ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2004Ist Adipositas eine Krankheit? Interdisziplinäre Perspektiven

MEDIZIN

Ist Adipositas eine Krankheit? Interdisziplinäre Perspektiven

Dtsch Arztebl 2004; 101(37): A-2468 / B-2080 / C-2001

Hebebrand, Johannes; Dabrock, Peter; Lingenfelder, Michael; Mand, Elmar; Rief, Winfried; Voit, Wolfgang

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LNSLNS Zusammenfassung
Adipositas hat in vielen Ländern der Erde mittlerweile epidemische Ausmaße angenommen; weltweit betrachtet hat Übergewicht die Unterernährung in seiner medizinischen Bedeutung bereits überrundet. Die multifaktoriell verursachte Adipositas stellt somit gegenwärtig eine der zentralen Herausforderungen der modernen Medizin dar. Während die Folgestörungen der Adipositas als Krankheiten eingestuft werden, wird in diesem Beitrag der Frage nachgegangen, ob nicht auch schon die Adipositas selbst eine Krankheit ist. Hierzu werden die damit im Zusammenhang stehenden Probleme interdisziplinär unter biomedizinischen, psychologischen, sozialethischen, juristischen und ökonomischen Gesichtspunkten beleuchtet, um die dringend notwendige integrative Zugangsweise zur Adipositas zu fördern.

Schlüsselwörter: Übergewicht, Prävention, Adipositastherapie, private Kran­ken­ver­siche­rung, molekulare Medizin
Summary
Is Obesity a Disease?
Interdisciplinary Perspectives
Obesity has reached epidemic proportions in many countries. Its medical relevance is surpassing that of malnutrition on a worldwide scale. Obesity represents one of the major challenges to health care systems. Whereas all medical sequelae of obesity qualify as medical disorders, obesity in itself is viewed only as a risk factor in Germany. Using an interdisciplinary approach including biomedical, psychological, social ethical, legal and economic aspects in this article it is discussed to what extent obesity qualifies as a medical disorder in its own right.

Key words: obesity, prevention, therapy of morbid obesity, private health insurance, molecular medicine



Übergewicht, Adipositas und die Indikationen zur Behandlung werden gemäß der Einteilung der WHO (48) über spezifische Schwellenwerte des Bodymass-Index (BMI; kg/m²) definiert (Tabelle 1). Das Vorhandensein alternativer Schwellenwerte zur Abgrenzung der Adipositas verdeutlicht, dass medizinisch gebräuchliche Einteilungen lediglich auf einer Übereinkunft im Hinblick auf die Bewertung des BMI-abhängigen Risikos für die Entwicklung der Folgestörungen (insbesondere Typ-2-Diabetes-mellitus und Hypertonie) beruhen.
Biomedizinische und genetische Grundlagen
Die Medizin fasst Adipositas demnach primär als einen Risikofaktor auf, weniger als eigenständige Krankheit. Bei Vorliegen einer extremen Adipositas (BMI 40 kg/m²) imponiert die Fettleibigkeit häufig schon allein aufgrund der erheblichen Einschränkung im Alltag und des Leidensdrucks für einen Arzt als krankhaft; dies gilt insbesondere für Jugendliche, deren Morbiditäts- und Mortalitätsrisiken stark erhöht sind und deren weiterer psychosozialer Werdegang gefährdet ist. Andererseits wehren sich manche Betroffene dagegen, dass sie als „krank“ angesehen werden.
Circa 50 Prozent beziehungsweise 20 Prozent der Erwachsenen in Deutschland haben Übergewicht beziehungsweise Adipositas (2). Die Zwillings-, Adoptions- und Familienstudien beziffern die Erblichkeit des Körpergewichts beziehungsweise des Bodymass-Indexes (BMI; kg/m²) auf zwischen 30 Prozent und 70 Prozent (22). Gemäß der „thrifty genotype“-Hypothese (Englisch: thrifty, Deutsch: sparsam) (33) haben sich in der Evolution bevorzugt solche Genvarianten ausbreiten können, die die Energiespeicherung bei Mensch und Tier begünstigen. In modernen Industriestaaten, aber auch in Schwellenländern wirken sich diese Genvarianten ungünstig aus, da sie bei gegebenem Angebot an leicht verfügbaren, energiereichen, schmackhaften und preiswerten Nahrungsmitteln die Fettspeicherung und somit das Zustandekommen von Übergewicht fördern. Möglicherweise noch wichtiger im Hinblick auf die Auswirkung dieser Interaktion des „thrifty“-Genotyps mit heutigen Umweltbedingungen ist die sich parallel vollziehende Abnahme an körperlicher Aktivität. Soziale Veränderungen einschließlich der Urbanisation haben sich stark auf das Ess- und Bewegungsverhalten ausgewirkt (49). Im Zusammenhang mit der Zunahme der Prävalenz von Übergewicht wird von einer Adipositasepidemie gesprochen, die insbesondere auch Kinder und Jugendliche betrifft (Grafik).
Mit der Entdeckung des Leptin-Gens im Jahre 1994 (53) hat sich die Forschung zu den bio-physiologischen Mechanismen der Gewichtsregulation explosionsartig entwickelt. Die Körpergewichtsregulation beruht auf der zentralen Integration peripherer Signale; dem Hypothalamus kommt hierbei als „Schaltzentrale“ eine wichtige Rolle zu. Einblicke in die entsprechenden Regelkreise bieten erstmalig die Möglichkeit zu verstehen, wie das Körpergewicht bei körperlicher und psychischer Gesundheit über lange Zeiträume konstant reguliert wird (17, 18). Zudem ist offensichtlich geworden, wie periphere und zentrale Regelkreise zusammenspielen, um Gewichtsveränderungen (beispielsweise einer intendierten Gewichtsabnahme) entgegen zu wirken. Die pharmazeutische Industrie nutzt die neuen Erkenntnisse, um gezielt Medikamente zur Behandlung von Übergewicht zu entwickeln (10).
Unter Gewichtsforschern hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass sich die Misserfolge einer konventionellen Adipositastherapie – nur circa fünf Prozent aller Betroffenen können das erreichte Gewicht mindestens fünf Jahre halten – nicht auf fehlenden Willen, mangelhafter Compliance oder spezifische Persönlichkeitsfaktoren der Betroffenen zurückführen lassen. In diesem Zusammenhang verwundert es auch nicht, dass bereits eine über ein Jahr gehaltene Gewichtsabnahme um „lediglich“ fünf Prozent des Ausgangsgewichts als erfolgreiche Adipositastherapie gilt (11).
Seit 1997 sind seltene autosomal rezessiv vererbte Adipositasformen beim Menschen auf der molekularen Ebene aufgeklärt worden (22). Allen ist gemeinsam, dass neben Adipositas und Hyperphagie zusätzlich endokrinologische Auffälligkeiten vorliegen, die beispielsweise Infertilität bedingen. Während diese Formen im klinischen Alltag keine Rolle spielen, haben sie modellhaft die genetischen Entstehungsmechanismen einer (extremen) Adipositas bei Mensch und Tier aufgezeigt.
Die Ende des letzten Jahrzehnts (24, 44, 52) erstmalig entdeckten Mutationen im Melanocortin-4-Rezeptor-Gen (MC4R) sind hingegen aufgrund ihrer Häufigkeit von circa ein bis vier Prozent bei extrem adipösen Kindern und Erwachsenen klinisch bedeutsam. Funktionell relevante Mutationen im MC4R bedingen eine autosomal dominant vererbte Adipositas. Es gibt im Gegensatz zu den vorgenannten rezessiven monogenen Formen der Adipositas keinen spezifischen Phänotyp, der eine zuverlässige Abgrenzung gegenüber der „normalen“ Adipositas erlauben würde (16). MC4R-Genmutationen – gegenwärtig sind mehr als 35 weltweit beschrieben (25) – bedingen meist eine reduzierte oder vollständig aufgehobene Rezeptorfunktion, sodass das a-Melanin-stimulierende Hormon (a-MSH), eines von mehreren endogenen Liganden des Rezeptors, nicht mehr als Sättigungssignal fungieren kann. Wahrscheinlich resultieren sowohl eine erhöhte Energiezufuhr wie auch ein erniedrigter Energieverbrauch. Bislang sind solche Mutationen primär bei extrem adipösen Probanden gefunden worden; vereinzelt wiesen Mutationsträger jedoch auch Normalgewicht auf (42, 45). Mutationsträger haben im Erwachsenenalter ein um durchschnittlich 15 (Männer) bis 30 (Frauen) kg höheres Gewicht als ihre Familienangehörigen mit Wildtyp-Genotyp (13).
In den nächsten Jahren ist mit der Entdeckung weiterer Genvarianten zu rechnen, die Einfluss auf das Körpergewicht nehmen. Während es sich hierbei im Einzelfall in Analogie zu den Mutationen im MCR4-Gen um Hauptgeneffekte handeln könnte, werden andere, häufigere Genvarianten einen deutlich geringeren quantitativen Einfluss aufweisen. Solche Genvarianten können sowohl zur Entwicklung einer Adipositas beitragen als auch – wie unlängst gezeigt (19) – sich protektiv auswirken. Unter Berücksichtigung additiver und nichtadditiver Effekte kann sich dennoch ein relatives Risiko für Adipositas ergeben, das in der Größenordnung eines Hauptgens liegt (51). Diese Entwicklung erfordert eine Auseinandersetzung mit den neuen diagnostischen Möglichkeiten. Darüber hinaus wirft aber die molekulare Entschlüsselung des komplexen Phänotyps Übergewicht die Frage nach den psychologischen, sozialethischen, juristischen und ökonomischen Konsequenzen im Hinblick auf das allgemeine Krankheitsverständnis auf.
Psychologische Aspekte
Während in der Ursachenforschung die Wertigkeit psychischer (zum Beispiel Stress, Traurigkeit) beziehungsweise psychodynamischer Faktoren für das Zustandekommen von Adipositas im Verlauf der letzten Jahrzehnte stark relativiert wurde, haben rezente longitudinal ausgerichtete Studien an Kindern und Jugendlichen Depressivität als einen Risikofaktor für Übergewicht ermittelt (21, 38). Ungefähr fünf bis zehn Prozent aller Menschen mit Adipositas erfüllen die Forschungskriterien für die so genannte Binge-Eating-Störung, die primär durch Essattacken bei fehlender Gegenregulation gekennzeichnet ist (1). Betroffene weisen eine hohe psychiatrische Komorbidität – besonders mit affektiven Störungen – auf, wobei gegenwärtig unklar ist, inwieweit diese die Essattacken mit verursacht. Psychologische Aspekte spielen für den Krankheitsverlauf und die Krankheitsbewältigung eine bedeutsame Rolle. Adipositas geht in vielen Fällen mit einer substanziellen Beeinträchtigung der Lebensqualität einher. Dies betrifft nicht nur Verhaltensmerkmale wie Reduktion des Aktionsradius, Rückzug aus sozialen Aktivitäten oder Beeinträchtigung bei der Sexualität, sondern auch Aspekte der emotionalen Bewältigung wie Schuld- und Schamgefühle.
Zentral für die Krankheitsbewältigung ist neben biologischen und sozialen Faktoren das subjektive Krankheitsmodell der Betroffenen. Subjektive Krankheitsmodelle bezeichnen die individuelle Sicht des Individuums, was Ursachen der Erkrankung sind, wie vermutlich der weitere Krankheitsverlauf sein wird, welche Einflussmöglichkeiten andere (vor allem Ärzte) und man selbst auf den Krankheitsverlauf haben kann, und ob es überhaupt Hoffnung auf Beendigung des Krankheitszustandes gibt. Subjektive Krankheitsmodelle entscheiden unter anderem darüber, welches Krankheitsverhalten Patienten zeigen, und ob Arztempfehlungen eingehalten werden. Die Erkenntnisse zur Genetik der Adipositas machen deutlich, dass ein erheblicher Anteil der Ursachenfaktoren willentlich nicht einfach beeinflussbar ist. Diese Erkenntnis steht im krassen Kontrast zur Darstellung der Adipositas in der Öffentlichkeit, aber auch in der Medizin/Psychologie, wo Übergewicht immer noch häufig als etwas dargestellt wird, was durch die betroffene Person bei entsprechender Willensanstrengung leicht zu ändern wäre. Da die meisten Betroffenen jedoch bei dieser Willensanstrengung langfristig scheitern, sind Schuldgefühle, sozialer Rückzug und Stigmatisierung negative Folgen. Die genetischen Erkenntnisse bieten hier die Möglichkeit, durch Aufklärung der Betroffenen als auch der Gesellschaft das Ursachenmodell für Adipositas zu verändern und damit negative Konsequenzen für die Betroffenen zu reduzieren. Die große Schwierigkeit in der Adipositasbehandlung ist weniger, kurzfristige Gewichtsreduktionen zu erreichen, sondern langfristig Gewichtsabnahmen zu halten („maintenance“). In psychologischen Begriffen bedeutet dies, dass der Aufbau von kurz- bis mittelfristiger Motivation zur Verhaltensänderung in vielen Fällen möglich ist, jedoch langfristige Motivation nicht erreicht werden kann. Die starke bio-physiologische Determiniertheit des Gewichts macht deutlich, warum dem so ist. In vielen Fällen scheitert die langfristige Stabilisierung von Gewichtsabnahmen an unrealistischen Zielen der Betroffenen. So konnte auch Byrne (9) bestätigen, dass Personen mit unrealistischen Zielsetzungen bezüglich Gewichtsabnahmen bei Diätprogrammen ein erhöhtes Risiko haben, bald wieder in alte Essverhaltensmuster zurückzufallen. Dies bedeutet, dass in der Behandlung der Adipositas stärkeres Gewicht auf den adäquaten Aufbau einer langfristig wirksamen Veränderungsmotivation gelegt werden muss, wobei diese Intervention mit der Festlegung eines adäquaten, langfristig erreichbaren Ziels (zum Beispiel sieben Prozent Gewichtsabnahme) beginnen kann.
Es ist erstaunlich, wie der Aspekt „Lebensqualität bei Adipositas“ jahrzehntelang missachtet wurde, während Lebensqualität bei den meisten anderen chronischen Störungen beziehungsweise Erkrankungen große Forschungsaktivität auslöste. Erst in den letzten drei Jahren wurde der Faktor Lebensqualität bei Adipositas näher untersucht. Man findet erwartungsgemäß einen linearen Zusammenhang zwischen unter anderem Gewicht und subjektiver Gesundheit, Vitalität, körperlicher Beweglichkeit, Selbstwertgefühl, sexueller Zufriedenheit und Stigmatisierung (28, 31). Erschreckend ist ein Ergebnis von Schwimmer et al. (41), das besagt, dass die Lebensqualität übergewichtiger vergleichbar ist zu der krebskranker Kinder. Dem steht gegenüber, dass die Lebensqualität in den meisten bisherigen Interventionsstudien bei Adipositas als Erfolgsmaß nicht berücksichtigt wurde, obwohl das Institute of Medicine bereits 1995 bei den Kriterien zur Evaluation von Adipositasstudien diesen Aspekt mit aufgenommen hatte (11).
Insgesamt berühren aus psychologischer Sicht die neuen molekularen Erkenntnisse aus der Adipositasforschung Fragen, wie betroffene Menschen die Erkrankung subjektiv erleben und versuchen zu bewältigen. Bisher ist bei vielen Adipösen der „Bewältigungsprozess“ durch Schuldgefühle und Selbstvorwürfe gekennzeichnet. Es wurden wenig Anstrengungen unternommen, Betroffenen ein adäquates „Coping“ zu ermöglichen, mit dieser chronischen Störung/Erkrankung zu leben. Die fehlende Akzeptanz sowohl bei Betroffenen als auch bei
der Allgemeinbevölkerung, Adipositas als einen in den meisten Fällen chronischen Zustand anzuerkennen, verhinderte die Entwicklung langfristig hilfreicher Interventionsansätze, in denen bestehende Möglichkeiten genutzt, jedoch unrealistische Zielsetzungen verworfen werden.
Sozialethische Perspektiven
Die Frage, ob die Adipositas als Krankheit angesehen werden soll oder nicht, ist aus unterschiedlichen Gründen sozialer Sprengstoff, der sozialethischer Reflexion harrt. Auf der einen Seite könnte dem Versuch, Adipositas als Krankheit zu verstehen, vordergründig der Vorwurf entgegengebracht werden, Ausdruck rein ökonomischer Interessen von Forschern, Ärzten oder Pharmaunternehmen zu sein. Diese würden ja alle durch eine Anerkennung der Regelbehandlung profitieren. Hintergründiger ist dagegen auf der anderen Seite schon der Vorwurf, dass durch die Einordnung in das Spektrum der Krankheiten die „Medikalisierung des Lebens“ (27) weiter um sich greife. Pädagogische, soziale und gesundheitsförderliche Defizite würden durch medizinische Verfahren ersetzt, statt die Probleme an der Wurzel selbst anzugreifen. Noch grundsätzlicher könnte man gar fragen, ob in der Wahrnehmung der Adipositas ein gesellschaftlich standardisiertes Körperbild (schlank, „healthy“, jugendlich, dynamisch, sportlich) jegliche Abweichungen stigmatisiert und, ob diese Standardisierung gesellschaftlich ratsam ist.
Wie immer man die gesellschaftlichen Hintergründe, aber auch die Verhältnisbestimmung zwischen genetischer Disposition, familiären Einflüssen und möglicher Eigenverantwortung mit dem Ziel der Verhinderung oder der Linderung von Adipositas einschätzt, so offen sind die sozialen und individuellen Folgen ihrer Bestimmung als Krankheit. Wenn der Begriff der Krankheit beinhaltet, dass ein pathologischer Zustand den Menschen (als Patienten) ergreift, könnte einerseits der Anreiz für eine eigenverantwortliche Bearbeitung des Problems gesenkt werden, weil durch die vermeintliche Objektivität ein Vorwand gefunden ist, sich dem Problem nicht mehr stellen zu müssen. Wenn aber die Eigenverantwortungsbereitschaft sinkt, besteht auf Seiten der Betroffenen die Gefahr einer Verschlimmerung der individuellen, auf Seiten der Gesellschaft einer Abblendung der gesellschaftlichen Verantwortlichkeiten und Folgen. Beides führt entweder in eine weitere gesellschaftliche Stigmatisierung, während sich offensichtlich die psychischen, sozialen und ökonomischen Folgen ausbreiten können.
Andererseits bietet die Pathologisierung eines auffälligen Befundes aber auch eine Entlastungsfunktion gegenüber rein sozialen Wertungen, weil sie einen Freiheitsraum bereitstellt, sich in Distanz zu realen oder erwarteten Stigmatisierungen der pathophysiologischen Dysfunktion konzentriert zuzuwenden. Um zwischen diesen Wertungs-, Entscheidungs- und Handlungsoptionen einen ethisch verantwortlichen Weg zu finden, gilt es, die verschiedenen Konzeptionen von „Krankheit“ darauf zu überprüfen, ob sie einsichtig, aber auch für beispielsweise sozialrechtliche Umsetzungen anschlussfähig sind.
Betrachtet man die einschlägige Diskussion zum Krankheitsbegriff lassen sich nach Christan Lenk (32) drei Grundtypen unterscheiden: das objektive (4), das subjektive (12) und das relationale (29) Verständnis von Krankheit (Tabelle 2). Dabei haben alle Modelle Vor- und Nachteile. Welche Krankheitskonzeption ist sozialethisch so anwendbar, dass mit ihr Zustände beschrieben werden können, die nicht nur aus Gründen der Barmherzigkeit, sondern aus Gründen der Gerechtigkeit mit den Mitteln der Solidaritätsgemeinschaft zu behandeln sind? Trotz aller Kritik an der Medikalisierung abweichenden Verhaltens ist die biomedizinische Dysfunktion (in der Regel) überprüfbar. Insofern kommt dem objektiven Moment der Krankheit eine besondere, allerdings keine ausschließliche Bedeutung zu – schließlich finden sich gerade im psychologisch-psychiatrischen Sektor zahlreiche Grenzfälle. Akzeptiert man diese Überlegung kann man ein Gefälle sozialethischer Dringlichkeit im Krankheitsbegriff festhalten: Erstrangig gehen von der Diagnostik, Therapie, Rehabilitation oder palliativen Betreuung solcher Krankheiten gerechte Ansprüche auf die Bereitstellung gesellschaftlicher Mittel aus, bei denen der objektive, der subjektive und der soziale Aspekt offensichtlich zu Tage treten. Auf einer zweiten Ebene wären dann solche Beeinträchtigungen zu verzeichnen, bei denen nur zwei der drei Aspekte vorhanden sind, und die deshalb aber immer noch als Krankheit zu bezeichnen sind. Dabei muss aufgrund der genannten Bedeutung des objektiven Gesichtspunktes einer der beiden die medizinisch nachweisbare pathologische Dysfunktion sein. Auf einer dritten Ebene besteht der Anspruch auf eine solidarische Finanzierung für solche rein biostatistisch nachweisbaren Funktionsstörungen, die zwar aktuell weder subjektiv als Lebensqualitätsminderung erfahren werden und bei denen sich keine sozial nachteilige Folgen unmittelbar zeigen, die aber basierend auf Befund oder Wahrscheinlichkeit Konsequenzen für die gesundheitsbezogene Lebensqualität nach sich ziehen. Gerade auf dieser Ebene kommt sogar einem umfangreichen Präventionsverständnis eine überragende Rolle zu. Danach können auf einer vierten Ebene Beschwerden situiert werden, die subjektives Unwohlsein bewirken, aber auch soziale Erwartungen irritieren. Auf der letzten, fünften Stufe sind solche Beeinträchtigungen zu lokalisieren, auf die nur der subjektive oder der soziale Aspekt möglichen Krankheitsverständnisses zutrifft. Alle inhaltlichen Stufen müssten ihrerseits mit formalen Kriterien wie Tragbarkeit, Dringlichkeit, Beeinflussbarkeit, fehlender Konsumnähe und Wirksamkeit der Therapie zusammengedacht werden (Textkasten).
Vor dem Hintergrund dieser Überlegungen erscheint zumindest im Falle der schweren Adipositas ihre sozialethische Einordnung unter den engen Begriff der Krankheit geboten, wenn man sich die im medizinischen Teil, aber auch im psychologischen Teil formulierten physischen und psychischen Folgen vergegenwärtigt.
Welche präventiven oder kurativen Maßnahmen die Gesellschaft ergreifen kann und will, um der Adipositas, die nach sozialethischem Verständnis als Krankheit zu bezeichnen ist, nachhaltig zu begegnen, hängt von den Wertmustern, ihren rechtlichen Regelungsverfahren wie ökonomischen Rahmenbedingungen ab.
Juristische Perspektiven
Aus juristischer Sicht ist die Einordnung der Adipositas als Krankheit in erster Linie für die Frage erheblich, ob Leistungsansprüche gegen die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) oder gegen die private Kran­ken­ver­siche­rung (PKV) bestehen. Durch die Einordnung als Krankheit wird der Versicherungsfall ausgelöst und eine Leistungspflicht der Kran­ken­ver­siche­rung begründet. Trotz dieser weitreichenden Folgen existiert keine Legaldefinition des Begriffs „Krankheit“. Angepasst an den sich ständig in Entwicklung befindlichen Stand der medizinischen Wissenschaft erlangt der Krankheitsbegriff seine Konturen erst durch Rechtsprechung und Rechtslehre.
Dem Recht der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung liegt grundsätzlich kein medizinischer, sondern ein juristischer Krankheitsbegriff zugrunde (5, 14, 40). Krankheit ist danach ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf und/oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (7, 46). Regelwidrigkeit ist gegeben, wenn der Körper- oder Geisteszustand eines Versicherten vom Leitbild des gesunden Menschen abweicht und er deshalb nicht mehr in der Lage ist, die normalen psychophysischen Funktionen auszuüben. Durch das zweite Kriterium scheiden vor allem ästhetische Beeinträchtigungen und „Schönheitsfehler“ als Krankheit aus, sofern daraus keine objektiv nachweisbaren Funktionsbeeinträchtigungen erwachsen (31). Da die GKV vor den finanziellen Risiken der Heilbehandlung umfassend schützen soll, ist es für die Anerkennung als Krankheit im Bereich der GKV unerheblich, warum es zur Krankheit gekommen ist und ob ihr Eintritt vermeidbar war (15).
Bei der rechtlichen Bewertung speziell der Adipositas taten sich die Gerichte lange Zeit schwer. Akut wurde das Problem bei mehreren Fällen von Adipositaspatienten, die nach erfolgloser konservativer Behandlung eine Magenverkleinerung durch ein Silikonband (Gastric Banding) vornehmen lassen wollten. Die Krankenkassen weigerten sich, die Behandlungskosten zu übernehmen, da sie Adipositas als Krankheit nicht anerkannten und die Therapie durch Magenverkleinerung als noch nicht ausreichend erprobt ansahen. In einem Grundsatzurteil hat das Bundessozialgericht im Februar 2003 die Bedenken der Krankenkassen zurückgewiesen (6). Nach Auffassung der Kasseler Richter kann Adipositas grundsätzlich eine Krankheit sein und auch die Implantation eines Magenbandes ist unter bestimmten Voraussetzungen als Therapie indiziert. Operative Behandlungsmaßnahmen kommen jedoch nur als letzte Möglichkeit in Betracht bei Patienten, die eine Reihe von Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllen und bei denen andere Behandlungsformen fehlgeschlagen sind oder keine Aussicht auf Erfolg haben. Künftig muss daher im Einzelfall anhand der medizinischen Leitlinien geprüft werden, ob, in welcher Form und in welchem Umfang Behandlungsmaßnahmen bei adipösen Patienten zu Lasten der GKV durchgeführt werden können. Die Frage des Krankheitswertes der Adipositas wird im Bereich der GKV somit in einem wesentlichen Teil zu einer medizinischen Tatsachenfrage.
Obwohl in der PKV der Krankheitsbegriff ähnlich wie in der GKV definiert ist (26), wird die Adipositas in der PKV bereits seit 1979 im Grundsatz als Krankheit anerkannt (3, 36, 37). Es zeigen sich hier Systemunterschiede zwischen der GKV und der PKV. In der GKV steht die solidarische Absicherung vor existenzbedrohenden Kosten einer Heilbehandlung im Vordergrund. Die Ausweitung des Krankheitsbegriffs bedeutet dabei eine Erhöhung des Betrages, der kraft gesetzlichen Zwangs solidarisch nach Grundsätzen der Leistungsfähigkeit bezogen auf das Einkommen aus abhängiger Tätigkeit umgelegt wird. Bei Körperzuständen, die traditionell dem Betroffenen selbst zugeschrieben werden, ist fraglich, ob eine „Vergesellschaftung“ der Kosten denjenigen zuzumuten ist, die von dem Risiko nicht betroffen sind. Dagegen herrscht in der PKV das Prinzip der Prämienäquivalenz. Eine Ausweitung des Versicherungsschutzes wird deshalb innerhalb der jeweiligen Gefahrengemeinschaft umgelegt (vergleiche § 178g Absatz 2, 3). Ist das besondere Risiko bereits bei Vertragsschluss erkennbar, so hat der Versicherungsnehmer es anzuzeigen (§§ 16 ff. VVG) und muss gegebenenfalls mit Risikozuschlägen rechnen.
Die Unterschiede zwischen GKV und PKV in Bezug auf die Adipositas zeigen sich auch im Umgang mit dem Argument der Eigenverantwortung. Die GKV ist im Grundsatz auch bei einer vorsätzlichen Herbeiführung zur Leistung verpflichtet; auch in diesem Fall ist eine soziale Absicherung erforderlich. Dagegen führt in der PKV die vorsätzliche Herbeiführung des Versicherungsfalls zum Leistungsausschluss (§ 178l VVG). Damit ist die PKV für die Grunderkrankung und die Folgeerkrankungen leistungsfrei (vergleiche § 5 Absatz 1 Buchstabe b MBKK), wenn der Versicherungsnehmer die Möglichkeit der Erkrankung erkannt und ihren Eintritt billigend in Kauf genommen hat (34, 35). In der GKV wird der Gesichtspunkt der Eigenverantwortung in der Verpflichtung des Versicherten zur Gesunderhaltung (§ 1 SGB V) angesiedelt. Dieser Ansatzpunkt ist nicht ohne Brisanz, denn seine Ausweitung könnte zur völligen Aushöhlung der sozialen Absicherung führen. Man braucht nur an die Teilnahme an gefährlichen Sportarten zu denken oder an Essgewohnheiten, die auf Krankheitsrisiken wenig Rücksicht nehmen.
Auch in einem dritten Bereich zeigt die Adipositas Strukturunterschiede zwischen GKV und PKV auf. Die Finanzierung von Präventionsmaßnahmen ist in der GKV durch eine entsprechende Aufgabenzuweisung seitens des Gesetzgebers möglich. Diese ist zum Teil bereits erfolgt, eine Ausweitung steht an. Dagegen scheidet die Finanzierung von Präventionsmaßnahmen in der PKV aus, denn ihre Leistungspflicht hängt vom Eintritt eines Versicherungsfalls ab. Lediglich Vorsorgeuntersuchungen bilden eine Ausnahme (§ 178b VVG aE). Denkbar wären im Bereich der PKV jedoch Prämiennachlässe oder Rückerstattungen, die im Rahmen des versicherungsaufsichtsrechtlich Zulässigen wirtschaftlich einer Kostenübernahme gleichkommen können.
Aus rechtspolitischer Sicht zeigt das Beispiel Adipositas, wie sich Strukturunterschiede zwischen GKV und PKV auswirken und welcher Harmonisierungsbedarf besteht, wenn man das System der GKV zu einem Mischsystem zwischen GKV und privater Zusatzversicherung fortentwickeln möchte.
Ökonomische Analyse der Adipositasprävention
Adipositas erscheint mit Blick auf die derzeitige, aber erst recht im Hinblick auf ihre künftig weiter ansteigende Prävalenz von besonderer ökonomischer Relevanz, insbesondere für die Kostenträger. Dabei treten vor allem zwei Fragestellungen hervor, die einerseits mit der Adipositastherapie und andererseits mit der Adipositasprävention zusammenhängen. Im Bereich der Adipositastherapie interessieren die damit verbundenen Kostenwirkungen, sollte die Leistungspflicht der Kostenträger in breitem Umfang greifen. Wie verschiedene Studien nahe legen, die vorwiegend in den USA durchgeführt worden sind (20), entfällt beispielsweise auf Patienten, denen ein Magenband implantiert wurde, in einem Zeitraum von zwei Jahren (je ein Jahr prä- und postoperativ) ein Betrag von 23 000 US-Dollar. Überträgt man diese Größenordnung auf deutsche Verhältnisse (Erwachsene ab 21 Jahre; zwei Prozent Anteil mit Grad 3 Adipositas ; BMI 40), so erhält man einen Betrag von 64 Millionen 3 2 Prozent 3 10 000 Euro = 12,8 Milliarden Euro. Dieses entspricht etwa neun Prozent der gesamten Ausgaben der GKV im Jahr 2002. Einer US-Studie zufolge liegen die medizinischen Behandlungskosten von Personen mit Adipositas um 50 Prozent über denen von Normalgewichtigen (8). Gegenwärtig werden die direkten Kosten der Adipositas auf jährlich vier bis acht Prozent der Ausgaben im Gesundheitswesen verschiedener Industriestaaten geschätzt. Unter Berücksichtigung sowohl aktuell bereits bestehender als auch zukünftiger Folgestörungen entstanden durch Adipositas in den USA 1995 Kosten in
Höhe von 70 Milliarden US-Dollar; die geschätzten direkten jährlichen Kosten für koronare Herzerkrankungen, Bluthochdruck, Schlaganfall und Typ-2-Diabetes-mellitus liegen im Vergleich mit 50,8 Milliarden, 15,6 Milliarden, 18,1 Milliarden beziehungsweise 53,2 Milliarden US-Dollar deutlich niedriger (43). Es ist evident, dass adipositasassoziierte
Kosten das Gesundheitssystem zu sprengen drohen.
Vor diesem Hintergrund stellt sich auch die Problematik, nach einer evidenzbasierten Therapie für Adipositas zu suchen, die möglichst zugleich auch kosteneffizient ist. Eine ökonomische Evaluation der Adipositasprävention stößt aber an die hinlänglich bekannten Probleme, die Kosten-Nutzen-Analysen und Kosten-Effektivitäts-Analysen jedweder Couleur innewohnen. Es bedarf unter anderem einer konsensual festgelegten Transformationsregel, die mit Prävention einhergehende Effekte (zum Beispiel Krankheitsvermeidung, Lebenszeitverlängerung) letztlich in eine einzige (monetäre und/oder nichtmonetäre) Größe (zum Beispiel eingesparte Kosten für Diagnose und Therapie, „quality-adjusted life years“) transformiert. Folgegrößen wie Medikamentenkosten, Bewertung der Kompetenzentwicklung oder Zufriedenheit der Zielgruppe und des direkten sozialen Umfeldes lassen sich zwar erfassen und bilden insofern eine Entscheidungsgrundlage, jedoch existieren bei ihrer Verdichtung erhebliche Bewertungsprobleme, die bislang ungelöst sind.
Zudem dürfte die Notwendigkeit, die Adipositasprävention in einem durch mehrere Akteure getragenen und mittel- bis langfristigen Zeitraum andauernden Programm durchzuführen, erhebliche Schwierigkeiten bei der Kostenabgrenzung und der Erfassung indirekter Wirkungseffekte („impact evaluation“) aufwerfen. Wenn mehrere Akteure einen Beitrag zur Adipositasprävention leisten, müssen auch alle Aktivitäten als Kosten des Programms erfasst werden (also die Zeit der Eltern ebenso wie zum Beispiel Kosten für das Schulungsprogramm für Lehrer). Ein solches Unterfangen führt zweifellos zu erheblichen Anforderungen an die Erhebung entsprechender Daten. Da ein Adipositasprogramm mehrere Zielgruppen, Zugangswege und Interventionsmaßnahmen umfassen muss, entstehen möglicherweise relevante indirekte Wirkungseffekte beispielsweise bei Lehrern (die möglicherweise aufgrund des Programms ihre Übergewichtigkeit reduzieren et cetera) und Anbietern von Lebensmitteln (die unter Umständen das für sie lukrative Marktpotenzial entdecken). Ein ökonomische Bewertung eines Adipositasprogramms sollte solche Impact-Wirkungen einbeziehen.
Die von den Verfechtern der Adipositasprävention erhobenen Forderungen harren zudem einer ökonomischen Bewertung. Da die Zeitpräferenz der Verbraucher in der Regel so ausgeprägt ist, dass in der Zukunft liegende wahrscheinliche Folgen von Handlungen untergewichtet werden im Vergleich zum Konsumerlebnis in der Gegenwart, ergeben sich zwei grundsätzlich verschiedene Lösungswege:
- Korrektur der schiefen Zeitpräferenz durch einen erheblichen ordnungspolitischen Eingriff (zum Beispiel massive Besteuerung von Fast-Food-Produkten). Diese führt unter anderem zu dem Problem, positiv definieren zu müssen, welche Erzeugnisse einer solchen Besteuerung unterliegen sollen.
- Schaffung von ökonomischen Anreizen für kommerzielle Anbieter, sich durch „healthy food“-Artikel im Wettbewerb profilieren zu können, um dadurch einen Mehrerlös zu generieren. Dieses dürfte die erfolgversprechendere Option bilden, weil sie zu einer marktkonformen Lösung führt und Eingriffe des Staates minimiert. In diesem Kontext stellt sich dann aber die Frage, ob und worin die Chancen und Risiken bestehen, wenn sich Anbieter in diesem Bereich des Convenience-orientierten Außer-Haus-Verzehrs profilieren wollen.
Ordnungspolitische Eingriffe zur Förderung der körperlichen Aktivität lassen sich beispielsweise über eine Förderung von Schulsport und Sportvereinen realisieren. Drastisch wäre die Einschränkung der Fernsehsendezeiten insbesondere des Kinderprogramms. Ökonomische Anreize könnten für kommerzielle Anbieter von beispielsweise Sportartikeln beziehungsweise Programmen zur Förderung der Bewegung(sfreude) gesetzt werden.
Eine zentrale Frage einer wirkungsvollen Adipositasprävention dürfte sein, wie es gelingen kann, völlig unterschiedliche Akteure und Personengruppen in ein integriertes, aufeinander bezogenes Adipositasprogramm organisatorisch einzubinden. Dazu bedarf es des Transfers von Erkenntnissen aus der Bildung von Netzwerken, der Organisationstheorie und der Managementforschung, wobei die Besonderheiten der Partner (Träger von Schulen, Vereine, Selbsthilfegruppen, erwerbswirtschaftliche Unternehmen, kommunale Behörden et cetera) zu berücksichtigen sind.
Resümee
Jenseits der Auffassung, dass Adipositas ein allgemeingesellschaftliches Problem darstelle, zeigen die aufgezeigten genetisch-medizinischen, psychologischen, sozialethischen, juristischen und ökonomischen Beobachtungen in welche Richtung solche Überlegungen gehen und welche Mindeststandards sie beachten müssen. Diese neue Epidemie im Sinne der Gesellschaft zu bekämpfen, um dabei dennoch die Betroffenen nicht zu stigmatisieren, ist eine verantwortungsvolle medizinische und gesundheitsförderliche Aufgabe, die nur gemeinsam angegangen werden kann. Die weitere Identifikation von Genvarianten, die zu Übergewicht prädisponieren, wird die Diskussion um die Einstufung der Adipositas als Krankheit beleben. Gleichzeitig können die neuen molekularen Erkenntnisse zur Entstigmatisierung beitragen.

Diese Arbeit wurde vom Bundesministerium für Bildung und Forschung gefördert (Förderkennzeichen 01GP0209 und 01GS0118, Nationales Genomforschungsnetz).
Manuskript eingereicht: 3. 11. 2003; revidierte Fassung angenommen: 15. 4. 2004

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2468–2474 [Heft 37]


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3704 abrufbar ist.

Prof. Hebebrand hat in den vergangenen Jahren mehrfach Honorare für Vorträge erhalten, davon im letzten Jahr von folgenden Firmen: Hoffman-La Roche, Solvay-Pharmaceuticals Deutschland, Cilag-Janssen und dem Bund für Lebensmittelrecht und Lebensmittelkunde e. V. Prof. Hebebrand ist Berater der Firma Solvay-Pharmaceuticals Deutschland und des Adipositas-Rehabilitationszentrums INSULA, Berechtesgaden. Er ist zudem Mitglied im wissenschaftlichen Beirat der Deutschen Adipositasgesellschaft.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Johannes Hebebrand
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des
Kindes- und Jugendalters an den
Rheinischen Kliniken der
Universität Duisburg-Essen
Virchowstraße 174
45147 Essen
E-Mail: Johannes.Hebebrand@uni-duisburg.de
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5.
BSG Urteil vom 10.4.2001, B 1 KR 39/99 B, RegNr. 25284, BSG-intern, zitiert nach juris KSRE083891518 (bezeichnet das Vorliegen einer Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne missverständlich als „medizinische Tatsachenfrage“).
6.
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7.
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