ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2004Mindestmengen: Gegen globale Ablehnung

POLITIK

Mindestmengen: Gegen globale Ablehnung

Dtsch Arztebl 2004; 101(38): A-2503 / B-2112 / C-2032

Merten, Martina

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Prof. Dr. med. Hartwig Bauer war bis 2002 Chefarzt der Chirurgischen Abteilung und Ärztlicher Direktor der Kreisklinik Altötting. Seit 2002 ist er Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Berlin. Foto: privat
Prof. Dr. med. Hartwig Bauer war bis 2002 Chefarzt der Chirurgischen Abteilung und Ärztlicher Direktor der Kreisklinik Altötting. Seit 2002 ist er Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Berlin. Foto: privat
Prof. Hartwig Bauer, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, sieht in der Einführung von Mindestmengen einen Konzentrationsprozess – und er hält diesen für richtig.

INTERVIEW
Zum 1. Januar dieses Jahres haben die Selbstverwaltungspartner – infolge der Erweiterung des § 137 SGB V – Mindestmengen je Arzt und Krankenhaus für fünf Leistungsbereiche festgelegt: für Leber- und Nierentransplantationen, komplexe Eingriffe an der Speiseröhre und der Bauchspeicheldrüse und für Stammzelltransplantationen. Während der 107. Deutsche Ärztetag in Bremen vor übertriebenen Forderungen nach Spezialisierung in der Medizin und Konzentrationsprozessen warnte (DÄ, Heft 22/2004), hält der Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Prof. Dr. med. Hartwig Bauer, Spezialisierung für notwendig. Er steht deshalb dem Vorschlag der Bundes­ärzte­kammer, ausschließlich Krankenhäuser mit der niedrigsten Fallzahl aus der Versorgung herauszunehmen, kritisch gegenüber.

DÄ: Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) lässt keinen Zweifel daran, dass Mindestmengen der Qualität ärztlicher Leistungen dienen sollen. Warum stehen Sie der jetzigen Mindestmengenvereinbarung dennoch kritisch gegenüber?
Bauer: Die Hauptkritik besteht darin, dass so, wie die Mindestmengenregelung jetzt aufgebaut ist und in der Öffentlichkeit dargestellt wird, der Eindruck entsteht, als bestünde eine monokausale Beziehung zwischen Leistungsmenge und Qualität. So einfach ist die Situation leider nicht.
Bei der Chirurgie als einem Handwerk liegt zwar die Vermutung nahe, dass, wenn man sehr viel und möglicherweise immer wieder das Gleiche tut, weniger Fehler macht. Aber das Operationsergebnis hängt noch von zahlreichen anderen Faktoren ab.

DÄ: Von welchen Faktoren?
Bauer: Es geht nicht nur um die ausschließlich handwerklich-operative Ausführung, sondern es kommt ganz wesentlich auf die Indikationsstellung, die Verfahrenswahl, individuelle Besonderheiten des Patienten, das Behandlungsmanagement und die Intensivbetreuung an. So, wie die Mindestmengenregelung derzeit formuliert ist, kann es deshalb zu enormen Fehlsteuerungen kommen. Um größere Frequenzen zu erzielen, kann derzeit einfach die Indikation weiter gestellt werden.
Obwohl die Vertragspartner festgestellt haben, dies sei ein richtiger Einstieg, enthält die derzeitige Mindestmengenregelung schon Regelungen, die wir Chirurgen sehr kritisieren, weil sie genau diese Fehlanreize der Indikationsausweitung setzen. Beispiel: die komplexe Pankreasoperation. Hier sind in den Ausnahmetatbeständen der Mindestmengenregelung auch [palliative] Eingriffe definiert, die angerechnet werden können – ein Paradebeispiel dafür, wie Fehlsteuerungen letztlich durch so ein System induziert werden können.

DÄ: Das Gutachten von Prof. Dr. med. Max Geraedts, Universität Düsseldorf, fällt für die Befürworter strikter Mindestmengenbegrenzungen ernüchternd aus. Auch der 107. Deutsche Ärztetag äußerte Bedenken: Wartelisten, Überbeanspruchung in Zentren und ein mögliches Ende der flächendeckenden medizinischen Versorgung könnten die Folge sein. Entspricht das auch Ihrer Meinung?
Bauer: Ich glaube, dass sich das Gutachten, was diese Aussage betrifft, genauso wenig auf Daten stützen kann wie vieles, was bislang zur Mindestmengenregelung gesagt wurde. Wir sind aufgrund der Literatur noch weit davon entfernt, realistische Schwellenwerte für bestimmte Eingriffe evidenzbasiert festlegen zu können. Den Vorschlag, der aus dem Geraedts-Gutachten resultiert und den sich auch die Bundes­ärzte­kammer zu Eigen gemacht hat – die untere 10-Prozent-Wert-Perzentile abzuschneiden –, kann man diskutieren. Ich glaube aber nicht, dass das den richtigen Effekt einer Mindestmengenregelung hätte. Das halte ich für zu gering. Dies kann für solche Eingriffe festgelegt werden, bei denen die Beziehung zwischen Häufigkeit der Leistungserbringung und Sterblichkeit nicht so deutlich ist. Letztlich sind dies aber gesundheitspolitische Erwägungen. Die Politik muss deshalb offen sagen, was sie will.

DÄ: Wurde das Geraedts-Gutachten von der Politik instrumentalisiert?
Bauer: Nicht von der Politik. Meiner Meinung nach ist das jetzige Bemühen um eine Mindestmengenregelung auch das Zeichen eines gewissen Versäumnisses der eigenen Profession. Hätten wir als Fachgesellschaften bereits verstärkt kommuniziert, dass manche Dinge, um auf dem aktuellsten Qualitätsstand bleiben zu können, auch in einer bestimmten Häufigkeit erbracht werden müssen, wäre die derzeitige Diskussion nicht so mühsam. Wir haben zu sehr dem Gedanken nachgehangen, „Versorgungsauftrag heißt jedem überall alles“, und haben geglaubt, dies alles sei unverzichtbar für die Weiterbildung der Chirurgen. Hier müssen neue Wege gegangen und auch andere Überlegungen zur Struktur und Inhalt der Weiterbildung angestellt werden.

DÄ: Spezialisierung ist also notwendig?
Bauer: Völlig ohne Zweifel. Wir müssen uns nur in die Patientenseite hineinversetzen. Wenn Sie heute vor der Entscheidung stehen, an wen sie sich für einen planbaren, komplexen Eingriff wenden, dann entscheiden Sie sich doch für eine Klinik, die den Eingriff häufig und daher routiniert vornimmt.
Der Zwang zu Fallzahlkonzentrationen, und das ist es, was die Mindestmengenregelung will, wird heute auf ganz anderen Wegen viel stärker. Zum einen durch die Einführung von DRGs im Krankenhaus. Über den ökonomischen Druck wird der Prozess der Fallzahlkonzentration mehr beschleunigt, als es die Mindestmengenregelung derzeit vermag. Die Krankenhäuser werden sich sehr genau überlegen, was sie in Zukunft noch leisten können.
Ein zweites Moment sind die 2005 gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätsberichte, bei denen auch die Menge eine Rolle spielt. Der Patient hat also die Möglichkeit, sich darüber zu informieren, wo eine Operation häufig gemacht wird. Wenn die Qualitätsberichte einmal im Internet stehen, werden wir eine Fülle von Rankings bekommen, ob wir es wollen oder nicht. Die Vergütung und die größere Transparenz werden in Richtung Leistungskonzentration viel stärkere Impulse setzen.

DÄ: Die Selbstverwaltungspartner einigten sich bei der Einführung von Mindestmengen auf zunächst fünf Leistungsbereiche. Für die Einführung weiterer Indikationen sei mehr Evidenz erforderlich, so der Ärztetag. Wie sieht das die DGCH?
Bauer: Eine Ausweitung der Indikationen kann nur dann funktionieren, wenn man für bestimmte Eingriffe andere Qualitätskriterien als die Sterblichkeit nimmt. Beispiel Kniegelenkendoprothetik: Hierauf passt der Parameter der Sterblichkeit nicht, weil man zu hohe Fallzahlen bräuchte. Bei diesem Eingriff wird es noch problematischer, evidenzbasiert zu argumentieren, wenn nicht wenigstens ein harter Parameter vorhanden ist.
Positiv bewerte ich an dem weiteren Vorgehen, dass – mit dem neuen Gemeinsamen Bundes­aus­schuss und nach Gründung des Qualitätsinstituts – erstmals die wissenschaftlichen Fachgesellschaften aufgefordert wurden, selber Daten beizutragen. Dies wurde auch fristgerecht, so für die Kniegelenkendoprothetik, von der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie und der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie gemacht. Sie haben die internationale Datenlage überprüft und kommen zu sehr kritischen Auffassungen, was die Evidenzlage betrifft. Es gibt Anzeichen dafür, dass zwischen 50 und 80 Operationen als sinnvolle Menge definiert werden könnte, die erforderlich ist, um gute Qualität zu liefern. Aber dies sind keine harten Fakten, die jetzt einen wissenschaftlich-begründeten Schwellenwert festlegen ließen.
Wenn die Politik will, dass wir eine Ausdünnung der Vorhaltung in unserem Land haben, dann muss sie es sagen. Sie darf es nicht mit einer nicht vorhandenen Evidenz bemänteln. Ich bin für mehr Ehrlichkeit in der öffentlichen Diskussion. Dass das Ganze ein gewollter Konzentrationsprozess ist, aber dass das nicht alles, insbesondere was Trennschärfe von Schwellenwerten anbelangt, eine datenbasierte Evidenz als Basis hat.

DÄ: Worin unterscheiden Sie sich dann vom Deutschen Ärztetag. Was werfen Sie diesem vor?
Bauer: Der Unterschied ist vielleicht der, dass wir uns als verantwortliche Chirurgen deutlicher äußern sollten, was sinnvoll ist und was nicht. Mir ist die Ablehnung des Ärztetages etwas zu global.

DÄ: Sie haben die Mortalität als Qualitätsindikator für Mindestmengen angesprochen. Wieso beschreiben Sie diesen Indikator als „zu hart“?
Bauer: Er ist zu „hart“, weil er zu grob vereinfacht. Es muss bei diesem Indikator vor allem eine Risikoadjustierung erfolgen. Hier gibt es zu wenig Literatur, die dies berücksichtigt. Bei den jetzt dazukommenden Indikationen kommen wir mit der Mortalität als Qualitätsindikator nicht mehr aus. Hier müssen andere Dinge zum Tragen kommen, wie Infektionsraten, Funktionsparameter, Prothesefehllage und so weiter. Die Datenlage ist – gerade auch, was die deutschen Daten etwa der BQS anbelangt – eher ernüchternd.

DÄ: Nach Ihrer Meinung sind die ausgewählten fünf Leistungsbereiche nur der Anfang. An welche Bedingung würden Sie die Einführung weiterer Leistungsbereiche knüpfen?
Bauer: Wir stehen jetzt vor der Situation, dass die weiteren Leistungsbereiche praktisch schon definiert sind. Uns sind beispielsweise die Kniegelenkendoprothetik, die Koronarchirurgie und das abdominale Aortenaneurysma vorgegeben. Unsere Ressourcen als wissenschaftliche Gesellschaften sind begrenzt. Ich kritisiere, dass man neue Dinge einführt und von den wissenschaftlichen Fachgesellschaften fordert: Liefern Sie uns dazu Daten. Dann müssen die Fachgesellschaften zu etwas, was der Gesetzgeber vorgibt, mit der eigenen Manpower und mit nicht unerheblichen Kosten dazu beitragen. Außerdem halte ich es für falsch, dass nicht für eine sinnvolle Begleitforschung der ganzen Maßnahmen gesorgt wurde. Die Ausschreibung für eine Begleitforschung war zunächst vorgesehen, ist dann jedoch aufgrund von finanziellen Mängeln wieder gestrichen worden.

DÄ: Sind Sie der Meinung, dass andere Fachgesellschaften in ähnlichen Punkten wie die DGCH Abweichungen von der Position des Deutschen Ärztetags sehen?
Bauer: Ich glaube, dass alle chirurgischen Fachgesellschaften – ob Gefäßchirurgen, Thoraxchirurgen, Viszeralchirurgen oder Unfallchirurgen – der Auffassung sind, dass für ganz bestimmte Indikationen eine Konzentrierung sinnvoll ist, dass wir aber noch bessere Daten brauchen. DÄ-Fragen: Martina Merten
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