ArchivDeutsches Ärzteblatt49/1996Therapie traumatischer Armplexusläsionen
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LNSLNS Jeder Patient mit einer traumatischen Armplexusparese, bei dem es nicht zu einer spontanen Reinnervation aller geschädigter Anteile kommt, sollte rechtzeitig in einem mit diesen Schäden vertrauten neurochirurgischen Zentrum vorgestellt werden, da nervenchirurgische Möglichkeiten wegen des irreversiblen bindegewebigen Umbaus von denervierter Muskulatur einem zeitlichen Limit ausgesetzt sind. Ergänzend und zeitlich nicht limitiert sind die chirurgischen Ersatzeingriffe und orthetischen Hilfsmittel.


Die häufigste Ursache einer traumatischen Armplexusläsion stellt in Europa die Traktion des Nervengeflechtes nach Zweiradunfällen dar, weniger häufig ist schwere Gewalteinwirkung im Sinne einer Quetschung zwischen Clavicula und Thorax. Die Variabilität der Nervenverletzungen ist wegen der unterschiedlichen Verletzungsmechanismen und Läsionsorte groß. Sie reichen von intraspinalen Nervenwurzelausrissen aus dem Halsmark über intra- oder extraforaminale Nervenwurzelabrisse in unterschiedlicher Anzahl bis hin zu Läsionen des peripheren Armplexus mit und ohne Kontinuitätsunterbrechung supra- und/oder infraklavikulär bis axillär. Traktionen erzeugen prognostisch ungünstige langstreckige Fibrosen der Nerven und oft auch infolge Arterienzerreißungen mit starker Hämatombildung perineurales Narbengewebe. Das gesamte Ausmaß der Schädigung ist trotz des Einsatzes aller moderner diagnostischer Möglichkeiten inklusive Kernspintomographie primär nicht zu erfassen.


Diagnostische Erfordernisse


Klinische Untersuchung
Die neurologische Untersuchung zeigt in der Mehrzahl der Fälle nach dem Trauma eine primär komplette Läsion des Armplexus mit Plegie der Muskulatur, Anästhesie, Analgesie und Anhidrose. Ein Horner-Syndrom ist Hinweis auf einen Nervenwurzelausriß von C 8 oder Th 1. Aufgrund der Anatomie der vegetativen Hautinnervation ist bei isolierten Wurzelausrissen die Schweißsekretion auf thermische Reize erloschen, nach Gabe von Parasympathikomimetika hingegen erhalten; sie ist vollständig aufgehoben bei Läsionen im oder distal vom Grenzstrangganglion. Bei der Primäruntersuchung sollte auf eine Raumforderung durch ein Hämatom oder ein Knochenfragment geachtet werden und deren rasche Beseitigung angestrebt werden. Im Verlauf von Wochen oder Monaten können sich einzelne Anteile des Armplexus spontan erholen. Die klinische Untersuchung sollte in regelmäßigen, ein- bis zweimonatigen Abständen möglichst vom gleichen Untersucher durchgeführt werden, der für die einzelnen Muskeln die Paresegrade zum Untersuchungszeitpunkt festhält und so die Vergleichbarkeit der zeitlich gestaffelten Untersuchungsergebnisse herstellt. Die theoretisch sehr unterschiedlichen Läsionsgrade und Regenerationsdistanzen für die Nervenfasern müssen berücksichtigt werden.
Ein wichtiges diagnostisches Kriterium ist das Hoffmann-Tinel-Zeichen. Durch Beklopfen der Nervenfasern werden Mißempfindungen in ihrem ehemaligen Versorgungsgebiet ausgelöst. Es ist wichtig, den Ort zu dokumentieren, an dem das Hoffmann-Tinel-Zeichen zum Zeitpunkt der Untersuchung ausgelöst werden kann, und herauszufinden, ob das Punctum maximum dieses Zeichens bei den folgenden Kontrolluntersuchungen peripherwärts wandert. Hieraus können Rückschlüsse auf spontane oder ausbleibende Regeneration gezogen werden.


Neurophysiologie
Die wichtigste neurophysiologische Zusatzdiagnostik ist das Elektromyogramm (EMG). Es ist frühestens drei Wochen nach dem Trauma aussagefähig, da erst zu diesem Zeitpunkt pathologische Spontanaktivität in den denervierten Muskeln nachgewiesen werden kann. Gewertet werden muß das Ausmaß pathologischer Spontanaktivität und die Qualität und Quantität von Willkürpotentialen. Pathologische Spontanaktivität besagt, daß der untersuchte Muskel denerviert, prinzipiell aber reinnervierbar ist. Erloschene pathologische Spontanaktivität ohne Willküraktivität zeigt einen inzwischen erfolgten irreversiblen fibrotischen Muskelumbau an, eine Nervenoperation ist dann nicht mehr sinnvoll. Ein solcher Befund kann aber auch bei einer direkten Muskelschädigung, beispielsweise verursacht durch ein Kompartment-Syndrom, erhoben werden. Treten hingegen Willkürpotentiale auf, kann von einer spontanen Reinnervation ausgegangen werden, deren Ausmaß weiterhin quantifiziert werden sollte. Die Aussagefähigkeit einer paraspinalen EMG-Ableitung zur Frage der Topik von Nervenwurzelausrissen ist eingeschränkt, da diese Muskeln plurisegmental versorgt werden. Bei Wurzelausriß kann trotz Ausfalls der Sensibilität ein sensibles Nervenantwortpotential abgeleitet werden, da die Läsion proximal vom Spinalganglion liegt.


Neuroradiologie
Die neuroradiologischen Untersuchungen sollten unter anderem die Frage nach Nervenwurzelausrissen beantworten. Die Kernspintomographie kann als diagnostische Methode mit einer Treffsicherheit zwischen 50 und 85 Prozent angesiedelt werden. Wichtig sind hier insbesondere axiale T2-gewichtete Bilder. Eine höhere Treffsicherheit hat nach unserer Erfahrung zur Zeit die postmyelo-CT (Abbildung 1) mit dünner Schichtung (mindestens 3 Millimeter) mit etwa 90 bis 95 Prozent. Ziel einer Untersuchung muß sein, die dorsalen und ventralen Wurzeln und deren Kontinuität zum Halsmark darzustellen. Diskontinuität der motorischen Wurzel bedeutet den irreversiblen Verlust dieser Nervenbahn. Peripher der Halswirbelsäule haben radiologische Untersuchungen zur Frage von Nervenschäden keinen Aussagewert.


Diagnostische Hemilaminektomie
Um nicht Gefahr zu laufen, mit einer in das Neuroforamen hineinziehenden Wurzel operativ zu arbeiten, ohne zu wissen, ob sie intraspinal Kontinuität zum Halsmark besitzt, kann diese diagnostische Unsicherheit bisher nur über eine direkte intraspinale Exploration geklärt werden (Abbildung 2).
Über eine Hemilaminektomie am fünften Halswirbelkörper (HWK) kann die fünfte und sechste zervikale Wurzel, über eine Hemilaminektomie am siebten HWK kann die siebte und achte Wurzel inspiziert werden. Letzte Unsicherheiten bleiben aber wegen seltener anatomischer Varianten ("Prä- und Postfixation" des Plexus). Wir beschränken die diagnostische Hemilaminektomie als Vorbereitung auf die periphere Freilegung auf die Fälle, die nach Traktionsschädigung Ausrisse befürchten lassen und deren radiologische Befunde Fragen offengelassen haben.


Neurochirurgische Therapie


Operationszeitpunkt
Wenn spontane Reinnervation ausbleibt, liegt der günstigste Zeitpunkt für die periphere Freilegung des Armplexus wegen des vermehrt einsetzenden bindegewebigen Muskelumbaus zwischen drei und sechs Monaten nach dem Trauma. Eine frühere Operation ist dann indiziert, wenn bei primären Eingriffen wegen Gefäßzerreißungen Abrisse des Plexus brachialis festgestellt wurden. Ansonsten wartet man die spontane Regeneration einige Monate ab. Besonders kritisch wird die Entscheidung dann, wenn während der Beobachtungszeit im EMG gerade vereinzelt willkürliche Aktionspotentiale neben reichlicher Spontanaktivität abgeleitet werden können, wobei klinisch der Muskel noch plegisch scheint. In einem solchen Fall müssen kurzfristige klinische und elektromyographische Untersuchungen erfolgen. Falls keine eindeutige Zunahme von Willkürpotentialen und keine erkennbare Muskelaktivität einsetzt, soll nicht lange zugewartet werden. In einem solchen Falle ist es ein Versäumnis, den Patienten über drei bis sechs Monate hinaus nicht in einem nervenchirurgischen Zentrum vorzustellen.


Prinzipien der operativen Behandlung
Ziel der oft umfangreichen Exploration ist zunächst, zu klären, welche der aus den Wurzeln C 5, C 6, C 7 und C 8 entspringenden Nervenbahnen Kontinuität haben oder unterbrochen sind (Abbildungen 3 und 4). An Nervenbahnen mit erhaltener Kontinuität muß die Entscheidung getroffen werden, ob man aufgrund des Inspektionsbefundes eine Regeneration durch aussprossende Axone erwarten kann oder ob Vernarbungen dieses verhindern. In ersterem Fall kann man versuchen, die Regeneration durch eine mikrochirurgische perineurale Neurolyse zu begünstigen. Im letzteren Fall muß man vernarbte Strukturen entfernen und durch so viele Transplantate ersetzen, wie angesichts Umfang und Länge der Defekte möglich sind. Bei der Entscheidung hilfreich sind die intraoperative Ableitung sensibel evozierter Potentiale an der Nervenwurzel und das intraoperative EMG. Ersteres erlaubt nur eine Aussage über die proximale Kontinuität sensibler Axone, letzteres nur über distale Axonkontinuität bis zum Muskel. Motorisch über dem Kortex evozierte Potentiale besitzen noch keine ausreichend sichere Aussagesignifikanz.
Prognostisch ungünstig sind besonders Traktionsschäden mit gleichzeitiger Zerreißung der Arteria subclavia, die langstreckige intraneurale Fibrosen erzeugt haben, so daß die zu überbrückenden Nervendefekte sehr lang sind.
Das Vorgehen richtet sich nach der Zahl vorhandener intakter Nervenwurzeln. Transplantate können nur dort angeschlossen werden, wo ein Wurzelstumpf vorliegt (Abbildung 5), seine Kontinuität zum Halsmark vorher gesichert wurde und sein Querschnitt keine intraneurale Fibrose zeigt. Peripher darf ebenfalls keine intraneurale Fibrose das spätere Einwachsen von Axonen behindern. Bei ausgedehnten Verletzungen ist man in Abhängigkeit von der Zahl existenter Wurzelstümpfe gezwungen, Prioritäten zu setzen. Priorität hat die Ellenbogenbeugung (über den M. biceps beziehungsweise alternativ oder additiv über den M. triceps nach dessen Umlagerung – siehe unten). An zweiter Stelle steht die Schulterabduktion und -außenrotation (über den M. deltoideus, M. supra- und infraspinatus). Funktionen am Unterarm und an der Hand – sowohl sensibel wie motorisch – regenerieren am besten, wenn sich die Nervenbahnen spontan oder nach Neurolyse erholen. Rekonstruktionen der unteren Plexusstrukturen sind funktionell nachteiliger, weil die lange Regenerationsdistanz und -zeit, verbunden mit Fehlaussprossungen, unüberwindbare Hindernisse bilden.
Der Ausriß aller Halsmarkwurzeln stellt das größte Problem dar: Hier kann keine direkte Rekonstruktion erfolgen, da die proximale Anschlußmöglichkeit für Transplantate fehlt. Über den Versuch einer sogenannten Neurotisation kann Schutzsensibilität durch Verbindungen sensibler Nerven – direkt oder unter Zwischenschaltung eines Transplantates – erreicht werden (zum Beispiel von Plexus-cervicalis-Anteilen oder oberen Interkostalnerven mit dem N. medianus); motorische Funktion kann durch Verbindungen motorischer Nerven (N. accessorius-Äste, untere Interkostalnerven, N. phrenicus) mit dem N. musculocutaneus und N. suprascapularis wiedererlangt werden. Die Erfolge solcher Nervenverbindungen sind begrenzter als die direkter Rekonstruktionen. In Abhängigkeit von der angetroffenen Situation können auch Kombinationen direkter Rekonstruktion mit Neurotisation erfolgen. Ziel dieser zeitaufwendigen Operationen ist es, neben der Reinnervation wichtiger Muskeln auch die Basis für eine sich anschließende orthopädische, orthetische oder plastisch-chirurgische Versorgung zu bilden.
Durch die neurochirurgischen Möglichkeiten kann eine befriedigende bis gute funktionelle Wiederherstellung des M. biceps (Abbildung 6) in etwa 70 Prozent erreicht werden, des M. triceps zusätzlich in etwa 45 Prozent.


Konservative Therapie
Die wichtigste konservative Behandlungsmethode von Beginn der Verletzung an ist die Krankengymnastik. Passives Durchbewegen beugt der schon früh einsetzenden Gelenkversteifung vor. Funktionell erhaltene Muskelgruppen sollten durch aktives Üben gestärkt werden, von Beginn an ist es auch sinnvoll, physiologische Mitbewegungen und Bewegungsmuster einzelner von der Plexusläsion nicht betroffener Schultermuskeln auszunutzen. Sobald Reinnervation – spontan oder postoperativ – einsetzt, müssen die jeweiligen Muskelgruppen intensiv aktiv beübt werden. Ob die Elektrostimulation an den denervierten Muskeln ihrer Atrophie und fibrotischen Umwandlung entgegenwirkt, ist umstritten. Wenn diese Therapie angewandt wird, muß sie unter isometrischen Bedingungen, das heißt unter Gegenzug, erfolgen. Wenn durch Läsion des oberen Armplexus der Oberarmkopf nicht im Schultergelenk gehalten werden kann, ist eine Orthodese erforderlich. Auch an den anderen Gelenken kann es sinnvoll sein, Orthodesen einzusetzen, um einer Destabilisierung und Überdehnung später wieder funktionell wichtiger Sehnen entgegenzuwirken. Eine gezielte, individuell angepaßte krankengymnastische Behandlung ist in der Regel über mehrere Jahre hilfreich. Dies gilt auch, wenn eine zeitgerechte Reinnervation spontan oder auch trotz operativer Rekonstruktion zunächst noch ausbleibt. Wir haben überraschende Reinnervation noch nach Jahren vereinzelt beobachtet, ohne eine Erklärung anbieten zu können. Andererseits schafft die kontinuierliche Krankengymnastik auch den unerläßlichen Boden für die späteren Ersatzeingriffe, wie sie im folgenden beschrieben werden.


Chirurgische Ersatzeingriffe
Die Reinnervation ist in der Regel nach zwei bis drei Jahren so weit fortgeschritten, daß das erreichbare Maß der Kraftentwicklung beurteilbar ist. Wenn die Muskelkraft für die angestrebte Bewegung funktionell nicht ausreicht, sollte ein individueller Plan für plastisch-chirurgische Behandlungen zur Verbesserung der Situation erstellt werden. Hier haben heutzutage dynamische Maßnahmen den Vorzug gegenüber den Arthrodesen: möglich sind ein Transfer des Trapeziusansatzes auf den Humerus, die Einflechtung der Trizepssehne in die Bizepssehne, gestielte oder freie Muskeltransfers (zum Beispiel des M. latissimus dorsi) als Bizepsersatz, die Sehnenumsetzungen für die Oberarmaußenrotation, die Umsetzung der Unterarmflexoren auf den Humerus sowie eine große Zahl hochspezialisierter Eingriffe, die einer Verbesserung der Handfunktion dienen für den Fall einer existenten Unterarmmuskelinnervation. Neben den bereits genannten plastisch-chirurgischen Möglichkeiten stehen auch orthetische Hilfen zur Verfügung. Insgesamt sollten die verschiedenen therapeutischen Möglichkeiten individuell auf die jeweils funktionell vorhandenen Ausfälle, die Probleme und die Erwartungen des einzelnen Patienten und nicht zuletzt auch auf seine Persönlichkeit abgestimmt werden. Eine Amputation ist erst nach Jahren und erst nach Fehlschlag aller zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten als ultima ratio zu verantworten, beispielsweise, um einen prothesefähigen Armstumpf zu erzeugen. Mit der Fortentwicklung steuerbarer Prothesen darf man rechnen, wenn das Problem des biotechnischen Kontaktes überwunden worden ist. Die Amputation beseitigt keine Neurom- oder Phantomschmerzen.


Schmerzbehandlung und offene Probleme
Offene Probleme mit großen therapeutischen Schwierigkeiten bleiben die im Einzelfall therapieresistenten persistierenden Schmerzsyndrome nach Ausrissen dorsaler Wurzeln aus dem Halsmark im Sinne von Phantomschmerzen und die Kausalgie bei Entwicklung einer sympathischen Reflexdystrophie.
Diese können unabhängig von dem Ausmaß des Schadens und der motorischen und sensiblen Reinnervation bestehen bleiben. Bei Entwicklung dieser genannten Schmerzsyndrome ist auf eine frühzeitige gezielte Schmerzbehandlung und physikalische Therapie zu dringen, da diese Behandlung den Patienten vor den lebenslangen, therapeutisch schwer beeinflußbaren Schmerzen bewahren kann. Wenn diese Schmerzphänomene nach der Ausschöpfung der medikmentösen Behandlung mit Analgetika und den üblichen schmerztherapeutischen Eingriffen dennoch fortbestehen, dann kommen spezielle neurochirurgische schmerztherapeutische Eingriffe als weitere therapeutische Möglichkeiten in Betracht. Zu nennen sind hier die Implantation einer Pumpe zur kontinuierlichen intrathekalen Opioid-Applikation, die epidurale Elektrostimulation (spinal cord stimulation, SCS) und die Läsion der Eintrittszone der Hinterwurzeln (Dorsal-Root-Entry-Zone-Läsion [DREZ-Läsion] oder Nashold-Operation).


Resümee
Die therapeutische Behandlung der traumatischen Armplexusparesen stellt sehr hohe Anforderungen an die Geduld und die Fachkompetenz der interdisziplinär behandelnden Ärzte.
Neben der adäquaten medizinischen Versorgung geht es darum, den Patienten sinnvoll zu beraten, unangemessene Erwartungen zu korrigieren und ihn dahingehend zu motivieren, daß er mit großer Geduld die erforderlichen, oft jahrelangen Behandlungs- und Rehabilitationsmaßnahmen durchführt. Eine optimale wirkungsvolle Therapie kann nur durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen den Neurologen, den Neurochirurgen, den plastischen Chirurgen, den Orthopäden sowie den physikalischen Therapeuten ermöglicht werden.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-3262–3268
[Heft 49]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Anne Jürgens-Becker
Neurochirurgische Klinik
Krankenhaus Nordstadt
Haltenhoffstraße 41
30167 Hannover

1.Dertwinkel R, Tryba M, Zenz M: Sympathische Reflexdystrophie, Stumpf- und Phantomschmerz. Dt Ärztebl 1994; 91: 1275-1282
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