten Rückforderungen in existentielle Schwierigkeiten. Da die durch Verordnungen von Vertragsärzten veranlaßten Leistungen rund 80 Prozent des für den ambulanten Bereich ausgegebenen Kassenbudgets beanspruchen, werde infolge der Regreßandrohungen das für die Ärzte verbleibende finanzielle Volumen immer geringer, mit der Folge, daß viele Arztpraxen in den wirtschaftlichen Ruin getrieben werden.
Für den Arzt stelle sich das Konflikt-Dilemma viel direkter, als es sich in der Kostendämpfungspolitik und in basisfernen Zirkeln darstellt. Den Versicherten könne kaum plausibel erklärt werden, daß die durch permanentes Fehlverhalten gesundheitlich beeinträchtigten Versicherten in vollem Umfang Leistungen (auch Medikamente) beanspruchen könnten, aber Versicherte, die ihre Krankenkasse pfleglich in Anspruch nehmen, mit dem Hinweis auf das erschöpfte Budget und die Unwirksamkeit der Mittel durch Leistungsausschluß "bestraft" werden. Dr. Paul riet, in indizierten Fällen Privatrezepte auszustellen. Der Kassenarzt dürfe das Rezept aber nicht mit dem Vertragsarztstempel versehen, andernfalls würde sein Verordnungsvolumen dem Budget zugerechnet werden. Überhaupt sollte sich der Arzt befleißigen, auch politisch-sachlich zu argumentieren, um die Verunsicherung zu begrenzen und Mißverständnisse aufzuklären.
Eine andere These, vom NAV-Virchowbund-Vorsitzenden Dr. med. Maximilian Zollner, Allgemeinarzt aus Friedrichshafen, vorgetragen: Die verbissene Sparpolitik dürfe nicht zu "unheiligen Allianzen" zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen führen, mit denen der Politik erleichtert wird, dirigistische Maßnahmen einseitig zu Lasten der Leistungserbringer und der Patienten durchzusetzen. Wenn es gelinge, die niedergelassenen Ärzte in die Minimumsposition zu zwingen, drohe noch mehr als bisher schon die institutionelle Öffnung der Krankenhäuser. Der NAV-VB will sich Forderungen nach einer engeren personalen Verzahnung vom ambulanten und stationären Bereich nicht verschließen. Es müsse aber offen und ohne Zeitvorgaben über alle Alternativen diskutiert werden.

Integrationsmodell
Traditionell setzt der NAV-Virchowbund auf die Förderung von modernen Formen der gemeinsamen Berufsausübung und der Kooperation auch mit nichtärztlichen Berufen. Die existentiellen Sorgen vieler neu niedergelassenen und niederlassungswilligen Ärzte könnten begrenzt werden, wenn sie in Partnerschaften, Gemeinschaftspraxen, Praxisgemeinschaften und übergreifenden Gruppenpraxen, vernetzten Praxen, Schwerpunktpraxen im Verbund mit Satellitenpraxen kooperieren könnten. Über Kostenspar- und Synergieeffekte könnten so Rationalisierungsvorteile zum Nutzen aller erzielt werden. Keinesfalls wollen die niedergelassenen Ärzte Reformschritte mittragen, die das gesamte fachärztliche Potential an das Krankenhaus anbinden oder den Klinikfachärzten zugestehen, in den Bereich der niedergelassenen Ärzte zu "infiltrieren". Dieses auch als erweitertes Belegarztmodell bezeichnete Projekt könne viele konservativ tätige Fachärzte in den finanziellen Ruin treiben, mutmaßt Dr. med. Klaus-Michael Hahn, Bundesvorsitzender des Belegarztverbandes. Dagegen ist das vom Vizepräsidenten der Bundesärztekammer, Prof. Dr. med. JörgDietrich Hoppe, Düren, formulierte Modell einer personell integrierenden ärztlichen Versorgung nach Meinung von Dr. med. Lutz Kindt, Neukirchen-Vluyn, Vorstandsmitglied des NAV aus Nordrhein, die Verwirklichung des etablierten Belegarztmodells. Dies habe Vorteile sowohl für niedergelassene als auch ermächtigte Klinikfachärzte. Das "Hoppe-Modell", das beim Deutschen Ärztetag 1997 in Eisenach intensiv diskutiert werden soll, sei so die konsequente Verwirklichung des vom NAV seit langem verfochtenen Kooperationsmodells und von schon in einigen Regionen praktizierten Vernetzungsstrategien. Eine "abweichende" Meinung äußerte der ehemalige NAV-VB-Bundesvorsitzende, Dr. med. Erwin Hirschmann, Kinderarzt aus München: Das Integrationsmodell à la Hoppe sei die Inkarnation des holländischen Modells von 1962, mit der totalen Anbindung niedergelassener Fachärzte an das Krankenhaus und einer Erweiterung des Krankenhauses zu einem "Gesundheitszentrum", die Erfüllung eines alten Traums von Verbandsrepräsentanten des Marburger Bundes.
Die Hauptversammlung nahm einen Beschluß an, der in einer Integration des Krankenhaussektors und der Fachärzte am Krankenhaus einen "verfolgenswerten Lösungsansatz" sieht, um alle Fachärzte ausschließlich freiberuflich tätig werden zu lassen und einen umfassenden Sicherstellungsauftrag in ärztlicher Regie zu etablieren. Allerdings sollte man sich nicht auf einen einzigen Lösungsweg festlegen. Weitreichende strukturelle Änderungen an der Schnittstelle ambulant/stationär müßten auf ihre praktische und rechtliche Gangbarkeit in Modellvorhaben überprüft werden. Der NAV-VB wendet sich gegen Bestrebungen, vermehrt Tageskliniken an Krankenhäusern – ohne Beteiligung der Vertragsärzte und außerhalb des Sicherstellungsauftrages – zu etablieren. Die niedergelassenen Ärzte müßten allerdings einen qualitativ hochstehenden Leistungsstandard garantieren. Dazu zähle auch eine funktionierende Leistungsbereitschaft in den sprechstundenfreien Zeiten und an Wochenenden und im ärztlichen Notfalldienst. Dr. Harald Clade