ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2004Polyzystisches Ovarialsyndrom und Insulinresistenz: Schlusswort

MEDIZIN: Diskussion

Polyzystisches Ovarialsyndrom und Insulinresistenz: Schlusswort

Dtsch Arztebl 2004; 101(39): A-2628 / B-2214 / C-2125

Schöfl, Christof

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LNSLNS Herr Kollege Krause weist mit Recht darauf hin, dass die Betreuung von Patientinnen mit einem PCOS einer engen interdisziplinären Abstimmung zwischen den verschiedenen Fachgruppen bedarf. Hierbei sind natürlich auch die Dermatologen ein ganz wichtiger Partner bei der Identifikation und Betreuung der betroffenen Patientinnen. Häufig führen neben den gynäkologischen Problemen gerade die in unserem Artikel mehrfach erwähnten androgenetischen Veränderungen im Bereich der Haut (Hirsutismus, Akne, Alopezie) die Patientinnen zum Arzt und hier speziell auch zu einem Dermatologen.
Kollege Nehls befasst sich mit der Frage nach einem generellen Einsatz beziehungsweise dem Stellenwert von Metformin in der Therapie des PCOS. In der Tat sind die günstigen Effekte einer Metformin-Therapie auf die Ovulations- und Schwangerschaftsrate in der Monotherapie beziehungsweise in der Kombination mit Clomifen relativ gut belegt (1). Die numbers needed to treat (NNT) liegen für die Auslösung einer Ovulation in der Monotherapie bei 4,4 (2,2 bis 5,7) und in der Kombination mit Clomifen bei 3,0 (1,6 bis 8,6). Bezüglich der Hyperandrogenämie zeigte sich unter Metformin ein signifikanter Abfall der Gesamtandrogene, des freien Testosteron und des Androstendion. Wurde in der Metaanalyse allerdings die Heterogenität der Studien berücksichtigt, waren die Metformin-Effekte nicht mehr signifikant (1). Inwieweit sich eine Metformin-Therapie günstig auf Hirsutismus und Akne auswirkt, kann aufgrund der aktuell dünnen und widersprüchlichen Studienlage sicherlich noch nicht abschließend beantwortet werden (1). Hinsichtlich der metabolischen Veränderungen bei PCOS ergab die Cochrane-Analyse statistisch signifikant günstige Wirkungen einer Metformin-Therapie auf die Nüchterninsulinspiegel, den Blutdruck und die LDL-Werte. Hinweise für eine Abnahme des BMI oder des Taille-Hüft-Quotienten ergaben sich nicht (1). Langzeitstudien beziehungsweise Endpunktstudien zur Klärung einer Risikoreduktion oder Prävention eines Typ-2-Diabetes, kardiovaskulärer Erkrankungen oder einer Thrombose durch eine Metformin-Therapie bei PCOS sind unseres Wissens unbekannt.
Sicherlich ist es richtig, dass für den Einsatz von Metformin als oralem Antidiabetikum auf eine langjährige Erfahrung zurückgeblickt werden kann und es sich bei Beachtung der Kontraindikationen auch um ein sicheres Medikament handelt. Außer den bekannten gastrointestinalen Nebenwirkungen wurde in den bisherigen Studien mit PCOS-Patientinnen über keine schwerwiegenden Nebenwirkungen wie zum Beispiel eine Laktatazidose berichtet. Festzuhalten bleibt aber, dass die Laufzeit der meisten Studien sechs Monate und kürzer war und Daten zur Sicherheit einer Langzeittherapie mit Metformin bei jungen PCOS-Frauen nicht vorliegen (1).
Metformin ist weder in Deutschland, noch international zur Behandlung der PCOS zugelassen. Somit kann der Einsatz nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs oder im Rahmen klinischer Studien erfolgen. Relativ gut belegt ist, wie bereits dargestellt, der kurzfristige Einsatz von Metformin im Rahmen einer Fertilitätsbehandlung (1). Aber auch für diese Indikation werden vor einer generellen Empfehlung, Metformin als Therapeutikum der ersten Wahl einzusetzen, von einigen Autoren weitere Studien gefordert, die zum Teil auch bereits begonnen wurden (2–4). So gibt es bisher keinen ausreichenden Beleg dafür, dass der Einsatz von Metformin die Erfolge einer In-vitro-Fertilisationstherapie signifikant verbessert. Es ist sicherlich auch vertretbar, PCOS-Patientinnen ohne aktuellen Kinderwunsch mit entsprechendem metabolischen Risikoprofil (Insulinresistenzsyndrom) unter Kontrolle der metabolischen und PCOS-spezifischen endokrinen Parameter und Symptome im Einzelfall mit Metformin zu behandeln. In Abhängigkeit vom metabolischen und klinischen Therapieerfolg wäre dann unseres Erachtens in
regelmäßigen Abständen und individuell über eine Fortführung der Therapie zu entscheiden. In jedem Fall würden wir jedoch dringend empfehlen, einer MetforminTherapie, den Versuch der Lebensstiländerung vorzuschalten.
Unverändert sind wir in Übereinstimmung mit der Literatur (2–4) der Meinung, dass vor einem generellen, breiten und längerfristigen Einsatz von Metformin bei jungen Frauen mit PCOS weitere große, randomisierte und placebokontrollierte Studien erforderlich sind, die einen langfristigen Nutzen einer solchen Therapie bei diesen jungen Frauen belegen.

Literatur
1. Lord JM, Flight IH, Norman RJ: Insulin-sensitising drugs (metformin, troglitazone, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) für polycystic ovary syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
2. Costello MF, Eden JA: A systematic review of the reproductive system effects of metformin in patients with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2003; 79: 1–13.
3. Haas DA, Carr BR, Attia GR: Effects of metformin on body mass index, menstrual cyclicity, and ovulation induction in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2003; 79: 469–481.
4. Harborne L, Fleming R, Lyall H, Norman J, Sattar N: Descriptive review of the evidence for the use of metformin in polycystic ovary syndrome. Lancet 2003; 361: 1894– 1901.

Für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Christof Schöfl
Abteilung Gastroenterologie, Hepatologie und
Endokrinologie
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Straße 1
30623 Hannover

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