Archiv36/2004Qualitätssicherung: Anforderungen an die Tumordokumentation

THEMEN DER ZEIT

Qualitätssicherung: Anforderungen an die Tumordokumentation

Deutsches Ärzteblatt online, 03.09.2004, www.aerzteblatt.de/aufsaetze/0402

Gumpp, Vera

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LNSLNS Die Daten, die im Rahmen der Einführung der diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRGs) erhoben werden, können die klinische Tumordokumentation bisher nicht ersetzen.

Benötigt ein Krankenhaus nach Einführung der umfangreichen Verschlüsselung von Krankheiten und Therapien für die Abrechnung per Diagnosis Related Groups (DRGs) noch eine separate Tumordokumentation für das klinische Krebsregister? Nein, meinen viele Ärzte. Sie sehen darin eine unnötige Doppeldokumentation und verweisen auf die für die DRGs erfassten strukturierten Daten im Krankenhausinformationssystem (KIS). Andererseits fehlen in diesen Abrechnungsdaten beziehungsweise „DRG-Daten“ elementare Angaben, wie Erstdiagnosedatum (zur Ermittlung der Überlebenszeiten oder der tumorfreien Zeiten), Tumorstadium, Histologie, Tumorklassifikationen (zum Beispiel zur Differenzierung der Überlebenszeiten) und die Therapieergebnisse (zum Beispiel Remissionsstände). Diese sind unerlässlich für die klinische Qualitätssicherung in der Tumortherapie – der Hauptaufgabe eines klinischen Krebsregisters – und müssen in statistisch auswertbarer Form vorliegen.
Ein anderer Vorschlag lautet, die DRG-Daten in die Datenbank des klinischen Krebsregisters zu übernehmen. Wenn darüber hinaus noch die Pathologen ihre Befunde konsequent in strukturierter Form erfassen, könnte das klinische Krebsregister nahezu automatisiert und unaufwendig gefüllt werden. Eine Fülle von Informationen zu einer Krebserkrankung müsse dann nur noch stellenweise ergänzt werden, rare Dokumentationskräfte würden für andere Aufgaben frei. Dieser Vorschlag klingt bestechend, besonders für Chefärzte und Leiter von Klinikverwaltungen. Das klinische Krebsregister des Tumorzentrums Freiburg befasst sich seit Jahren mit dieser Thematik.
Nach Abklärung des Vorgehens mit dem zuständigen Datenschutzbeauftragten des Universitätsklinikums Freiburg wurde im Jahr 2000 eine Liste von ICD-10-Kodes1 aus dem Kapitel II: „Neubildungen“ erarbeitet. Diese Liste wird seitdem um neue Kodes der Folgeversionen der ICD-10 ergänzt; zu berücksichtigen sind auch gegebenenfalls verwendete Strich-Punkt-Kodes, wie zum Beispiel B. C73.-. Anhand der Liste werden regelmäßig die Tumorpatienten im KIS identifiziert und alle neuen Fall- beziehungsweise Aufenthaltsdaten einschließlich Diagnosekodes (nach ICD-10) und Prozedurenkodes (nach OPS2) für das klinische Krebsregister exportiert. Diese Kodes sind Voraussetzung für die Leistungsabrechnung im Krankenhaus. Die Daten werden jeweils mit den bereits früher erfassten Daten zusammengeführt. Dabei ist zu beachten, dass in den DRG-Daten ein Fall (Aufenthalt im Krankenhaus) etwas anderes bedeutet als ein Fall im onkologischen Sinn (Patient + Erkrankung).
Aus den exportierten Daten sollen relevante Diagnosen und Therapieangaben abgeleitet und in das klinische Krebsregister – soweit möglich – integriert werden. Ziel ist die Minimierung der Doppelerfassung sowie die Erhöhung des Informationsgehalts und der Aktualität des Registers.
Vollzähligkeit und Vollständigkeit
Die zentrale Patientendatenbank im KIS ist in der Regel die einzige Datenbank im Krankenhaus, in der Daten sämtlicher behandelten Patienten hinterlegt sind. Die Anzahl der darin enthaltenen Tumorpatienten ist für ein klinisches Krebsregister der Maßstab für die Vollzähligkeit des Registers, die mindestens 90 Prozent betragen sollte. Eine zuverlässige Selektion von Tumorpatienten ist nicht möglich:

Diagnosenverschlüsselung bei ambulanten Aufenthalten
Bei Ambulanzbesuchen sind erst seit 2000 Diagnosen für die Abrechnung zu verschlüsseln; dabei wird nur eine ICD-10-Schlüsselnummer je Quartal von den Krankenkassen verlangt. Wenn die Tumorerkrankung nicht unmittelbar behandlungsrelevant war, fehlt die Tumordiagnose. Besucht der Patient als Selbstzahler eine Privatambulanz, muss keine ICD verschlüsselt werden. In beiden Fällen wird der Tumorpatient nicht gefunden.
Die Qualität der Ambulanz-Diagnosen ist auch nicht erlösrelevant und wird daher in der Regel nicht kontrolliert. Oft handelt es sich um reine, später nicht bestätigte Verdachtsdiagnosen, sodass gegebenenfalls Patienten selektiert werden, die keine Tumorerkrankung haben. Auf die Selektion von Patienten mit ausschließlich ambulanten Tumordiagnosen kann jedoch nicht verzichtet werden, da viele Strahlentherapien und zunehmend auch Chemotherapien ambulant durchgeführt werden.
Folglich können bei den ambulant behandelten Patienten weder sämtliche Tumorerkrankungen zuverlässig gefunden noch alle nicht bestätigten Tumorverdachtsfälle ausgeschlossen werden. Dieses Dilemma wäre zu lösen, zum Beispiel durch Kennzeichnung gesicherter Tumordiagnosen.

Diagnosearten bei stationären Aufenthalten
Die Zahl der stationär behandelten Tumorpatienten fällt ebenfalls sehr unterschiedlich aus, je nachdem, ob bei der Selektion alle Diagnosearten, wie zum Beispiel Aufnahmediagnosen, OP-Diagnosen und Verlegungsdiagnosen, berücksichtigt oder allein die stationären Entlassdiagnosen überprüft werden. Nur Letztere unterliegen Kontrollen, da sie für den Erlös ausschlaggebend sind. Sie liefern daher die bestmöglichen Abfrageergebnisse. Allerdings stößt man auch bei den Entlassdiagnosen immer wieder auf später nicht bestätigte Verdachtsdiagnosen, die eigentlich als Neubildung unsicheren Charakters (D37* – D48*) zu kodieren sind. Dennoch kommt es vor, dass solche Diagnosen beim nächsten Aufenthalt kopiert werden, was zur Folge hat, dass auch über die Tumor-Entlassdiagnosen zu viele Patienten selektiert werden. Andererseits gibt es auch stationär behandelte Patienten mit einer Tumorerkrankung, die aber nicht kodiert ist und folglich nicht selektiert werden kann.

Korrekturen
Kodierfehler, die bei Kontrollen auffallen, können zu größeren retrospektiven Korrekturaktionen führen. Wenn die Korrekturen nicht im KIS protokolliert werden, hängt die Zahl der Tumorpatienten in einem gegebenen Zeitraum ausschließlich vom Abfragezeitpunkt ab. Frühere Zahlen sind dann weder reproduzierbar noch nachvollziehbar.

Weitere Angaben
Auch die Vollständigkeit der KIS-Daten ist nicht garantiert; es muss damit gerechnet werden, dass relevante Angaben fehlen. So ergibt die Selektion aller Tumorpatienten, die im letzten Jahr eine Chemotherapie oder eine Strahlentherapie hatten, in der Regel ein zu geringes Ergebnis.


Zählung von Tumorpatienten je Abteilung
Auch bei abteilungsspezifischen Zählungen ist je nach Zählmethode eine große Bandbreite bei den Zählergebnissen möglich. Bei einem Abrechnungsfall wird in der Regel eine Aufnahme- und eine Entlasskostenstelle angegeben. Daraus sind unter Umständen nicht alle beteiligten Abteilungen, wie zum Beispiel die Röntgendiagnostik, erkennbar. Es wird daher empfohlen, zuerst die Kostenstellenstruktur einer bestimmten Abteilung zu analysieren und dann mit der Abteilung abzuklären, welche berücksichtigt werden sollen. Zu diesem Zweck müssen im Datenexport auch die detaillierten Aufenthaltsdaten pro Kostenstelle enthalten sein (was zu einem riesigen Datenvolumen führt). Mögliche Zählmethoden:
- Zählung aller selektierten Tumorpatienten, die im Abfragezeitraum Kontakt mit einer Kostenstelle(ngruppe) hatten;
- Zählung aller selektierten Tumorpatienten, die im Abfragezeitraum Kontakt mit zuvor ausgewählten Kostenstelle(ngruppen) hatten;
- Zählung aller Tumorpatienten, die von der Kostenstelle(ngruppe) eine Tumordiagnose zugewiesen bekamen (Problem: Verdachtsdiagnosen bei Aufnahme);
- wie die vorige, aber unter ausschließlicher Berücksichtigung von ambulanten oder stationären Entlassdiagnosen (Problem: Verdachtsdiagnosen bei Entlassung);
- wie die vorige, aber unter ausschließlicher Berücksichtigung stationärer Entlassdiagnosen (nur sinnvoll, wenn in der Abteilung keine ambulanten Chemo- oder Strahlentherapie-Fälle vorkommen).
Welche Methode im Einzelfall die geeignete ist, hängt davon ab, welche Kostenstellen welche Aufgaben bei der Betreuung von Tumorpatienten übernehmen. Gegebenenfalls ist durch Einbeziehung bestimmter OPS-Kodes eine präzisere Abfrage möglich. Auf jeden Fall ist für solche Anfragen eine enge Abstimmung erforderlich. In Abteilungen, die keine eigene Tumordokumentation pflegen, weichen die Schätzungen der Ärzte häufig von den tatsächlichen Zahlen ab.
Stammdaten und Patientenidentifikationen
Bei der Verwendung von Stammdaten (Name, Adresse, Geburtsdatum), die meist aus den Chipkarten der Krankenkassen gelesen, teilweise aber auch manuell erfasst werden (zum Beispiel in der Privatambulanz oder der Notfallaufnahme), können mehrere Probleme auftreten:
- Dubletten (mehrere Stammdatensätze und Patientenkennungen für dieselbe Person). Ursachen hierfür sind beispielsweise frühere Patientenaufenthalte, die übersehen wurden, Änderungen von Namen und abweichende Schreibweisen (wie Elli statt Elisabeth, Krämer statt Cremer). Wichtig für die Dublettenkontrolle ist in jedem Fall die Verwendung einer klinikweit einheitlichen Patientenkennung oder Patientenindentifikationszahl (PIZ).
- Zahlendreher in Geburtsdatumsangaben (12. 02. 1908 statt 12. 02. 1980; diese Fehler können durch Vergleich der Quersummen aufgefangen werden);
- veraltete Namen oder Adressen (Chipkarten von Krankenkassen werden bei Namensänderung oder Umzug nicht automatisch erneuert);
- unterschiedlicher Umgang der Chipkarten verschiedener Krankenkassen mit Umlauten, Sonderzeichen, Groß- und Kleinschreibung;
- Adressen, die sich auf den Arbeits- oder Wohnort von Verwandten beziehen;
- fehlerhafte Postleitzahl-Ort-Kombinationen in Adressen durch die Fehlertoleranz des Programms, das die Postleitzahl automatisiert zuordnet;
- fehlendes Sterbedatum; das Patienten-Sterbedatum wird nicht in jedem KIS nachgeführt; es ist in der Regel nur enthalten, wenn der Tod in der eigenen Klinik erfolgte.
Trotz dieser Schwierigkeiten lohnt es sich gerade in großen Einrichtungen, die Stammdaten aus dem KIS zu übernehmen, zum Beispiel für die Nachverfolgung des Vitalstatus. Mögliche Diskrepanzen zu Stammdaten, die erneut manuell erfasst wurden, spielen bei der elektronischen Vitalstatusabfrage bei Einwohnermeldeämtern keine Rolle; wenn mehrere Stammdatensätze zu einer Person eingereicht werden, wird nur der korrekte Datensatz bearbeitet.
Diagnosen
Prinzipiell enthalten die DRG-Daten folgende Informationen für die Abrechnung:
- ICD-10-Kodes zu Primärtumoren
- ICD-10-Kodes zu Metastasen
- ICD-10-Kodes zu Begleiterkrankungen, Folgeerkrankungen, Komplikationen, Nebenwirkungen,
soweit sie auch behandlungsrelevant waren. Diese Beurteilung kann jedoch von Arzt zu Arzt und von Abteilung zu Abteilung divergieren, besonders in großen multidisziplinären Einrichtungen wie Universitätskliniken.

Kodierung zurückliegender Krankheiten aus der Anamnese
Viele Ärzte kodieren zurückliegende Tumorerkrankungen aus der Patientenanamnese, obwohl der aktuelle Anlass für den Krankenhausbesuch nichts mit einer Tumorerkrankung zu tun hat. Da die Angabe des Erstdiagnosedatums für die Abrechnung nicht verlangt wird, sind anamnestische Tumorerkrankungen nicht von aktuellen zu unterscheiden.
Dabei gibt es im Kapitel XXI der aktuellen ICD-10-Ausgabe die Kodegruppen „Z08: Nachuntersuchung nach Behandlung wegen bösartiger Neubildung“ und „Z85: Bösartige Neubildung in der Eigenanamnese“ für die Beschreibung des Zustands nach einer Tumorerkrankung.

Kodierung sich verändernder Krankheiten
Bei Krankheitsentwicklungen, die sich in veränderten ICD-10-Kodes widerspiegeln, wie etwa die Entwicklung einer akuten lymphatischen Leukämie (C91.0) aus einem Myelodysplastischen Syndrom (D46), sollten klare Absprachen getroffen werden, wie die betreffenden Patienten zu zählen sind.

Diagnosenredundanz und Verdachtsdiagnosen
Ein Grund für die Redundanz ist die Menge an Diagnosekodes, die im Verlauf eines stationären Aufenthalts erfasst werden müssen: Aufnahme-, Operations-, Verlegungs-, Überweisungs- und Entlassdiagnosen, die – bezogen auf einen einzelnen Patienten – zu einer beträchtlichen Diagnosenredundanz führen können, besonders wenn verschiedene Personen und mehrere Abteilungen beteiligt sind.

Beispiel:
Patientin mit folgenden Diagnosekodes für Mammakarzinom:
C50.2, C50.9, C50.5, C50.8, C50.9, C50.4 etc.
Mehrfachtumoren? Sich ausbreitender Tumor? Eingabefehler? Die Klärung dieser Fragen kann aufwendiger sein als die erneute korrekte Erfassung.

Die generelle Erfassung des Erstdiagnosedatums im KIS wäre hier eine große Hilfe, vorausgesetzt, es wird bei Verdachtsdiagnosen nicht das „Verdachtsdatum“ angegeben.

Fachfremde Kodierung
Wenn zum Beispiel in der Zahnklinik bei einer Brustkrebspatientin zwei Weisheitszähne gezogen werden müssen, ist zu erwarten, dass der zuständige Arzt nicht mit den Feinheiten der Kodierung von Mammakarzinomen vertraut ist. Es drängt sich die Frage auf, ob dies für den Leistungserlös der Zahnklinik überhaupt relevant ist. Hier wären klare Instruktionen wünschenswert.
Fehlerhafte oder ungenaue Diagnosekodes
Falsche Verschlüsselungen sind nach Einführung der ICD-10 und des kontinuierlich weiterentwickelten ICD-10-Diagnosenthesaurus erheblich zurückgegangen, aber nie ganz auszuschließen. Die jährlich überarbeiteten neuen Deutschen Kodierrichtlinien werden ebenfalls zur besseren Qualität beitragen. Sie enthalten unter anderem ein spezielles Kapitel mit Kodierrichtlinien für Malignome, die allerdings in einzelnen Kliniken durchaus unterschiedlich interpretiert oder von den Ärzten nicht durchgängig beachtet oder akzeptiert werden. Ein Beispiel hierfür ist die Regel, dass in der Nachsorgephase der Tumor nicht mehr kodiert werden soll, sondern Z08* oder Z85* (siehe oben).
Verwirrung entsteht auch bei Tumoren, für die der ICD-Thesaurus inkonsistente Zuordnungen enthält oder die medizinisch falsch eingeordnet werden.

Beispiel:
mediastinaler Keimzelltumor
C38.1 bis C38.3: Bösartige Neubildung des Mediastinums?
C62.0: Bösartige Neubildung des dystopen Hodens?
C78.1: Sekund. bösart. Neubildung des Mediastinums, vom Hoden ausgehend?
C80: Teratom (nach dem Thesaurus)?
Bei Patienten mit möglicherweise vier und mehr Primärtumoren handelt es sich nicht selten um unklare Kodiersituationen. Durch die automatisierte Übernahme von Diagnosekodes aus vorangegangenen Aufenthalten können sich fehlerhafte Kodes durch die gesamte Krankengeschichte ziehen. Der Aufwand zu klären, was der Patient denn nun eigentlich hatte, ist aufwendiger als eine korrekte Neuerfassung durch geschulte Tumordokumentare auf der Basis eines korrekten Arztbriefs.

Fehlende Diagnosekodes
Eine relativ aktuelle Tumorerkrankung kann in den ICD-10-Kodes fehlen, wenn sie nicht behandlungsrelevant ist (zum Beispiel beim Ambulanzbesuch eines Patienten mit Lungenentzündung, der vor drei Jahren eine Darmkrebsoperation hatte). Die Kodierung aus Sicht des Controllings ist korrekt, für das klinische Krebsregister, dessen Daten an das zuständige bevölkerungsbezogene (epidemiologische) Krebsregister weitergeleitet werden, jedoch unvollständig. Die Häufigkeit solcher Situationen ist schwierig abzuschätzen.
Bei Metastasen kann die Angabe des Primärtumors beziehungsweise der ICD-10-Kode C80 für „Unbekannter Primärtumor“ fehlen.

Unbefriedigende Kodierung lokal begrenzter hämatologischer Neubildungen
Da in der ICD-10 die Neubildungen nicht generell nach der Lokalisation, sondern manchmal nach der Morphologie verschlüsselt werden, enthält nicht jede ICD-10-Diagnose des Kapitels „Neubildungen“ eine befriedigende Information.

Beispiel:
Verschlüsselung des Magenlymphoms:
korrekt nach Thesaurus: C85.9 Non-Hodgkin-Lymphom o. n. A.
korrekt für Chirurgen: C16.9 Magenkrebs o. n. A.
Eine Doppelkodierung ist in den Malignom-Kodierregeln nicht vorgesehen, findet aber in der Praxis dennoch statt. Deshalb wäre es wünschenswert, das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) würde sich erneut mit der Problematik befassen.
Wesentlich geeigneter wäre hier die Kodierung von Neubildungen nach der International Classification for Oncology (ICD-O) mit Tumorlokalisationsschlüssel und Tumorhistologieschlüssel. Diese sind jedoch den wenigsten Ärzten vertraut. Bei der Verwendung des ICD-O-Lokalisationsschlüssels ist zu beachten, dass die Kodes in vielen Bereichen aussehen wie ICD-10-Schlüssel (C00.0 bis C80.9), dabei aber ganz unterschiedliche Bedeutung haben können. So steht C77 in der ICD-O für primäre Erkrankungen des Lymphsystems, ergänzt durch die entsprechenden Histologiekodes, wohingegen in der ICD-10 die Kodegruppe C77 nur für Lymphknotenmetastasen vorgesehen ist. Ein klinisches Krebsregister, dessen Daten dezentral in den Abteilungen erfasst werden, sollte daher gegebenenfalls auf die Vorteile der ICD-O verzichten, um Kommunikationsprobleme zu umgehen.

Diagnosenqualität
Grundsätzlich entspricht die Qualität der nicht erlösrelevanten Diagnosekodes aus Ambulanzbesuchen nicht derjenigen aus stationären Aufenthalten. Um sich ein schnelles Bild von der Qualität der Abrechnungsdiagnosen zu verschaffen, sollte man gezielt die Fälle mit drei oder mehr verschiedenen Primärtumoren anhand der Akte überprüfen. Ein weiteres Prüfkriterium ist der Anteil der Patienten mit mehrfachen Primärtumoren an der Gesamtzahl. Ist der Anteil viel zu hoch, liegen Qualitätsprobleme vor.

Konvertierungs-/Überleitungstabellen
Bei Datenexporten über mehrere Jahre hinweg sollte die der Selektion zugrunde liegende Tabelle sämtliche Tumor-ICD-Diagnosekodes aus den verschiedenen ICD-Versionen des betreffenden Zeitraums beinhalten. Außerdem sollte zusätzlich zu jedem Kode der aktuell gültige ICD-10-Kode zugeordnet werden. Diese Vereinheitlichung ist notwendig, wenn zum Beispiel alle Patienten mit einer bestimmten Tumorentität selektiert werden sollen. Sie ist aber für die Neubildungen über eine Konvertierungstabelle nur mit Abstrichen machbar (zum Beispiel nach Einführung neuer Kodes wie C79.81: Metastasen in der Brust). Dazu kann unter Umständen auf vorhandene Konvertierungstabellen beim DIMDI zurückgegriffen werden.
Das Ausmaß der aufgezählten Probleme ist sicher in jedem Krankenhaus unterschiedlich. Es ist offensichtlich, dass sie sich multiplizieren, je mehr Personen an der Kodierung für einen Tumorpatienten beteiligt sind.
Es ist nicht auszuschließen, dass auch die Erlöse unter diesen Schwierigkeiten nicht optimal sind. Der flächendeckende Einsatz von speziellem Kodierpersonal, durch den die Ärzte für ihre eigentliche, Erlöse erbringende Tätigkeit freigesetzt werden, scheint eine sinnvolle Lösung zu sein. Die Kodierung durch Ärzte ist zwar die teuerste, aber nicht unbedingt die beste.
Prozeduren zur Diagnostik und Therapie nach OPS
Neben Schlüsseln für diagnostische Prozeduren, wie Biopsien oder Endoskopien und Operationen, gibt es im OPS auch Schlüssel für Chemotherapie bei bösartiger Neubildung (8–54*) und für Strahlentherapie (8–52*, 8–53*, allerdings nicht ausschließlich für bösartige Neubildungen). Wie bei der ICD wird man mit verschiedenen Versionen konfrontiert, die stellenweise nicht kompatibel sind. Im ICD-Kapitel XXI (Z-Kodes) gibt es seit 2000 einige Schlüssel, die ebenfalls Hinweise zu Maßnahmen bei Tumorerkrankungen geben können:
- Strahlentherapie: Z51.0
- Chemotherapie bei bösartiger Neubildung: Z51.1
- Kombinierte Strahlen- und Chemotherapiesitzung wegen bösartiger Neubildung Z51.82 (seit 2004)
Allerdings verwenden viele Ärzte statt der präzisen OPS-Schlüssel für die Strahlen oder Chemotherapie lieber die allgemeinen und daher einprägsameren ICD-10-Kodes. Folglich werden bei Abfragen weder über die ICD-10 noch über den OPS alle Tumorpatienten, die tatsächlich eine Radio- oder Chemotherapie hatten, gefunden.
Die Analyse der Kodierqualität bei den OPS-Verschlüsselungen ist nur mit spezifischem Fachwissen zu untersuchen, das im klinischen Krebsregister im Allgemeinen nicht vorliegt. Dennoch gibt es einfache Prüffragen, zum Beispiel nach dem Anteil von stationär in chirurgischen Abteilungen behandelten Tumorpatienten ohne einschlägigen OPS-Kode.
Administrative Daten
Zu den selektierten Tumorpatienten lassen sich aus den Abrechnungsdaten die folgenden administrativen Informationen mehr oder weniger vollständig extrahieren:
- behandelnde Abteilungen (über Kostenstellen);
- Daten der ambulanten und stationären Aufenthalte einschließlich des Datums der ersten Aufnahme (in der Klinik, in der Abteilung);
- Datum des letzten Besuchs im Klinikum (gegebenenfalls als Vitaldatum für die Ermittlung der Überlebenszeit verwendbar);
- interne Kennnummer(n);
- Sterbedatum (falls der Patient intern verstorben ist).
Die Kostenstellen und Aufnahmedaten sind nützlich für die gängige Frage nach der Zahl neuer Tumorpatienten einer Abteilung in einem gegebenen Zeitraum. Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass in vielen KIS-Systemen die Daten nicht weiter als 1994 zurückreichen und die neuen Tumorerkrankungen gegebenenfalls nicht so neu sind. Ein Patient, der in einem KIS-Datenbestand von 1994 bis 2003 erstmals im Jahr 2002 mit einer Tumordiagnose entlassen wurde, kann schon 1992 wegen dieser Tumorerkrankung im Krankenhaus behandelt worden sein. Dadurch kann die KIS-Abfrage nach neuen Tumorpatienten in einem Jahr beziehungsweise einer Abteilung zu überhöhten Ergebnissen führen. Ein neuer Tumorpatient kann außerdem bereits seit Jahren wiederkehrender Gast im Krankenhaus wegen anderer Krankheiten sein. Daher liefert die Beschränkung auf Patienten mit Fallnummer 1 im Abfragezeitraum in der Regel zu niedrige Zahlen. Eine ganz zuverlässige Methode gibt es nicht. Die Erfassung des Erstdiagnosedatums im KIS wäre hier eine große Hilfe.
Fehlende Informationselemente in den DRG-Daten
Wichtige spezifische Informationen zu Tumorerkrankungen sind in den DRG-Daten nicht in strukturierter Form enthalten:
- Erstdiagnose-Datum, Lokalisation, Histologie (Verbatim und Kode), Staging, Grading, Seitenlokalisation, Diagnosesicherung;
- Vorbehandlung(en);
- Klassifikationen (zum Beispiel TNM, FIGO, ANN ARBOR, R-Klassifikation);
- Tumordetails nach den einzelnen Therapiephasen, zum Beispiel Tumorrest (R-Klassifikation);
- Remissionsstand bei Entlassung;
- Nachsorgebefunde;
- Vitalstatus;
- Todesdatum (wenn extern verstorben).
Eine große Erleichterung bietet die standardisierte Verschlüsselung der Pathologiebefunde mit Histologie-Kode, Grading, Staging und R-Klassifikation durch die Pathologen im Routinebetrieb, wie das bereits in einigen pathologischen Instituten der Fall ist. Idealerweise können die entsprechenden Daten in speziellen Feldern des Pathologiesystems hinterlegt und dort elektronisch abgerufen werden. Dennoch stellt sich auch in diesem Fall die Frage nach der Gewährleistung der
Kodierqualität.
Nicht alle behandelten Tumorpatienten werden von der internen Pathologie diagnostiziert. Befunde von extern beauftragten Pathologen oder von Tumorpatienten, die ihre Pathologiebefunde mitbringen, müssen strukturiert nacherfasst werden, was meist nicht erfolgt. Aus den im Arztbrief erwähnten Freitextangaben können die relevanten Angaben nicht ohne weiteres ausgelesen werden.
Im Bestfall werden die wichtigsten relevanten Daten schon im Routinebetrieb auf der Station von speziell geschulten Dokumentationsangestellten strukturiert erfasst und dann in den Befunden und Arztbriefen verwendet statt als Freitext eingegeben und nachträglich in strukturierte Form gebracht (Doppeldokumentation).
Fazit
DRG-Daten bieten bisher keine ausreichende Informationsqualität für die Verwendbarkeit in der Qualitätssicherung. Sie sind als unmittelbare Datenquelle (beispielsweise per Download) für klinische Krebsregister nur bedingt brauchbar, sowohl wegen ihrer andersartigen Struktur (viele Abrechnungsfälle je Patient und Tumorerkrankung) als auch wegen der inhaltlichen Qualitätsprobleme. Auch der Aufwand für das Herausfiltern von relevanten Informationen ist nicht zu unterschätzen. Ebenfalls mit Vorsicht sollten Planungen kostspieliger infrastruktureller Maßnahmen im onkologischen Bereich allein auf der Basis von Patientenzahlen aus Abrechnungsdaten vollzogen werden.
Andererseits stellen die DRG-Daten im KIS, wenn auch mit Abstrichen, die einzige Referenz für klinische Krebsregister zur internen Vollzähligkeitskontrolle dar und enthalten Stammdaten zu sämtlichen Tumorpatienten. Als Informationsquelle sind DRG-Daten für klinische Krebsregister deshalb unverzichtbar. Durch die Analyse und Kontrolle von DRG-Tumordaten sowie durch Vergleiche mit den Daten aus der Tumordokumentation können die klinischen Krebsregister auch erheblich zur Qualitätsverbesserung beitragen, indem sie Fehler oder Probleme an die DRG-Beauftragten zurückmelden oder Unklarheiten in den internen Kodieranweisungen erkennen. Dies kann allerdings zu größeren retrospektiven Korrekturaktionen führen. Solche nachträglichen Änderungen sollten mit Datum gekennzeichnet werden, da sonst erhebliche Diskrepanzen zwischen abgerechneten Fällen und vorhandenem KIS-Datenbestand entstehen können. Bestimmte Abfrageergebnisse lassen sich dann nicht mehr nachvollziehen.
Wichtige Voraussetzungen für die direkte Integration von DRG-Daten in Krebsregister sind:
- Maßnahmen, damit die zu integrierenden Daten die erforderlichen Qualitätskriterien erfüllen (unter anderem regelmäßige Kodierschulungen, Kodierkontrollen);
- standardisierte Arztbriefschreibung und strukturierte Speicherung der Arztbriefdaten beziehungsweise automatisierte Generierung von strukturierten Arztbriefen;
- eine relationale Struktur des Datenbanksystems, das dem klinischen Krebsregister zugrunde liegt, damit sich Daten von verschiedenen Stellen, die an der Diagnostik, Behandlung und Nachsorge von Tumorerkrankungen beteiligt sind, zu einem chronologischen Verlauf zusammenführen lassen (Beispiel: Gießener Tumordokumentationssystem GTDS);
- eine Schnittstelle für den Datenimport;
- gemeinsame beziehungsweise kompatible Kodierungs- und Klassifikationssysteme.
Es sollte nach Wegen gesucht werden, das KIS so zu erweitern, dass zumindest die durch das Krebsregistergesetz geforderten Informationen zu einer Krebserkrankung in strukturierter Form integriert werden können, damit bereits auf der Station eine zeitnahe und richtige Datenerfassung durch dafür geschultes Dokumentationspersonal im Interesse aller Beteiligten erfolgen kann. Vera Gumpp

Anschrift der Verfasserin:
Vera Gumpp
Klinisches Krebsregister & EDV
Tumorzentrum Freiburg
Universitätsklinikum
Hugstetter Straße 55
79106 Freiburg i. Brsg.
E-Mail: vera.gumpp@uniklinik-freiburg.de

Informationen zum Thema DRGs sind auch im Internet abrufbar, zum Beispiel unter www.g-drg.de und http://drg.uni-muenster.de/index.html


1 ICD: International Classification of Diseases; deutsche Version: Internationale Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme; aktuelle Ausgabe: 10. Revision 2004
2 OPS: Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V; aktuelle Ausgabe: Version 2004
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