ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2004Schlaganfallversorgung zeigt Erfolge: Qualitätsmanagement in Baden-Württemberg

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Schlaganfallversorgung zeigt Erfolge: Qualitätsmanagement in Baden-Württemberg

Dtsch Arztebl 2004; 101(36): A-2391 / B-2011 / C-1939

Daffertshofer, Michael; Mielke, Orell; Felsenstein, Matthias; Pullwitt, Arne; Schuchhardt, Volker; Hennerici, Michael G.

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LNSLNS Zusammenfassung
In einer repräsentativen Auswahl neurologischer und internistischer Abteilungen in den Jahren 1998 und 2000/01 wurden in Baden-Württemberg Daten zu Struktur,- Prozess- und Ergebnisqualität bei der Akutversorgung von Schlaganfallpatienten erhoben und nach jeweils sechs Monaten durch eine telefonische Befragung ergänzt. Bei vergleichbar großen Patientenkollektiven in beiden Serien (2 778 beziehungsweise 2 890 Patienten) und übereinstimmender Verteilung der Eingangsvariablen (Geschlecht, Alter, prämorbider funktioneller Status), war in der zweiten Untersuchung eine geringere Letalität und ein besseres funktionelles Langzeitergebnis (nach sechs Monaten) bei Patienten mit zerebraler Ischämie festzustellen. Dies war mit einer geringeren Zahl von Komplikationen in der akutstationären Phase zu
erklären (38,7 Prozent versus 26,5 Prozent; p < 0,001). Jenseits der häufigeren Aufnahme auf eine zertifizierte Schlaganfallstation in der zweiten Untersuchungsphase (1. Erhebung 22,9 Prozent; 2. Erhebung 47,7 Prozent; p < 0,001) waren die Stroke Units auch prädiktiv für ein besseres klinisches Ergebnis. Schon eine vermehrte Aufmerksamkeit und bessere allgemeinmedizinische Versorgung von akuten Schlaganfallpatienten verbessert deren Prognose.

Schlüsselwörter: Qualitätssicherung, Schlaganfall, Schlaganfallstation, Management

Summary
Stroke-Management Improves Outcome:
Quality Assessment in Southwest Germany
A quality data analysis was prospectively conducted in acute stroke patients from a representative sample of hospitals in southwest Germany (internal medicine and neurological departments) at two three month periods in 1998 and 2000/01. In-hospital data were backed-up through telephone interviews after six months. Patient numbers (2 778 in 1998 versus 2 890 in 2000/01) as well as entry variables (gender, age, pre-stroke functional state, etc.) matched in both series. Outcome (death or functional dependency after six months) was improved at the second data assessment. The improved outcome could be explained by a
lower number of in-hospital complications (38,7 per cent versus 26,5 per cent; p < 0,001), and because of a higher number of patients admitted directly to stroke units introduced for acute treatment between both data assessment periods (22,9 per cent versus 47,7 per cent; p < 0,001). Therefore admission to a stroke unit was predictive for a better outcome. Increased awareness for the acute stroke patients improves the prognosis.

Key words: quality assessment, stroke, stroke unit, management


Erstmals stehen spezifische Möglichkeiten zur effektiven Therapie in der Frühphase des ischämischen Schlaganfalls, ähnlich wie bei der Behandlung des Herzinfarktes, zur Verfügung (7, 14). Seit September 2000 ist in Deutschland die systemische Thrombolyse zur Rekanalisation des Gefäßverschlusses als effektive Therapie zugelassen, nachdem festgestellt wurde, dass das neurologische Defizit signifikant verringert werden kann, wenn die Behandlung innerhalb eines Zeitraums von drei Stunden eingeleitet werden kann (14).
Wichtiger als dieser spezifische Therapieansatz ist eine frühzeitige Behandlung der den Schlaganfall verursachenden und begleitenden systemischen Krankheitsabläufe, was aber nur zu erreichen ist, wenn der Schlaganfallpatient – lange ein Stiefkind der ambulanten wie stationären Versorgung – als Notfall unverzüglich und engagiert betreut wird (3, 12). Hierzu hat vor allem die Entwicklung des Stroke-Unit-Konzepts beigetragen, das aus den skandinavischen und angelsächsischen Bereichen kommend (8) in Deutschland in den 1990er-Jahren entscheidend erweitert wurde (2). Die Einrichtung von Schlaganfalleinheiten als interdisziplinäre Behandlungseinheiten mit personeller Expertise und apparativen Überwachungsmöglichkeiten in der Akutphase bildeten den Kern dieses Konzepts (4, 16), das in Baden-Württemberg unter der Federführung einer Arbeitsgruppe am Sozialministerium noch vor der Jahrtausendwende eingeführt wurde. Parallel hierzu wurden epidemiologische Register und Datenbanken etabliert (4, 9, 15, 16) und erste Qualitätskontrollmaßnahmen (QM) zur Schlaganfallbehandlung in Hamburg und Hessen initiiert (1, 10). Sie beleuchten den damals aktuellen Stand des Schlaganfallmanagements, ohne aber Auskunft über die Umsetzung der gewonnenen Erkenntnisse in der weiteren Schlaganfallbehandlung zu geben.
In Zusammenarbeit mit der Lan­des­ärz­te­kam­mer Baden-Württemberg haben die Autoren eine prospektive Qualitätskontrollerhebung zur Behandlung von akuten Schlaganfallpatienten durchgeführt, die erstmals Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität im Rahmen einer sequenziellen Analyse belegen. Innerhalb von drei Jahren wurden über jeweils drei Monate prospektiv Daten aus 82 (1. Erhebung) beziehungsweise 76 (2. Erhebung) internistischen und neurologischen Krankenhausabteilungen gesammelt, die alle freiwillig an den QM teilnahmen (6).
Untersucht wurde, ob eine Verbesserung der Abläufe von Diagnostik und Therapie im Beobachtungszeitraum, der durch ein erhöhtes Problembewusstsein in Zusammenhang mit der Einrichtung von Schlaganfallstationen geprägt ist, festzustellen ist und welcher Behandlungseffekt bereits ohne spezielle Therapiemaßnahmen (zum Beispiel Thrombolyse) damit möglich wird.
Methodik
Im Abstand von 27 Monaten (1. Juni 1998 bis 31. August 1998 sowie 15. November 2000 bis 14. Februar 2001) wurden über 100 Variablen bei Patienten mit der Aufnahmediagnose „akuter Schlaganfall“ prospektiv erfasst (die komplette Liste der erhobenen Variablen kann bei den Autoren angefordert werden). Neben allgemein deskriptiven Parametern wurden Angaben zum prä- und innerklinischen Management, Schweregrad des Schlaganfalls, klinischem Bild, diagnostischer Einschätzung, Therapie und Verlauf nachgefragt (5, 6, 11). Zur Beurteilung des Verlaufs wurden zusätzlich alle Patienten nach sechs Monaten telefonisch kontaktiert und interviewt. Wurden Patienten beziehungsweise deren Angehörige nach drei Versuchen nicht erreicht, galten sie als Fehlpatienten (so genannte „lost to follow-up“). Datenabgleiche mit Meldebehörden, Sterberegistern, Krankenkassen oder Hausärzten waren wegen der limitierten finanziellen und personellen Ressourcen des Projektes nicht möglich. Um ein Abbild der Gesamtsituation des Bundeslandes zu erhalten, wurden Daten in ländlichen und urbanen Regionen, aus Krankenhäusern verschiedener Versorgungsstufen sowie von internistischen und neurologischen Abteilungen berücksichtigt (die vollständige Liste aller beteiligten Studienzentren kann bei den Autoren angefordert werden) (Grafik 1). Spezielle Schlaganfallstationen gingen dann als solche in die Analyse ein, wenn eine Begutachtung durch die „Arbeitsgemeinschaft der Baden-Württembergischen Schlaganfallstationen“ und eine Ausweisung durch das Sozialministerium vorlag (www.sozialministe rium.baden-wuerttemberg.de, Arbeitsgemeinschaft Schlaganfallstationen in Baden-Württemberg). Vor der Erhebung gaben die jeweiligen Klinikleiter eine Schätzung der erwarteten Anzahl von Schlaganfallpatienten pro Jahr ab. Diese Angaben wurden später mit den erfassten Daten verglichen.
Es wurden 5 668 Schlaganfallpatienten erfasst (1. Erhebung 2 778 Patienten aus 56 Inneren und 26 Neurologischen Abteilungen; 2. Erhebung 2 890 Patienten aus 52 Inneren und 24 Neurologischen Abteilungen). Von den 5 668 Patienten konnten 5 641 Patienten ausgewertet werden (bei 27 Patienten blieb der Erhebungsbogen trotz mehrfacher Rückfragen unvollständig).
Für die statistische Auswertung wurden zunächst die beiden Patientengruppen der ersten und zweiten Erhebungsphase unabhängig voneinander betrachtet. Die Nominaldaten (oder Kategorialdaten) wurden daraufhin in einem nichtparametrischen Test (Pearson-Chi-Quadrat) untersucht (Altersunterschiede wurden mit einem t-test, Liegedauer mit dem Mann-Whitney-U-Test berechnet). Das Wahrscheinlichkeitsniveau p, die H0 zu verwerfen (beide Gruppen sind gleich), wurde mit 0,05 (5 Prozent) angesetzt. Zur Bestimmung der Ergebnis- („outcome“-)Prädiktoren wurde eine schrittweise logistische Regression verwendet. Um die Daten besser international vergleichen zu können, wurden Odds Ratios und deren 95-Prozent-Konfidenzintervalle berechnet. Zudem wurde eine multivariate Analyse (logistische Regression) zur Überprüfung der Gewichtung verschiedener Variablen angewandt.
Die Auswertungen wurden mit dem Statistical Package for the Social Sciences SPSS Version 11.0 durchgeführt.
Ergebnisse
Die Stichproben beider Studienabschnitte waren gut vergleichbar, insbesondere blieben folgende Variablen ohne signifikante Unterschiede: Anzahl der rekrutierenden Abteilungen, Anzahl der inkludierten Patienten,
Alter, Geschlechterverteilung, Verteilung des Schlaganfallscores, der Wert auf der modifizierten Rankin Scale bei Aufnahme und vorbestehenden Risikofaktoren (Tabellen 1, 2). Von den 5 641 ausgewerteten Patienten hatten 3 855 einen ischämischen Schlaganfall (IS) (Tabelle 1), 406 eine intrazerebrale Blutung (ICB) (Tabelle 2) und 1 380 Patienten hatten ein unter 24 Stunden bestehendes neurologisches Defizit im Sinne einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) – hierüber wird gesondert berichtet (13).
Strukturqualität
Die Anzahl der Patienten, die dokumentiert innerhalb von drei Stunden in die Klinik kamen, lag bei den Patienten mit ICB mit 68,8 Prozent (n = 172) höher als bei Patienten mit IS mit 44,1 Prozent (n = 989). Patienten mit ICB hatten initial bei Aufnahme ein deutlich höheres Funktionsdefizit in 85,1 Prozent (Rankin-Score > 2) gegenüber 71,6 Prozent der Patienten mit IS (p < 0,05).
Prozessqualität
Den lokalen Gegebenheiten der beteiligten Kliniken entsprechend, konnten 44,1 Prozent (1. Erhebung = 46,1 Prozent; 2. Erhebung = 42,2 Prozent) der Patienten mit Ischämien und 68,8 Prozent (p < 0,001) (1. Erhebung = 71,6 Prozent; 2. Erhebung 66,7 Prozent) der Patienten mit ICB bereits innerhalb von drei Stunden nach Beginn der Symptomatik aufgenommen werden. Maßnahmen zur Verbesserung des prähospitalen Managements wurden nicht durchgeführt (2).
Sowohl die Frequenz einer zerebralen Bilddiagnostik (CT/MRT) innerhalb von 24 Stunden, als auch die Frequenz einer kardiologisch-ätiologischen Diagnostik mit transthorakalem Echookardiogramm TTE oder transösophagealem Echokardiogramm (TEE) war in der zweiten Erhebung signifikant höher (Tabellen 1, 2).
Entscheidend war aber, dass signifikant mehr Patienten auf einer zertifizierten Schlaganfalleinheit in der zweiten Phase versorgt wurden. In der ersten Erhebung waren es 22,9 Prozent und in der zweiten Erhebung bereits 47,7 Prozent; p < 0,001). Zwar wurden auch spezifische Therapieformen wie eine intravenöse Thrombolyse bei ischämischen Schlaganfallpatienten häufiger durchgeführt (0,9 Prozent aller ischämischen Schlaganfallpatienten 1998 versus 2,0 Prozent in 2000/01; p < 0,05), die absoluten Zahlen blieben aber trotz inzwischen erfolgter Zulassung sehr klein (n = 25 beziehungsweise 57) und diese Maßnahmen erfolgten nur in wenigen Zentren.
Auch im poststationären Bereich änderte sich das Bewusstsein zur Sekundärprophylaxe zwischen beiden Erhebungsphasen: So wurden zum Zeitpunkt der Nachbefragung Patienten mit Ischämien häufiger eine Bluthochdrucktherapie und Thrombozytenfunktionshemmer verschrieben (Tabelle 3).
Ergebnisqualität
Von 3 855 Patienten mit Ischämien waren nach sechs Monaten insgesamt n = 635 Patienten (erste Erhebung n = 352, zweite Erhebung n = 283; p < 0,001) gestorben (Tabellen 3, 4). Während des stationären Verlaufs starben bereits n = 330 Patienten, das waren in der ersten Erhebung n = 180, entspricht 9,6 Prozent sowie in der zweiten Erhebung n = 150, entspricht 7,6 Prozent.
Aufgrund der limitierten Ressourcen war es nicht möglich, den mittelfristigen Verlauf zu explorieren: Von allen (analysierten und nicht analysierten) 5 668 Patienten konnte aber bei 3 660 (64,6 Prozent) eine Verlaufsuntersuchung nach sechs Monaten erhoben werden. Dabei unterschied sich diese Zahl nicht wesentlich zwischen 1998 (63,0 Prozent) und 2000/01 (66,1 Prozent). Bei Patienten mit Ischämien (n = 2 157) fand sich in der ersten Erhebung eine gute neurologische Funktion (Barthel-Index > 95) in 55,1 Prozent aber in einer signifikant (p < 0,01) höheren Zahl (61,7 Prozent) in der zweiten Erhebung 2000/01. Untersucht man, welche Faktoren einen Einfluss auf funktionelle Behinderung und Tod haben (Grafik 2), lässt sich bei Analyse der gepoolten Daten beider Erhebungen neben demographischen Daten – wie Alter und initialen klinischen und funktionellen Befunden, die in beiden Studien nicht signifikant unterschiedlich waren, — vor allem das Auftreten von Komplikationen als prädiktiv für ein schlechtes Ergebnis ermitteln (Grafik 2). Prädiktiv für ein besseres Ergebnis ist allein die Behandlung auf einer Schlaganfallstation gewesen. Das bessere funktionelle Ergebnis in der zweiten Erhebung 2000/01 lässt sich also vor allem mit einer deutlich geringeren Anzahl von Komplikationen im stationären Verlauf erklären, wobei vor allem internistische Komplikationen (Entzündungen und kardiale Komplikationen) abgenommen haben (Grafik 3).
Diskussion
Die untersuchten Stichproben 1998 und 2000/01 unterscheiden sich hinsichtlich der Patientenzahl und der klinischen Basisparameter wie Alter, Geschlecht und Eingangsscores in beiden Analyseintervallen nicht. Bei auch unverändertem prähospitalen Management verbesserte sich die Struktur- und die Prozessqualität mit einer signifikant höheren Zahl von Aufnahmen auf eine zertifizierte Schlaganfallstation und erweiterten Diagnose- und nachhaltigen Therapiemaßnahmen. Damit verbunden konnte eine signifikant geringe Komplikationsrate und eine verkürzte Liegezeit beobachtet werden.
In der zweiten Erhebung war die Letalität geringer und das neurologische Funktionsergebnis besser. Es ist bemerkenswert, dass diese Verbes-
serung ohne spezielle Therapievorgaben oder Trainingsprogramme gemessen werden konnte und auch die neuen spezifischen Therapieverfahren (Thrombolyse) wegen der geringen Zahl der Anwendungen dafür keine ursächliche Rolle spielten (7).
Während der Erhebung 1998 waren Schlaganfalleinheiten nach einem in Baden-Württemberg standardisierten Verfahren erst in drei Zentren ausgewiesen. Obwohl diese drei Einheiten nur vier Prozent der teilnehmenden Kliniken repräsentierten, trugen sie 1998 schon 22,9 Prozent aller IS-Patienten bei. Die Zahl ausgewiesener Schlaganfalleinheiten war während der zweiten Untersuchung mit 14 Prozent der beteiligten Kliniken (11 von 76) höher, und die Schlaganfalleinheiten rekrutierten insgesamt 47,7 Prozent (IS) der erfassten Patienten. Auch unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Zahl von Schlaganfalleinheiten und der darüber erhobenen Patienten zeigt die Varianzanalyse (Grafik 2) hier einen signifikanten Zusammenhang des besseren Langzeitergebnisses mit den angeführten Parametern. Es ist festzustellen, dass die Einrichtung der Schlaganfalleinheiten zu einer vermehrten Aufmerksamkeit und einem standardisierten Management des Krankheitsbildes Schlaganfall geführt hat, wodurch die Rate sekundärer Komplikationen gesenkt werden konnte und auch im nachbehandelnden niedergelassenen Bereich diesen Patienten eine höhere Aufmerksamkeit durch konsequente Fortführung der Sekundärprophylaxe geschenkt wurde.
Fazit
Die Untersuchungsergebnisse belegen die Qualitätsverbesserung in der Behandlung des Schlaganfalls in einem sequenziellen Design. Sie zeigen eine Qualitätsverbesserung sowohl auf Prozess- als auch auf Ergebnisebene als Folge einer Strukturverbesserung durch Einführung neuer Schlaganfalleinheiten.
Beteiligte Studienzentren
Neurologische Abteilung, Städtisches Klinikum Karlsruhe; Neurologische Universitätsklinik, Universitätsklinikum Mannheim; Neurologische Klinik, Klinikum Ludwigsburg; Neurologische Klinik, Klinikum Lahr; Innere Abteilung, Kreiskrankenhaus Rastatt; Neurologische Klinik, Klinikum Offenburg; Medizinische Klinik/Kardiologie, Kreiskrankenhaus Leonberg; Neurologische Klinik, Bürgerhospital Stuttgart; Abteilung Innere Medizin II, Krankenhaus Bietigheim-Bissingen; Medizinische Klinik I, Klinikum Heilbronn; Medizinische Abteilung, Kreiskrankenhaus Kirchheim; Medizinische Klinik, Paracelsus Krankenhaus Ruit Ostfildern; Neurologische Klinik, Städtisches Klinikum Pforzheim; Abteilung Kardiologie/Gastroenterologie-Nephrologie, Kreiskrankenhaus Bad Friedrichshall; Abteilung Allgemeine Neurologie Neurologische Universitätsklinik Tübingen, Medizinische Klinik/Geriatrischer Schwerpunkt, Kreiskrankenhaus Reutlingen; Abteilung Innere Medizin, Hegau-Klinikum Singen; Zentrum für Innere Medizin, Klinikum Konstanz; Abteilung Neurologie, Oberschwaben Klinik gGmbH Krankenhaus St. Elisabeth Ravensburg; Abteilung Innere Medizin, Krankenhaus Rottweil; Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Emmendingen; Innere Abteilung, Hohenloher Krankenhaus GmbH Öhringen; Neurologische Abteilung, Christophsbad Göppingen; Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Nürtingen; Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Achern; Abteilung Innere Medizin, Hohenloher Krankenhaus GmbH Künzelsau; Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Schorndorf; Abteilung Innere Medizin, Helfenstein Klinik Geislingen, Geislingen, Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Sigmaringen; Geriatrischer Schwerpunkt, Enzkreis Kliniken Mühlacker; Neurologische Klinik/ Stroke Unit, Rehabilitationskrankenhaus – RKU Akutbereich Ulm; Neurozentrum, Universitätsklinikum Freiburg; Neurologische Abteilung, Krankenhaus für Psychiatrie und Neurologie, Winnenden; Abteilung Innere Medizin, Klinik am Eichert Göppingen; Neurologische Abteilung, Zentrum für Psychiatrie, Weinsberg; Abteilung Innere Medizin, Krankenhaus Siloah, Pforzheim; Neurologische Klinik, Stadtklinik Baden-Baden; Abteilung Kardiologie, Städtische Kliniken Esslingen; Abteilung Innere Medizin, Kreisklinik Hechingen; Neurologische Klinik, Ostalb-Klinikum Aalen; Neurologische Abteilung, Kreiskrankenhaus Heidenheim; Geriatrischer Schwerpunkt, Städtisches Krankenhaus Sindelfingen; Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Biberach; Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Ehingen; Abteilung Innere Medizin, Krankenhaus Wangen, Wangen; Abteilung Innere Medizin I, Caritas-Krankenhaus GmbH Bad Mergentheim; Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Plochingen; Neurologische Abteilung, Klinikum der Stadt VS GmbH Schwenningen; Innere Abteilung, Kreiskrankenhaus Calw; Abteilung Innere Medizin, Helios Klinik Titisee-Neustadt; Innere Medizin, Stauferklinik Schwäbisch Gmünd Mutlangen; Neurologische Abteilung, Städtisches Krankenhaus Sindelfingen; Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Tauberbischofsheim; Neurologische Klinik, Städtische Kliniken Esslingen; Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Mosbach; Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus „St. Bernhard“ Oberkirch; Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Donaueschingen; Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Lörrach; Abteilung Innere Medizin, Krankenhaus Leutkirch, Leutkirch; Abteilung Innere Medizin, Krankenhaus Isny, Isny; Abteilung Innere Medizin, Bürgerhospital Stuttgart; Klinik für Innere Medizin, Krankenhaus vom Roten Kreuz gGmbH Stuttgart; Innere Abteilung, Kreiskrankenhaus Waiblingen, Waiblingen; Neurologie, Caritas-Krankenhaus GmbH Bad Mergentheim; Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Münsingen; Medizinische Klinik, Kreiskrankenhaus Schramberg; Innere Medizin, Helios Rosmann Klinik Breisach, Breisach; Abteilung Innere Medizin, Evangelisches Diakoniekrankenhaus Freiburg; Abteilung Innere Medizin, St. Vincentius-Krankenhäuser Heidelberg; Neurologische Abteilung, Diakonie-Krankenhaus Schwäbisch Hall; Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Rheinfelden; Abteilung Innere Medizin, Krankenhaus St. Martin Gengenbach; Innere Medizin 2, Caritas-Krankenhaus GmbH Bad Mergentheim; Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Bad Urach; Medizinische Klinik, Kreiskrankenhaus Tuttlingen; Abteilung Innere Medizin, Krankenhaus Speyererhof Heidelberg; Abteilung für Innere Medizin, Nuklearmedizin und Radiologie Krankenhaus Pfullendorf; Abteilung Innere Medizin, Städtisches Krankenhaus Herbolzheim; Abteilung für Neurologie, Vinzenz von Paul Hospital gGmbH Rottweil; Abteilung Innere Medizin, Hospital zum Hl. Geist Horb; Neurologie, Klinikum Karlsbad-Langensteinbach gGmbH Karlsbad; Neurologische Abteilung, Diakoniekrankenhaus, Haus Feldbergstraße Mannheim; Innere Abteilung – Kardiologie, Kreiskrankenhaus Böblingen; Abteilung Innere Medizin, Kreiskrankenhaus Gaildorf; Innere Abteilung, Krankenhaus Kehl; Innere Abteilung, Städtisches Krankenhaus Wertheim; Neurologische Abteilung, Kliniken Schmieder Allensbach; Neurologische Abteilung, Landesklinik Nordschwarzwald Calw; Medizinische Klinik, Epilepsiezentrum Kork Kehl; Abteilung Innere Medizin, Ostalb-Klinikum Aalen; Medizinische Klinik, Kreiskrankenhaus Herrenberg; Neurologie, Hegau-Klinikum Singen; Abteilung Innere Medizin, Krankenhaus St. Trudpert Pforzheim.

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors vorliegt.

Manuskript eingegangen: 16.1.2004, revidierte Fassung angenommen: 2.4.2004

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2391–2397 [Heft 36]


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3604 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Michael G. Hennerici
Neurologische Klinik
Universitätsklinikum Mannheim
Universität Heidelberg
Theodor-Kutzer-Ufer 1–3
68167 Mannheim
E-Mail: hennerici@neuro.ma.uni-heidelberg.de
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