ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2004Universitätskliniken/Fallpauschalen: Die Hochleistungsmedizin bleibt auf der Strecke

POLITIK

Universitätskliniken/Fallpauschalen: Die Hochleistungsmedizin bleibt auf der Strecke

Dtsch Arztebl 2004; 101(39): A-2584 / B-2177 / C-2092

Strehl, Rüdiger

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LNSLNS Das diagnosebasierte Fallpauschalensystem benachteiligt
die Maximalversorger und Universitätskliniken.

Die Ablösung des ausschließlich
am Tagesaufenthalt des Krankenhaus-Patienten geknüpften Pflegesatzsystems war überfällig. Zu lange Verweildauern wurden dadurch begünstigt. Entsprechend weist Deutschland zu viele Krankenhäuser und Pflegetage im internationalen Vergleich auf. Hinzu kommen Fehlbelegungen in der Konsequenz unerledigter Systemprobleme des deutschen Gesundheitswesens, weil hoch spezialisierte ambulante Behandlungen nicht ohne stationäre Aufnahmen im Krankenhaus behandelt werden konnten und in der Grund- und Regelversorgung der Akutkrankenhäuser Pflegefälle versorgt wurden.
Fallpauschalen sind inzwischen international verbreitete Preis- und Finanzierungsformen für stationäre Krankenhausleistungen. So handelte die Bundesregierung 1999 folgerichtig. Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz 2000 wurde die richtige Umstellung verordnet. Politik und Selbstverwaltung (Krankenkassen und Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V.) haben dann das Gesetz mit gravierenden Fehlern auf den Weg gebracht: Die Selbstverwaltung hat den weltweit einmaligen Ansatz präferiert, alle Krankenhausleistungen ausschließlich über Fallpauschalen abzubilden und zu finanzieren. Dies hat bis dato kein Land versucht. Während andere Länder zehn Jahre
für die Einführung veranschlagten und brauchten, wollte dies Deutschland
in einem Drittel der Zeit schaffen. Alle Krankenhäuser sollten mit Basisfallwerten einheitlich behandelt werden; Preisdifferenzierungen nach Krankenhausstufen wurden ausgeschlossen. Für teilstationäre Leistungen, Ausbildungsstätten und medizinische Zentren (Onkologie, Geriatrie und anderes) wurde der Versuch unternommen, diese nach vierzigjähriger heterogener Entwicklung über einheitliche Zu- und Ab-
schläge in das Fallpauschalensystem zu pressen. Schließlich erwies sich die Selbstverwaltung als Auftragnehmer der Politik für die Einführung des neuen Systems nahezu komplett überfordert: Sie hatte bis zur Arbeitsfähigkeit des mittlerweile gut akzeptierten DRG-Instituts (InEK, Siegburg) keinen qualifizierten Apparat, war sich uneinig und hat das Tempo der Einführung entscheidend verlangsamt. Die Politik hat mit Ersatzvornahmen reagiert und muss inzwischen erkennen, dass dies nur in Hektik ausartet, Fehler provoziert und ab einem Übermaß an Komplexität der Probleme nicht mehr funktionieren kann.
Wegen dieser Organisationsmängel hat die Hochleistungsmedizin nur geringe Chancen, die Berücksichtigung ihrer Besonderheiten durchzusetzen. Wo liegen die Hauptschwierigkeiten der Universitätsmedizin mit diesem neuen Vergütungssystem?
Einheitliche Basisfallwerte: Fehlkonstruktion
Das deutsche DRG-System basiert auf (bundes-)landeinheitlichen Basisfallwerten. Derzeit existiert keine bundesweite Übersicht, zumal methodische Fragen noch nicht abschließend geklärt sind. Experten schätzen die Höhe des einheitlichen Basisfallwerts auf 2 500 Euro bis 2 800 Euro. Tatsächlich variieren die krankenhausindividuellen Werte zwischen 1 300 und 4 350 Euro um einen Mittelwert von 2 850 Euro. Die deutschen Universitätskliniken variieren um einen eigenen Mittelwert von circa 3 400 Euro. Ziel der Konvergenzphase ab 2005 ist es, alle Krankenhäuser auf diese landeseinheitlichen Basisfallwerte anzupassen.
Eine Sonderauswertung in Baden-Württemberg hat ergeben, dass bis zu einer Größenordnung von 30 000 Fällen/Jahr oder rund 800 Betten je Krankenhaus die Verteilung auf Gewinner und Verlierer ungefähr gleich ist, die Großkrankenhäuser ab 800 Betten mit höheren Fallzahlen aber ausnahmslos zu den Verlierern gehören (Mannheim 2004). Mit dieser Konstruktion gehen enorme finanzielle Umverteilungen in der Konvergenzphase einher. Eine Hochrechnung für Baden-Württemberg zeigt, dass das Umverteilungsvolumen mehr als 300 Millionen Euro beträgt, zwei Drittel der Krankenhäuser gewinnen, ein Drittel verliert. Allein 200 Millionen Euro müssen von nur sieben Krankenhäusern abgegeben werden. Die deutschen Universitätskliniken müssten nach dieser Mechanik von derzeit 6,5 Milliarden Euro Erlösen ungefähr eine Milliarde Euro an andere Krankenhäuser abgeben.
Diese Daten begründen erhebliche Zweifel an der Konstruktion der einheitlichen Basisfallwerte. Günter Neubauer et al. (2004) sehen fünf Schwachpunkte dieser Vorgehensweise: Eine Festlegung der Konvergenz nach 16 Bundesländern ist nicht begründbar. Das DRG-System erklärt allenfalls 70 Prozent der Kostenunterschiede. Die Schwankungsbreite der Kosten innerhalb einzelner diagnosebezogener Fallpauschalen beträgt ebenfalls bis zu 50 Prozent. Die Schwachpunkte provozieren ein unübersichtliches Zu- und Abschlagssystem. Inhaltlich insuffiziente Basisfallraten verzerren den erwünschten Wettbewerb. !
Der Blick nach Australien zeigt, dass erstens nur 60 bis 70 Prozent der Krankenhausleistungen überhaupt nach DRG erfasst werden und innerhalb des DRG-Bereichs nach Krankenversorgungsstufen differenzierte Basisfallwerte eingesetzt werden. Auch Österreich geht ähnlich vor.
Diese Basisfalldifferenzen sind insbesondere auf sechs bedeutsame Abbildungsmängel und -lücken des gegenwärtigen G-DRG-Systems zurückzuführen.
Intensivtherapie: Die vorhandenen Fallpauschalen stellen vorrangig auf die Beatmungszeit ab. Dieses Vorgehen ist medizinisch fragwürdig, weil es falsche Anreize setzt und Alternativmethoden benachteiligt. Dann verkennt das Konzept, dass die Leistungsfähigkeit und der Aufwand in der Intensivtherapie vorrangig von strukturqualitativen Ausstattungsmerkmalen (Facharztstandard rund um die Uhr an allen Wochentagen) und den Komplikationen der Fälle abhängen. Begründete Darlegungen der Intensivmediziner werden von den Krankenkassen als „Türschildmedizin“ abqualifiziert.
Langlieger: Fallpauschalen setzen Fälle mit einem Anfang und einem Ende voraus. Treten medizinische Komplikationen auf, müssen Patienten auch nach Überschreiten der oberen Grenzverweildauer weiterbehandelt werden. Rechtlich ist hierfür ein aus der DRG hergeleiteter Tagessatz mit einem Abschlag vorgesehen. Tatsächlich ist es aber ein großer Unterschied, ob es sich bei Langliegern um Pflegefälle handelt, für die dieses Preismodell plausibel erscheint, oder um komplizierte Schwersterkrankungen, bei denen der Aufwand exponentiell wächst. Verschiedene Studien haben für Großkrankenhäuser einheitlich ergeben, dass fünf Prozent der Patienten als Langlieger-Fälle 25 Prozent der Gesamtkosten des Krankenhauses beanspruchen. Die derzeitige Gesetzesregelung verfehlt diese Konstellation völlig.
Kurzlieger: Häufig erhalten Maximalkrankenhäuser Patienten, die ohne zufrieden stellendes Ergebnis nach Vordiagnostik und Therapieversuchen von Vertragsärzten oder anderen Krankenhäusern zugewiesen werden. Mit hochrangigen Spezialisten, aufwendiger Technik und Analytik werden diese Fälle oftmals in kürzester Zeit geklärt und die Patienten wieder entlassen mit dem Ergebnis, dass wegen Nichterreichen der unteren Grenzverweildauer Abschläge in Kauf genommen werden müssen. Besonders verfehlt ist der Anreiz, den Patienten länger stationär zu versorgen, um die Pauschale abrechnen zu können. Für die untere Grenzverweildauer gibt es weder medizinisch noch ökonomisch eine einleuchtende Begründung. Sie sollte ersatzlos entfallen.
Transplantationen: Das G-DRG-System operiert mit einer neuen Falldefinition. Transplantationspauschalen beginnen erst mit dem Tag der Transplantation. Damit werden nicht die Komplikationen vor oder nach der Transplantation erfasst. Sie werden zumeist nicht durch spezifische, aufwandsentsprechende andere DRGs abgebildet. Dies gilt insbesondere für schwerste Infektionen oder Abstoßungsreaktionen. Zudem sind spezielle Verfahren wie Splittlebertransplantationen mit einem besonders hohen Aufwand oder Transplantationen von halbidentischen Spendern (Eltern) mit aufwendiger In-vitro-Aufbereitung nicht berücksichtigt. Außerdem sind die erforderlichen medizinischen Prozeduren oftmals sehr heterogen und streuen um das 10- bis 50fache.
Teure Alternativen: Die Medizin kennt bei gleichen Diagnosen oftmals verschiedene diagnostische und therapeutische Verfahren, die sich deutlich bei den Kosten unterscheiden. Damit hat ein an Diagnosen orientiertes Fallpauschalensystem seine Probleme. Diese Unterschiede treten insbesondere in der Hochleistungsmedizin auf und hier vor allem in der modernen Onkologie. Am Beispiel Brustkrebs kann dies verdeutlicht werden. Bildgebung im Spektrum von Ultraschall bis Magnetresonanz-Tomographie variiert mit dem Kostenfaktor 20, Biopsien je nach Verfahren mit dem Faktor 60, Chemotherapien mit dem Faktor 150, Antimykotika mit dem Faktor 12 und Antiemetika mit dem Faktor 70. Österreich hat deshalb die diagnoseorientierten um leistungsorientierte Fallpauschalen ergänzt. Im deutschen Einheitspreissystem ist die Folge absehbar: Sämtliche teureren Diagnose- und Therapieverfahren werden aus dem Leistungsangebot mittelfristig verschwinden. Systemimmanent könnten Zusatzentgelte additiv zu den DRGs diese Probleme lösen, jedoch wollen die Krankenkassen solche Instrumente nur als extreme Ausnahme. Auch sind solche Sonderpreise nicht ohne Tücken, wenn nicht über strikte Indikationsvorschriften und Budgetierungsregelungen verhindert wird, dass hier die Ausgaben mit jeder Innovation und den für diese kennzeichnenden Höchstpreisen ins Schrankenlose ansteigen.
Spezialfächer, seltene Erkrankungen: Gerade Universitätskliniken halten viele Spezialfächer vor, die sich mit überregionalem und oftmals internationalem Einzugsgebiet auf die Behandlung besonders komplexer und aufwendiger Fälle konzentrieren. Hier werden meistens multidisziplinäre Anstrengungen in Diagnostik und Therapie unternommen. In der Regel werden die für DRG-Definitionen und Kalkulationen erforderlichen Mindestzahlen nicht erreicht, und so tauchen diese Disziplinen in DRG-Zusammenhängen auf, die ihre Leistungs- und Kostenbesonderheiten nicht annähernd abbilden. Insbesondere die Pädiatrie ist von diesen Abbildungsproblemen betroffen. Da die Selbstverwaltung den unrealistischen 100-Prozent-Erfassungsansatz verfolgt, verstellt sie sich die im Ausland praktizierte einfache Vorgehensweise, bei der diese Spezialleistungen über Extrafonds finanziert werden. Dies würde das DRG-System vereinfachen und kaum finanzielle Risiken mit sich bringen, weil diese Spezialfächer zumeist endliche Zahlen von Patientenkollektiven versorgen.
Datenprobleme
Ein DRG-System benötigt erstklassige Daten. Das beginnt mit einer Klassifikation, in der die Ärzte ihr Leistungsspektrum wieder finden. Nur dann werden sie es akzeptieren und vernünftig anwenden. Hier wirken sich die für die Hochleistungsmedizin aufgezeigten Abbildungslücken negativ aus.
Außerdem müssen die Kostenermittlungen stimmen. Hierfür fehlen derzeit noch die wichtigsten Voraussetzungen. ! Kostenzurechnungen auf Fälle waren in der Vergangenheit nicht erforderlich, also gab es in deutschen Krankenhäusern keine Vorkehrungen. Nur wenige gut geführte Krankenhäuser hatten funktionierende Kostenstellenrechnungen mit Zurechnungen der angeforderten medizinischen Leistungen auf die Betten führenden Abteilungen. Kalkulationen je Patient waren unüblich, sind methodisch für 800 Fallpauschalen kompliziert und dürften über Kostenträgerrechnungen erst in mehreren Jahren mit erheblichen Anstrengungen und Kosten möglich werden. Zurzeit liegen den deutschen Fallpauschalen Kalkulationen zugrunde, die noch nicht einmal zehn Prozent der Kosten direkt den Fallpauschalen zuordnen. Der Rest läuft über grobe bis brachiale Verrechnungsschlüssel. Hieraus resultiert ein „Kompressionseffekt“, das heißt, komplizierte Leistungen werden unterbewertet, und einfachere Leistungen werden tendenziell überbewertet, weil die Umlageschlüssel nicht an den tatsächlichen Kosten, vielmehr an Hilfsparametern ansetzen und so oftmals alte „Pflegesatzstrukturen“ indirekt in das neue System zurückgeführt werden.
Schließlich erfordern diese Daten eine seriöse und sensible Statistik. Das dritte Element einer Datenkonzeption für das DRG-System ist in Deutschland unterentwickelt. Bisher war man zufrieden, überhaupt Kalkulationsdaten zu erhalten, gleich viel woher und mit welcher Qualität. Die Selbstverwaltung hat zwar die extrem fehlerhaften Daten eliminiert, statistische Anforderungen an die Auswahl der Kostendaten wurden aber nicht gestellt. Dies hat auch der Gesetzgeber in seinem neuesten „Reparaturgesetz“ („2. Fallpauschalenänderungsgesetz“) erkannt: Die Kalkulation soll nunmehr nicht nur auf Basis einer „Stichprobe“, sondern auf der Grundlage „einer sachgerechten Auswahl“ vorgenommen werden. Ein treffenderes Eingeständnis der statisch methodischen Schwäche der derzeitigen Datenerhebung kann man kaum erwarten. Es ist für ein sachgerechtes Fallpauschalensystem unverzichtbar, dass die kalkulierenden Krankenhäuser nach statistisch relevanten Gesichtspunkten ausgewählt und die Verteilung der Kosten innerhalb der DRGs nach allen statistischen Möglichkeiten ausgeleuchtet werden.
Ungelöste Systemfragen
Das Problem teilstationärer Leistungen steht seit 2000 auf der Agenda der Politik und Selbstverwaltung. Inzwischen herrscht an dieser Schnittstelle zwischen stationärem und ambulantem Sektor Anarchie. Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) hat mit den teilstationären Leistungen nach § 39 SGB V, dem ambulanten Operieren, der Integrierten Versorgung und der ambulanten Öffnung des Krankenhauses für hoch spezialisierte und seltene Leistungen nach § 116 b SGB V einen Katalog forciert, der im Hinblick auf Zulässigkeit, Preisform, Budgetierung und Qualitätsanforderungen weitgehend inhomogen ist. Hinzu kommt die hiermit zusammenhängende Kurzliegerproblematik innerhalb des DRG-Systems. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. hätte am liebsten für jede DRG eine eigene teilstationäre Lösung („Spaltenmodell“). Die Krankenkassen wollten allenfalls ausnahmsweise teilstationär zulässige Leistungen („Zeilenmodell“). Hier stößt das DRG-System mit der erforderlichen Grenzdefinition gegen-über dem vertragsärztlichen Bereich an ein gravierendes ungelöstes Problem. Es ist zu befürchten, dass die Fehlbelegungsprüfungen eine Quelle von Streitereien heraufbeschwören, weil Politik und Selbstverwaltung ihrer Aufgabe einer ordnungspolitischen Sortierung nicht nachkommen.
Gerade Hochleistungskrankenhäuser der Maximalversorgung umfassen neben den originären stationären Leistungen vielfältige Kompetenzzentren (Onkologie, Geriatrie, Schlaganfall und anderes), die bisher über die Kranken-hausbudgets finanziert wurden. Hierfür sollten Zu- beziehungsweise Abschläge kalkuliert werden. Inzwischen hat die Selbstverwaltung zur Kenntnis nehmen müssen, dass in den Bundesländern extrem voneinander abweichende Strukturen in den letzten Jahren entwickelt und aufgebaut wurden. Diese haben vor allem deutlich verschiedene Kostenstrukturen zur Folge. Der Einheitsanspruch der Krankenkassen scheitert an dieser Aufgabe. Andererseits: Warum sollen Länder mit erfolgreichen Investitionen von ihren leistungsfähigen Zentren Abstriche machen? Statt hier den Weg über Sonderfonds außerhalb des Systems zu beschreiten, streiten sich Politik und Selbstverwaltung über die unlösbare Aufgabe, diese Heterogenitäten in homogene Zu- und Abschläge zu integrieren. Leistungsfähigkeit und Qualität spielen dabei keine dominierende Rolle.
Auch haben DRG-Systeme ihre eigenen Schwierigkeiten mit Innovationen. Sind diese einmal erkannt und identifiziert, müssen zunächst Definitionen in die Klassifikation eingeordnet und dann Daten erhoben werden. Drei- bis fünfjährige Innovationszeiträume werden aus dem Ausland vermittelt. Zu viel Zeit für Universitätskliniken, um zwischenzeitlich finanziell bestehen zu können. Das DRG-System kennt fünf Lösungswege, deren praktische Relevanz erst noch ausprobiert werden muss. Eine eigene neue DRG, ein neues Zusatzentgelt, ein Innovationsentgelt gemäß § 6 Absatz 2 Krankenhausentgeltgesetz, medizinische Wahllei-stungsvergütungen, systemergänzende Lösungen. Für keine dieser Alternativen gibt es Erfahrung. Ab 2005 drohen ungeklärte Verhandlungskonstellationen, die die Gefahr heraufbeschwören, dass teure Innovationen schlagartig aus dem Angebot verschwinden und so die stationäre Medizin in Deutschland auf ein Standardmaß reduzieren.
Hinzu kommen weitere ungelöste Systemfragen für die Hochleistungsmedizin. 30 Prozent der Krankenhäuser haben tarifliche Zusatzkosten durch die Zugehörigkeit zum öffentlichen Dienst. Nur die Universitätskliniken weisen Extrabelastungen durch die Zusatzversorgung von Bund und Ländern auf. Dies macht zusammen allein 200 Euro der Basisfalldifferenz zum Durchschnitt aller Krankenhäuser aus. In den USA wird dies ebenso als Zuschlag zu den DRGs anerkannt wie erhöhte Kosten für die ärztliche Weiterbildung, durch die die Universitätskliniken in besonderem Maß belastet werden.
Überforderte Selbstverwaltung
Warum hat die Selbstverwaltung von Krankenkassen und Deutscher Krankenhausgesellschaft als Auftragnehmer der Politik bei der DRG-Einführung bis heute nicht derartige Konstruktionsfehler korrigiert, Abbildungsmängel und -lücken behoben sowie ungeklärte Systemschnittstellen einer Lösung zugeführt? Im Gegenteil muss realistisch bilanziert werden, dass die Selbstverwaltung enorme Zeit verbraucht für Nichteinigungen und die Politik dann unter Zeitdruck Ersatzvornahmen durchzieht, die zu wenig durchdacht werden können, weil hierfür die Zeit fehlt. Damit verkommt die Hilfsidee des „lernenden Systems“ zur weitgehend ergebnislosen Floskel. Es lernen nur das DRG-Institut der Selbstverwaltung und die Krankenhäuser, aber nicht die Steuermänner der Selbstverwaltung. Letztere haben niemals seit 2000 die konzeptionelle Managementfunktion bei der DRG-Einführung in dem gebotenen Ausmaß ausfüllen können. Sie reagieren nur teils bemüht, teils hilflos, meistens uneinig auf Probleme, die ihr die Praktiker nach und nach auftischen.
Weil eine systematische Steuerung der DRG-Einführung durch die Selbstverwaltung fehlt, kommt dieser komplexe Prozess nur schleppend voran. Alle Start- und Konvergenzzeitpläne aus der Vergangenheit sind inzwischen Makulatur. Schon vor In-Kraft-Treten des Systems löst ein „Reparaturgesetz“ das nächste ab. Derzeit ist ein 2. Fallpauschalenänderungsgesetz im Verfahren, das die Konvergenzphase bis zur endgültigen Umstellung ab 2005 von drei auf vier Jahre verlängern soll und die Anpassungsschritte am Beginn abschwächt.
Um die geschilderten Probleme kümmert sich die Selbstverwaltung nachhaltig nicht, und sie unterschätzt mit der Politik den Zeitbedarf: Wenn im Herbst 2004 die unstimmige DRG-Konzeption für die Intensivmedizin korrigiert würde, müssten 2005 hierfür neue Daten erhoben werden, die in 2006 ausgewertet werden könnten. Vor 2007 kämen diese überfälligen Korrekturen gar nicht zum Tragen. Wer von diesen Zeitachsen kein Bewusstsein hat und die Anpassungen ohne Rücksicht hierauf ausgestaltet, riskiert nur eins: Ab 2005 werden über Leistungsvermeidungen und -einschränkungen gerade in der Hochleistungsmedizin flexible Anpassungen an ein falsch eingeführ-tes DRG-System vorgenommen. Die dann folgende politische Aufarbeitung wird möglicherweise das DRG-System selbst infrage stellen. Wenn die Selbstverwaltung derart scheitert und fehlsteuert, ist eigentlich nur eine Schluss-folgerung angezeigt: Die Politik muss das System mit Entscheidungskraft, Kompetenz und einem anderen Lerntempo selbst in die Hand nehmen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2584–2590 [Heft 39]

Anschrift des Verfassers:
Dipl.-Kfm. Dipl.-Pol. Rüdiger Strehl
Kaufmännischer Vorstand
Universitätsklinikum Tübingen
Geissweg 3
72076 Tübingen
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